O surgimento da assistência médica suplementar se deu comforme Ocké-Reis, Andreazzi e Silveira (2006, p. 173) através da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) e do Sistema Nacional de Seguros Privados (SNSP) em 1966, esses foram o marco inicial para uma nova configuração na assistência à saúde. A unificação estendeu a cobertura aos trabalhadores urbanos sem carteira assinada que não era assistido pelo sistema vigente naquela época, o INAMPS. Não houve uma ampliação da rede pública correspondente à inclusão dos trabalhadores sem carteira assinada, os serviços previdenciários de saúde continuavam com a mesma estrutura, contudo com mais usuários. A ampliação se deu privilegiando a demanda por serviços privados. Os seguros privados foram uma alternativa aos setores não satisfeitos com as consequências da unificação.
Conforme Medeiros (2010, p. 5) nessa época várias categorias já passavam a dispor de planos de saúde, tais como trabalhadores de estatais, bancários, algumas instituições do governo federal, entre outras. Para Albuquerque et al. (2008, p. 1423) desde o início esse mercado está relacionado à urbanização e à industrialização do país o que levou as empresas criarem os seus esquemas próprios de assistência médico-hospitalar. Para o autor, os planos de saúde foram motivados pelos financiamentos e incentivos governamentais que fortaleceram o setor privado na prestação de serviços de saúde.
A criação do convênio entre o INPS e as empresas foi um exemplo do incentivo dado às seguradoras. A parceria era da seguinte forma, explicada por Andreazzi (1991, p. 133), ―o convênio-empresa previa a restituição pelo INPS à empresa de um valor fixo mensal, por empregado, correspondente a 5% do maior salário mínimo vigente, reservando-se àquele o direito de fiscalizar os padrões de atendimento.‖ Mesmo com o fim do convênio os incentivos as operadoras dos planos de saúde, paulatinamente, fortaleciam o setor privado. Ocké-Reis (2000, p. 140-141) destaca o papel do governo sobre a expanção dos planos de saúde permitindo às empresas que as contratavam descontar ou devolver parte de contribuição previdenciária, através dos convênios INPS/empresa, financiando a juros negativos e longo prazo de carência a construção de hospital e a compra de equipamentos, deduzindo do imposto de renda dos beneficiários (pessoa física e jurídica).
A relação entre o Estado e as operadoras de planos de saúde ainda é um assunto polêmico, a despeito da continuidade da renúncia fiscal via deduções do imposto de renda e da dificuldade das operadoras em ressarcir pelos serviços prestados pelo SUS aos benefiários
dos planos, criada com Lei nº 9.656 de 3 de Junho 1998. A lei instituiu que todo usuário que for atendido pelo sistema público, pelas instituições integrantes do SUS, o gasto com o serviço prestado será cobrado à operadora de plano saúde, a qual o usuário está vinculado. A resistência das operdoras em cumprir a lei do ressarcimento pode ser devido ao fato de o SUS ainda ser responsávelpela prestação de serviços de alto custo aos seus usuários. Ocké-Reis, Andreazzi e Silveira (2006, p. 179) retratam a situação:
[...[ boa parte das doenças preexistentes, dos serviços de alto custo e das cirurgias de alta complexidade continua sendo prestada pelo setor público. Por isso, não ressarcir o SUS pelos serviços prestados aos usuários de planos de saúde — desde que previstos nos contratos — revela a postura reativa das operadoras de planos em bancar o rateio do seu custo efetuado pelo setor público de saúde. Indiretamente, isso acaba se configurando em mais um incentivo governamental destinado às operadoras.
Os subsidíos ajudaram, e, continuam ajudando, as operadoras a se estabilizarem nesse mercado, em contrapartida o setor foi regulamentado por uma agência reguladora para minorar suas falhas de mercado. A sua expansão, associada a deteriorização do sistema público, o tornou um mercado fortalecido, mas que ainda tem muitas dificuldades para enfrentar. Não obstante, o alcance das operadoras de saúde é cada vez maior, atraindo usuários de diferentes classes.
3.2.1.1 Regulamentação do setor suplementar
O segmento não foi normatizado e nem regulado até 1998, até então as operadoras de saúde atuavam com as leis criadas pelo próprio mercado de operadoras. Somente depois de mais 30 anos de existência o setor foi regulamentado. Tendo em vista a dimensão e a complexidade desse mercado foi necessária a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Seu marco regulatório é composto pela Lei nº 9.961, de 2000, que a criou, e na qual estão definidas suas competências, e pela Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
A criação de uma agência reguladora para as operadoras dos planos e seguros de saúde representou um grande avanço para o setor. Como afirma Medeiros (2010, p. 7) ―tanto do ponto de vista de regulamentação, bem como aperfeiçoou os sistemas de informações entre os usuários, os prestadores de serviço e as operadoras‖. Dessa forma, amenizando a assimetria de informações entre os agentes, com o objetivo de minimizar as falhas deste
mercado por meio da intervenção mais intensa do Estado. A regulamentação mesmo que tardia foi bem-vinda para os usuários, já que tornou o mercado mais sólido e seguro. A Figura 3 mostra a configuração da regulação da ANS e seus campos de intervenção.
Figura 3- A cartografia do campo regulatório da ANS
Fonte: Malta et al. (2004)
De acordo com Malta et al. (2004, p. 436) é importante destacar três pontos na regulação da ANS: o primeiro voltada para o controle financeiro das operadoras, honrando o contrato de prestação de serviços à saúde aos seus beneficiários; o segundo, sob a dimensão do direito dos consumidores, equilibra os contratos e a relação de consumo, esse estabecido como ponto-chave da atuação no processo de fiscalização; o terceiro tem como objetivo os produtos, seja na sua composição de cobertura, seja no preço dos planos de saúde.
Conforme Andrade et al. (2010, p.9) a regulação estabeleceu alguns critérios de entrada, funcionamento e saída das operadoras no mercado; padronizou a cobertura e assistência; designou poderes ao Executivo federal de regular a atividade econômica e de assistência prestada pelas operadoras, assim como poderes de fiscalização das normas já existentes. Após a regulamentação todos os contratos de planos e seguros de saúde passaram a ser obrigatoriamente registrados e estar em conformidade com as normas e legislação de assistência da ANS.
A oferta dos planos de saúde médicos e/ou odontológicos é feita através das operadoras, que devem ser cadastradas na ANS para ofertar legalmente diferentes modalidades de planos ou seguros de saúde. Elas são organizadas conforme cita Andrade et
pagamento e também nos benefícios ofertados. As modalidades são: Medicina de Grupo, Cooperativas Médicas (ou odontológica), Autogestão, Seguradora especializada, Filantropia e Administradoras.‖ Em 2013, segundo Caderno da ANS, quase 1.500 operadoras apresentavam registro ativo na agência reguladora brasileira.
A difusão e expansão do setor da assistência médica suplementar podem ser explicadas especialmente por dois enunciados. Podem-se destacar as causas de tal crescimento, primeiramente pelo fato que os serviços oferecidos pelo setor público ainda se encontram muito aquém das necessidades da população e a outra causa determinante foram os incentivos do Estado, segundo Ocké-Reis, Andreazzi e Silveira (2006, p.160) as ações governamentais ajudaram a sustentar as operadoras de saúde no Brasil, através de subsídios em favor do consumo de planos de saúde, via renúncia de arrecadação fiscal.
O progresso do setor suplementardeu-se também, segundo Fernandes (2004, p. 41) tanto pelo seu potencial financeiro com a capacidade de investir massivamente em modernas tecnologias, quanto pela oferta de serviços de mais qualidade. Contudo, para sustentar tal estrutura o desembolso é muito alto, os custos com a prestação de serviços médicos vêm crescendo, seja por força da expressiva inovação tecnológica, sejam pelo aumento da demanda por serviços de saúde, oriundos da mudança do padrão epidemiológico e do envelhecimento populacional. Para Ocké-Reis, Andreazzi e Silveira (2005, p. 160) esse mercado apresenta características singulares relativas à tecnologia, à baixa mobilidade dos fatores de produção, aos juros e aos custos de transação, que contribuem para a formação de um traço marcante do mercado de planos de saúde: os custos crescentes.
Acredita-se que uns dos maiores impactos da regulamentação foram advindos do aumento dos custos diretos e indiretos com a nova legislação. ―Diante da elevação dos custos advindos com a regulação deu-se início a um processo esperado de reestruturação do mercado com tendência a consolidação e concentração, por um lado, e à verticalização, por outro.‖ (ALVES, 2008, p. 90). Algumas estratégias alternativas vêm sendo adotadas pelas operadoras com o intuito de sustentarem os custos elevados do setor. Santacruz (2011, p. 11) caracterizou tais estratégias: crescimento em novos mercados, vendas baseadas principalmente entre pequenas e médias empresas; aquisição ou fusão com outras operadoras de saúde, e por último, a verticalização das operações, adquirindo rede de prestadores de serviços médico- hospitalares ou hospitais.
Recentemente, uma estratégia vem sendo adotada na tentativa de controlar os custos crescentes do setor, as operadoras vêm incorporando ou abrindo hospitais, laboratórios, clínicas e centros de diagnósticos, integrando verticalmente a oferta de serviços. Com a
modificação do perfil de saúde, associado à maior longevidade da população, e com a elevada taxa de utilização dos serviços de saúde, entre outros já citados a verticalização foi uma alternativa encontrada pelas grandes operadoras de competir nesse mercado.
Os impactos causados pela intervenção do Estado no mercado são inúmeros, podendo-se citar dentre eles, o fenômeno da verticalização do setor, de fusões e aquisições de novas operadoras e a redução no número de empresas que oferecem o serviço no mercado. O número de operadoras na saúde suplementar mantém a trajetória de queda observada em períodos anteriores. Nos últimos cinco anos muitas operadoras não sobreviveram às normas da ANS, conforme a Tabela 15 é possível perceber o decréscimo no número de operadoras a partir de 2003. Algumas mudanças podem ser observadas nas decisões tomadas pelas operadoras, já que perderam o poder de precificação no mercado. O marco regulatório engessou os preços, dificultando a sobrevivência das operadoras menores o que, consequentemente, reduziu a competição no setor.
Tabela 15 – Operadoras em atividade com beneficiários - Brasil - 2003-2013:
Fonte: ANS (2013) 7
Há divergências quando se discute os efeitos da regulamentação. Um dos estudos em torno desse assunto foi desenvolvido por Malta et al. (2004, p. 435) onde afirma que o processo de regulação é incipiente e complexo, sendo necessário enfrentar grandes desafios para entender a sua natureza, os avanços, os limites e a sua organização.
7Disponível em: http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais; Acesso em: 27 fev. 2014.
3.2.1.2Perfil dos usuários
Até a década de 80, os planos tinham como beneficiários somente os trabalhadores inseridos no mercado de trabalho. A partir da segunda metade dos anos 80, as operadoras de planos de saúde expandiram para os clientes independentes, com os planos
individuais, mas os planos coletivos ainda predominam. A demanda por planos e seguros
privados vem principalmente de trabalhadores de empresas públicas e privadas, eles representam 65% dos beneficiários, a outra parte da demanda é determinada pela parcela da população, sobretudo de renda média e alta, que contrataram o plano através de um contrato individual, como mostra a Tabela 16.
Tabela 16 – Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do plano, segundo cobertura assistencial do plano - Brasil - 2012-2013:
Fonte: ANS (2013)8
Para Almeida (1998), a década de 90, a assistência suplementar apresentou crescimento significativo, pari passu à implantação do SUS, progresso que se estendeu até os dias de hoje, uma vez que representa a parte predominante do mercado de serviços privados de saúde no Brasil. Segundo dados da ANS (2013) o setor totalizou mais de 49 milhões de beneficiários em 2013, o que representa uma cobertura de mais de 1/4 da população do país, acumulando um crescimento de 4,22% de setembro 2012 a setembro de 2013 (Tabela 17). As
8 Disponível em: http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais; Acesso em: 27 fev. 2014.
operadoras ativas já produziram uma receita de R$ 79,9 bilhões, dos quais R$ 66,1 bilhões (82,7%) foram gastos com a assistência à saúde.
Tabela 17 – Beneficiários de planos de saúde, por cobertura assitencial (Brasil - 2003-2013)
Fonte: ANS (2013)9
O perfil dos beneficiários quanto ao gênero e idade pode ser visualizado na Figura 4, essa estrutura etária é atualmente mais ―envelhecida‖ do que a da população brasileira. O efeito do envelhecimento populacional preocupa as operadoras, uma vez que infere sobre os gastos assistenciais. Afirmou Caneiro et al. (2013, p. 9) que com as perspectivas de mudança no perfil epidemiológico da população os gastos do setor suplementar praticamente dobrarão até 2050.
Do ponto de vista econômico, um aumento na razão de dependência idosa significa menos pessoas em idade ativa para custear pessoas em idade inativa. Atualmente, o Brasil possui um idoso para cada dez pessoas em idade ativa. Em 2050, essa relação será de um idoso dependente para cada três pessoas em idade ativa, segundo análises populacionais da Organização das Nações Unidas (ONU). (CARNEIRO et al, 2013 p. 10)
Figura 4 –Pirâmide etária dos beneficiários dos planos privados de assistência médica, por sexo - Brasi - 2013:
9Disponível em: http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais; Acesso em: 27 fev. 2014.
Fonte: ANS (2013)10
O perfil da renda dos beneficiários e não beneficiários de planos individuais indicado no Gráfico 8, verifica-se que, os beneficiários de plano de saúde individual no Brasil possuem rendimento muito superior que as pessoas que não o possuem. Observa-se que variação entre os beneficiários e não beneficiários diminui ao longo do tempo, a provável causa dessa diminuição foi o melhor do rendimento dos não beneficiários e, consequentemente a adesão do plano de saúde. Segundo dados da AG Consultoria (2014) Dentre a maioria dos favorecidos pelos planos, estão os indivíduos com renda superior a R$ 1.500,00 e pertencentes à faixa etária de 40 a 59 anos. A adesão desses planos está associada à um dispêndio relativamente alto nas suas mensalidades, um plano básico sem coparticipação que inclui todos os serviços (ambulatial, hospitalar, obstétrico), com acomodação do tipo enfermaria pode custar de R$ 77,85 (0 a 18 anos) a R$ 356,87 (54 a 58 anos).
10 Disponível em: http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais; Acesso em: 27 fev. 2014.
Gráfico 8 – Rendimento médio de beneficiários de planos individuais e não beneficiários de planos de saúde - Brasil - 2003-2008:
Fonte: Reis (200?)
Nota: Dados extraidos do PNAD 2003 e PNAD 2008.
3.2.1.3 Saúde Suplementar no Ceará
Dados da ANS (2013) demonstram que o número total de beneficiáriosdas operadoras de planos privados de assistência à saúde no Brasil era de 49 milhões, sendo 6,6 milhões no Nordeste, 1,1 milhões no Ceará. Desses 1,1 milhões de beneficiários cearenses, 36,7% são residentes em Fortaleza. Esses beneficiários estão distribuidos pelas 35 operadoras de saúde do Ceará cadastradas na ANS.
Tabela 18 – Percentual da cobertura assistencial do plano e localização, segundo Grandes Regiões e Unidades da Federação - Brasil - set/2013:
Fonte: ANS (2013)
Uma pesquisa realizada pelo IPECE (2010) apresentou que em 2008, o percentual de mulheres cobertas por plano de saúde no Brasil era de 26,83%, uma vez que o percentual de homens cobertos era de 24,91%. No Ceará, o percentual de mulheres (14,62%) que possuiam planos de saúde é maior do que o percentual de homens (12,66%), assinalada na Tabela 19. A pesquisa constatou também que a cobertura por plano de saúde é maior conforme aumenta a idade dos usuários. A Tabela 20 aponta o percentual, de acordo com a faixa etária das pessoas que possuiam plano de saúde, em 2008.
Tabela 19 – Percentual de pessoas que possuiam pelo menos um plano de saúde, segundo sexo - Brasil - 2008:
Fonte: IPECE (2010)
Tabela 20 – Pessoas que possuiam pele menos um plano de saúde, segundo a faixa etária - Brasil - 2008?
Fonte: IPECE (2010).
Nota: Dados extraídos do PNAD 2008 do Suplemento Especial de Saúde.
Dentre as operadoras de saúde do Ceará, destaca-se a Hapvida Saúde (Medicina de Grupo), de origem local. Segundo dados do Hapvida (2014) as operações tiveram o início em 1993, originando-se a partir do Hospital Antonio Prudente. Atualmente, é a maior operadora de saúde do Norte e Nordeste, com 2,3 milhões de clientes, presente em 11 estados, contando com mais de 13.000 colaboradores diretos envolvidos na operação de 18 hospitais, 75 Hapclínicas, 15 prontos atendimentos, 48 centros de diagnóstico por imagem e laboratórios com diversos postos de coleta. O que pode explicar a expansão do Hapvida foi sua estratégia em atraira classe C, somente realizável devido à verticalização dos seus serviços, através da compra de planos e hospitais locais.
Essa empresa, nos últimos anos, alcançou um crescimento vertiginoso calcado em uma estratégia agressiva na qual se combinam foco das vendas na classe C, produtos diferenciados, verticalização entre a operadora e prestadoras de serviços, redução de custos, modernização tecnológica na prestação de serviços de assistência à saúde e uso intensivo em Tecnologia de Informação. Concentração das informações, facilitando decisões, e ganhos de escala são dois benefícios produzidos por essa estratégia. (AMARAL FILHOet al., 2010, p.125).
A classe C, denominada a nova classe média pela Fundação Getúlio Vargas11 (2011) tem uma renda que varia entre R$ 1.734,00 a R$ 7.475,00 e, é mais o novo alvo do mercado da saúde. Em 2011, ela já representava 55% da população brasileira. Segundo Universo Online12 (2012), a classe C já representava, em 2012, 49% dos associados de planos de saúde, parte fundamental no mercado da saúde. Estima-se que a classe gasta por ano R$ 30
11 FUNDAÇÃO GETÚILIO VARGAS. Nova Classe Média Visão Geral. <http://www.cps.fgv.br/cps/pesquisas/Politicas_sociais_alunos/2012/Site/11_1BES_Nova%20Classe_Media.pdf >; Acesso em: 06/05/14
12Universo Online, Classe C responde por 49% dos associados de planos de saúde. Disponível em: <http://economia.uol.com.br/ultimas-noticias/infomoney/2012/08/24/classe-c-responde-por-49-dos-associados- de-planos-de-saude.jhtm>; Acesso em: 02/05/14.
bilhões com saúde. Além dos planos de saúde, outra alternativa criada para atingir essa nova classe em ascensão foram as clínicas populares - assunto que será discutido na próxima seção.