Fonte: Ministério da Saúde (2013)
Nota: IBGE 2012, dados primários do Conselho Federal de Medicina (CFM), estudo da Demografia Médica 2012.
A distribuição dos profissionais médicos dentre os municípios no Ceará compromete os serviços de saúde da RMF, dado que é a região com a maior quantidade de
profissionais e também é referência no Estado. Segundo dados Conselho Estadual de Medicina do Estado do Ceará (CREMEC), do total de médicos cadastrados 70% estão em Fortaleza e, apenas, 30% no interior, beneficiando a RMF, em detrimento dos municípios fora da região metropolitana. Segundo Amaral Filho et al. (2010, p. 131) ―isto decorre, de um lado, da falta de capacidade dos poderes municipais em absorver a descentralização e distribuição do atendimento à saúde e, de outro, das concentrações econômica e populacional na RMF.‖
2.3 Demanda por serviços de saúde 2.3.1 Acesso aos serviços de saúde
Segundo Travassos, Oliveira e Viacava (2006, p. 976), o acesso refere-se à possibilidade de utilizar serviços de saúde quando necessário. O princípio de justiça social nos serviços de saúde pode ser traduzido em igualdade no acesso entre indivíduos de diferentes grupos sociais. Ele está diretamente ligado às condições de oferta do mercado, que podem contribuir ou obstruir as condições de acesso. Os fatores determinantes descritos por Travassos e Martins (2004, p. 190-191) estão relacionados à necessidade de saúde, aos usuários e seus aspectos demográficos, geográficos, sócio-econômicos, aos prestadores de serviços, à organização do sistema e à política, que está relacionada ao financiamento, distribuição dos serviços, entre outros.
Os fatores que agem na demanda por serviços de saúde são de natureza variada [...] não podem ser rapidamente contidos, enquanto que os de oferta são muito mais facilmente controlados, mas são poucos os exemplos encontrados na literatura sobre o sucesso das medidas de controle. (ZUCCHI, NERO E MALIK, 2000, p. 127)
No Brasil, sempre houve muitas barreiras ao acesso dos serviços públicos de saúde, a situação torna-se ainda mais grave para as pessoas de menor poder econômico, que constituem a grande maioria da população e, que dependem dessa assistência. Além dos fatores já situados, pode-se citar tambémcomo um determinante para o acesso as desigualdades regionais presentes no processo de desenvolvimento no país. Segundo Fernandes (2004, p. 36) as desigualdades regionais mais marcantes no setor estão diretamente ligados às questões do nível de renda nas diferentes regiões e ao volume de recursos alocados em cada uma delas. Para Lucchese (2003, p. 440) as diferentes condições demográficas,
epidemiológicas, socioeconômicas e financeiras entre os estados e regiões afetam todos os setores da economia, especialmente o da saúde. Essas diferenças provocam uma série de adversidades, transtornos e prioridades no espaço local e regional, produzindo desigualdades e sobrecarga para o sistema.
Mesmo com a perspectiva de gestão da saúde dividida entre os Estados e os municípios, na organização das redes de serviços de saúde e no planejamento das ações, é considerável destacar que o Estado do Ceará tem uma característica marcante de concentração econômica e populacional a favor da RMF, que se estende sobretudo para a saúde. Tendo em vista que a região metropolitana aglomera a maioria dos serviços de saúde no Estado - como já foi mencionado na secão anterior- o que ocasiona a atração de usuários de diferentes municípios.
Para analisar a demanda dos serviços de saúde no Ceará será necessário conhecer alguns aspectos específicos, tais comoonde os indivíduos procuram serviços de saúde, quem procura serviço de saúde eo perfil de renda dos pacientes com doenças crônicas. Através de uma pesquisa dos indicadores de saúde do Ceará realizada pelo IPECE (2011), de acordo com os dados de 2008 do PNAD, foram extraídos os dados e as tabelas assimiladas a seguir.
Pode-se observar na Tabela 8, o local que as pessoas procuram quando precisam de serviços de saúde. Considerando todo o Brasil, a maioria das pessoas procura postos ou centros de saúde (56,78%), consultório particular (19,20%) e ambulatórios hospitalares (12,21%). Na região Nordeste a maioria também procura os postos ou centros de saúde (60,80%), em seguida são os ambulatórios hospitalares (17,47%) e depois os consultórios particulares (10,56%). O Ceará tem um perfil semelhante ao da região Nordeste: 67,57% das pessoas declararam que costumam procurar postos ou centros de saúde, 18,20% procuraram ambulatórios hospitalares e, somente, 8,63% declararam que procuram por serviços em consultórios particulares.
Dentre as pessoas que procuram os serviços de saúde, em sua maioria, são mulheres. Conforme evidenciou Pinheiro et al. (2002, p. 688) ―estudos sobre diferenças de gênero na saúde em sociedades industrializadas apontam que, embora vivam mais do que os homens, as mulheres relatam mais morbidade e problemas psicológicos e utilizam mais serviços de saúde.‖Dados do mesmo documento do IPECE indicam que 10,62%, das pessoas que procuraram atendimento, eram homens e 15,86% são mulheres.
Tabela 8 – Distribuição de pessoas que normalmente procuram o mesmo serviço de saúde quando precisam de atendimento, por tipo de serviço - Brasil - 2008:
Fonte: IPECE (2010)
Tabela 9 – Pessoas que procuraram atendimento de saúde - Brasil - 2008:
Fonte: IPECE (2010)
Nota: Dados extraídos do PNAD 2008 do Suplemento Especial de Saúde.
Outro fator relevante relaciona a renda (em termos de SM) e o diagnóstico de doenças crônicas. A pergunta base para a pesquisa foi ―algum médico ou profissional de saúde disse‖. As 12 doenças crônicas consideradas foram: artrite, reumatismo, câncer, diabetes, bronquite, hipertensão, coração, renal, depressão, tuberculose, tendinite e cirrose. Na Tabela 11 pode-se observar a relação positiva que existe entre a renda e o diagnóstico de doenças crônicas. É pertinente nessa pesquisa que os indivíduos que dispõem de maiores salários, consequentemente, têm maior oportunidade de buscar serviços e exames médicos no âmbito privado, o que por sua vez, aponta um maior índice de doenças diagnosticadas nesse grupo observado, conforme indicado na Tabela 10.
Tabela 10 – Pessoas que declararam ter pelo menos uma das 12 doenças crônicas selecionadas, segundo o grupo de renda - Brasil - 2008:
Fonte: IPECE (2010)
Nota: Dados extraídos do PNAD 2008 do Suplemento Especial de Saúde.
Segundo Lima, et al. (2007, p. 13) conseguir acesso aos serviços é a primeira etapa a ser vencida pelo usuário na busca de uma necessidade de saúde. O acolhimento, que surge a partir das relações que se estabelecem entre o usuário e os profissionais durante o atendimento, indicam as dinâmicas e os critérios de acessibilidade, solução dos problemas dos usuários e humanização do atendimento. A autora fez uma pesquisa diretamente com os usuários, relacionada a qualidade do acesso e a satisfação do atendimento nas unidades de saúde pública de uma certa região e obteve resultados significativos.
De acordo com a pesquisa, os problemas relacionados ao acesso foram declarados pelos usuários como os fatores dificultadores da assistência, com ênfase para os relativos ao acesso funcional, dentre eles o tempo de espera prolongado pelo atendimento. A maioria dos entrevistados mencionou o incômodo do fato de ter que chegar à unidade ainda de madrugada para conseguir uma ficha. Além disso, alegaram que essa situação acontece em todas as unidades de saúde e, já é uma característica do sistema público de saúde, seja nas unidades, seja nos hospitais. Para os usuários, os principais fatores relacionados ao fato de chegar cedo são a grande demanda reprimida e aescassa oferta diária de consultas médicas e odontológicas.
2.3.2 Gastos com saúde
Nos últimos anos o mercado de saúde tem assistido profundas e fundamentais mudanças no Brasil. Conforme Oliveira e Gonçalvez (2012) as transformações ocorridas nos sistemas de saúde, a incorporação de novas tecnologias, dentre outros fatores, vêm alterando os padrões de utilização destes serviços. Estas mudanças têm impactado sobre a alocação dos recursos, como também na organização da infraestrutura dos serviços.
Segundo Andrade, Noronha e Oliveira (2006, p. 486) ―a provisão dos gastos de bens e serviços de saúde tem se tornado um dos principais objetivos de política pública na maior parte das economias, o que pode ser comprovado pela participação dos gastos com saúde no Produto Interno Bruto e do nível dos gastos per capita nas últimas décadas.‖ O fenômeno da evolução dos gastos com saúde não é constatado somente no Brasil, na Tabela 12 pode ser observado a ampliação significativa dos gastos totais com saúde com relação ao PIB e o gasto per capita com saúde em quase todos os países selecionados, exceto a Argentina e o Chile. O avanço nos gastos pode significar uma profunda mudança no perfil da saúde de um país, gerando externalidades positivas à população, prevenindo a ocorrência e erradicando doenças, reduzir a mortalidade e aumentar a expectativa de vida, 'o que aponta a Tabela 11.
Tabela 11 – Gasto total com saúde como % do PIB, gasto total per capita com saúde (US$ PPP) e expectativa de vida (em anos) - Mundo - 2000 - 2010:
Fonte: World Health Organization (2012) Nota: Elaborado por: Oliveira e Gonçaves (2012)
Os fatores relacionados ao aumento dos gastos com a saúde estão associados, principalmente, à incorporação de novas tecnologias, em áreas como o diagnóstico por imagem, investimentos em unidades de alta complexidade e a distribuição de medicamentos para a população. Outras causas que também vêm contribuindo para a elevação dos gastos são indicadas no estudo de Barros, Piola e Vianna (1996, p. 8) as grandes disparidades macro e microrregionais, o crescimento dos índices de violência, o envelhecimento populacional e o reaparecimento de doenças como a dengue e a cólera.
Não obstante, no Brasil os gastos com saúde ainda é muito pequeno, quando comparado a outros países de mesmo nível econômico. A saúde pública não tem estrututa para suprir as necessidades de todos os usuários, logo aquelas com melhores condições de renda optam pelos serviços privados, seja no âmbito da assistência suplementar, seja no atendimento privado. Nos últimos anos a parcela da população que opta por esses tipos de serviços vêm crescendo gradativamente. Há evidências que a assistência à saúde é um tipo de despesa de consumo que tem cada vez mais relevância na distribuição do orçamento das famílias brasileiras. Para entender e analisar como esses gastos se comportam serão utilizados dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)5 de 2008-2009 e da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2008.
Para Andrade, Noronha e Oliveira (2006, p. 488) grande parte dos trabalhos desenvolvidos com o intuito de estudar os determinantes dos gastos privados com saúde demonstra o caráter regressivo desses gastos. Os usuários com menor poder aquisitivo tendem a alocar uma parcela maior de sua renda para os gastos com consultas médicas e medicamentos, ao passo que os usuários com maior poder aquisitivo, tem como fundamental componente dos gastos com cuidados preventivos, tais como a mensalidade dos planos e seguros de saúde. A regressividade é explicada por Brito, Andrade e Perpétuo (2004, p. 349) ―ocorre quando os gastos da população de maior renda são maiores em termos absolutos, mas, como crescem menos que a renda, estas pessoas comprometem uma parcela menor de seu orçamento com este tipo de gasto.‖
As despesas de consumo, segundo informações da POF (2008-2009), estão organizadas em agrupamentos, alimentação, educação, vestuário, transporte, higiene e cuidados pessoais, assistência a saúde, entre outros. Quanto à assistência à saúde estão
5 Os propósitos principais das POFs realizadas pelo IBGE são disponibilizar informações sobre a composição orçamentária doméstica e sobre as condições de vida da população, incluindo a percepção subjetiva da qualidade de vida.
relacionados produtos e serviços relativos à saúde, tais como remédios, planos e seguros saúde, consulta e tratamento dentário, consulta médica, tratamento médico e ambulatorial, serviços de cirurgia, hospitalização, exames diversos e material de tratamento.
O estudo apresentou a estimativa da participação das despesas de consumo na despesa total, obtida a partir da POF 2008-2009, foi de 81,3% para o Brasil, o que equivale a uma médiamensal de R$ 2.134,77. A pesquisa indicou que o valor médio das despesas de consumo realizadas pelas famíliasresidentes na área rural (R$ 1.220,14) correspondeu a 57,2% da média nacional dessetipo de despesa e a 53% do gasto médio das famílias em situação urbana (R$ 2.303,56). A Tabela 12 apresenta a distribuição dessas despesas por tipo. A Tabela 13indica que durante o período de 1974 e 2009 as participações do grupo assistência à saúde mostraram evolução, com indicativos de aceleração maior nos últimos anos.
Tabela 12 – Distribuição das despesas de consumo monetária e não monetária média por tipos de despesa, segundo situação do domicílio e as Grandes Regiões - Brasil - 2008-2009:
Tabela 13 – Participação na despesa de consumo monetária e não monetária média mensal familiar, no Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF) e na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), por situação do, segundo os tipos de despesa selecionada - Brasil - 1974- 2009:
Fonte: IBGE (2010)
Dentre a distribuição das despesas de consumo nos diferentes grupos, a assistência à saúde atinge a quarta posição na ordem de importância dos gastos, perdendo apenas para alimentação, habitação e transporte, respectivamente. As famílias, independentemente da renda, colocam a saúde como uma das prioridades no seu orçamento. Quando analisamos os gastos por região o Sudeste domina com uma média de gastos de R$ 198,89 por família, já o Nordeste com a média R$ 93,15 apresenta o do pior resultado depois da região Norte com R$ 82,22.
Gráfico 5 – Despesa monetária e não monetária média mensal familiar com assistência à saúde por Grandes Regiões, em reais - Brasil - 2008-2009:
A cesta dos itens que constituem a despesa com assintência à saúde, os mais consumidos são os remédios, os planos de saúde, as consutas médicas e odontológicas, conforme indica o Gráfico 6. Pela análise do gráfico, é possível observar o crescimento no consumo nos principais itens, remédios e planos de saúde, por outro lado houve uma diminuição nos demais itens.
Gráfico 6 – Distribuição das despesas monetária e não monetária média mensal familiar por item de despesa com assitência à saude - Brasil - 2002-2003 e 2008-2009:
Fonte: IBGE (2010)
Andrade, Noronha e Oliveira (2006, p. 497-498) através de uma pesquisa chegaram a seguinte a conclusão que ―os indivíduos mais ricos tendem a utilizar mais os serviços privados de saúde tendo em vista a maior probabilidade de realização dos gastos com a saúde e o maior valor dos dispêndios realizados por esse grupo socioeconômico.‖ O mesmo estudo constatou que as famílias com maior renda e maiores taxas de escolaridade, possuem melhores condições de realizar o provimento privado, o que permitem essas famílias de optarem não utilizarem os serviços públicos. O Gráfico 7 mostra a distribuição das despesas, de acordo com a renda mensal famliar. Verifica-se uma forte presença das famílias com maiores rendas nos planos de saúde que já alcança 42,3%, enquanto com as famílias com menores rendas apenas 7% são usuários desse sistema. Considerável observar que os gastos com consulta médica particular e exames diversos das famílias com menor poder aquisitivo já atinge 4,4% e 5,1%, um percentual significativo que significa a introdução dessas famílias no mercado privado da saúde, à parte dos planos de saúde. Mercado o qual será tratado nos capítulos seguintes, o mercado popular da saúde.
Gráfico 7 – Distribuição das despesas monetária e não monetária média mensal familiar, por itens de despesas com assistência à saúde, para as famílias 40% com menores rendas e 10% maiores rendas - Brasil - 2008-2009:
3 O ESTADO, AS POLITICAS DE SAÚDE E O SETOR PRIVADO 3.1 Subsistema Público de Saúde
3.1.1 Configuração Constitucional e criação do SUS
De acordo com Ribeiro (2009, p. 773), o Sistema Único de Saúde (SUS) nascia junto ao processo de redemocratização do país, a partir da posse do Governo Civil (1985) que favoreceu reformas no setor da saúde. Desde 1982, por meio das Ações Integradas de Saúde (AIS) e convênios como o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), buscaram- se mecanismos para melhorar o acesso aos serviços de saúde. O sistema até então vigente, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), era altamente desigual, apenas aqueles com vínculo previdenciário tinham cobertura. O quadro de desigualdade era ainda mais acentuado nas áreas rurais, mas mesmo no perímetro urbano grande parcela da população não se enquadrava no perfil dos beneficiários. As políticas que convergiram em 1988 para a chamada ―Reforma Sanitária‖ teve como base percepção política de um sistema ao mesmo tempo ineficiente e injusto.
A criação do SUS foi um marco histórico na saúde do Brasil, com a Constituição Federal de 1988 nasceu como resposta às pressões sociais – ―Reforma Sanitária‖ – e à necessidade de políticas públicas de saúde mais abrangentes. O novo sistema foi definido constitucionalmente pelos princípios de universalidade, equidade e integralidade, pela primeira vez o Estado se responsabilizava em prestar serviços de saúde a toda a população brasileira. Artigo 196. ―a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação‖. (BRASIL, 1988). Em 1990, a Lei Orgânica da Saúde instituiu o SUS como o sistema de saúde pública de todo o território nacional. No Capítulo II – Dos Princípios e Diretrizes, Art. 7º, a lei estabelece a ―universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência‖. (BRASIL, 1990).
Na mesma época em que é aprovada pelo Congresso Nacional uma nova lei que tinha como pressuposto a universalização da saúde através do financiamento com recursos da União, por outro lado o Governo Collor vivia num contexto de crise fiscal e redução de gastos federais. Segundo Gadelha (2006, p. 14) o SUS é criado com diretrizes contrárias à visão restrita do papel Estado, no momento em que o governo tomava como estratégia o
neoliberalismo, também aprovava uma lei de saúde que abrangia o papel do Estado. Mendes e Marques (2009, p. 845) retratam a situação:
Por um lado, destaca- se o ―princípio da construção da universalidade‖, que afirma o direito de cidadania às ações e os serviços de saúde, viabilizando o acesso de todos, por meio da defesa permanente de recursos financeiros seguros. De outro lado, identifica-se o princípio da ―contenção de gasto‖, uma reação defensiva que se articula em torno da defesa da racionalidade econômica, na qual a diminuição das despesas públicas é o instrumento-chave para combater o déficit público[...]
Para manter os princípios da universalização, foi necessária que se instituísse a descentralização dos recursos federais destinados à saúde, uma forma de melhor alocá-los e administrá-los. De acordo com Paim et al. (2011, p. 19), ― a descentralização do sistema de saúde foi a lógica subjacente da implementação do SUS; para isso, foram necessárias legislação complementar, novas regras e reforma administrativa em todos os níveis do governo. ‖ Essa política descentralizada deu maior autonomia aos estados e municípios para controlar os recursos e mecanismo para minorar a segmentação do acesso a serviços de saúde.
Segundo Souza (2003, p. 23), as Normas Operacionais Básicas (NOB/SUS 1991, 1993 e em 1996), instituídas por meio de portarias ministeriais, iniciou institucionalmente o processo de descentralização das responsabilidades, atribuições e recursos daesfera federal para estados e municípios. A nova forma de distribuição ao contrário do modelo anterior do sistema desaúde, caracterizado por marcante centralização dos recursos, marcava uma série de avanços no âmbito do financiamento, da organização e da gestão. As NOB/SUS indicam as competências de cada esfera do governo e definem as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação e desenvolvimento do SUS. Os estados e municípios estão condicionados ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão dosistema de saúde.
No ano 2001 foi publicada a Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/SUS - 01) que adotou a regionalização como estratégia principal para o aprimoramento do processo de descentralização com mais equidade no acesso. Souza (2003, p. 30) apresenta o Plano Diretor da Regionalização (PDR) como um dos pontos mais importantes na elaboração do NOAS/SUS - 01, destinada a redefinir a divisão do território estadual em regiões/microrregiões de saúde, o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das prioridades deintervenção, a constituição de módulos assistenciais resolutivos que garantam o primeiro nível da média complexidade, dentre outros com o intuito de incentivar a