A aplicação do método WAIT na análise de acidentes “in-situ” contempla uma fase de recolha de informação, seguida da identificação das falhas activas e o estabelecimento de factores influenciadores para cada uma das falhas activas encontradas. A fase seguinte do método consiste na revisão da avaliação de riscos usando para o efeito a informação recolhida anteriormente. Se a investigação efectuada até este ponto se revelar coerente considera-se concluída a fase da investigação básica.
Utilizando a metodologia definida no capítulo 4 à análise dos inquéritos, será iniciada a análise com a recolha da informação constante no inquérito, complementada, sempre que necessário, por informação relativa ao risco que esteve na origem do acidente e sobre acidentes similares. Verifica-se assim que uma das características mais importante da metodologia utilizada consiste na facilidade de agrupamento dos acidentes com características ou riscos similares. Esta característica é potenciada
Resultados
pelo facto da análise ter sido agrupada por família de máquina. Poder-se-à dizer que os inquéritos complementam-se mutuamente sempre que são analisados acidentes com características comuns.
A identificação das falhas activas foi efectuada numa perspectiva sequencial de identificação de desvios, estando subjacente a utilização da metodologia da árvore de falhas. As condições latentes foram incorporadas na análise ao nível dos factores influenciadores, ou seja, aquilo que criou condições para que a falha activa viesse a acontecer. A fase seguinte e final da metodologia consistiu na associação entre factores influenciadores e legislação.
5.2.1 Falhas activas
Aplicando a metodologia correspondente à fase simplificada do método aos 161 acidentes seleccionados, foram encontradas 282 falhas activas. Estas distribuem-se por várias categorias, segundo a nomenclatura do método WAIT: falha humana (HUM), equipamentos e edifícios (E&E), agente perigoso (PRG), organismos vivos (ORV), fenómeno natural (NAT). As falhas activas do tipo equipamentos & edifícios admitem ainda uma outra classificação, com base na causa física imediata da falha. Na Figura 36 encontram-se discriminadas as várias categorias de falhas identificadas.
Desconhecido/avaria mec./fadiga/danificado 3,2% Falha Estrutural 3,9% PRG/ORV/NAT 1,1% HUM 68,4% Avaria eléctrica 1,1% Concepção 19,9% Comp. defeituoso 2,5% E&E 30,5%
Figura 36 – Distribuição das falhas activas (N=282)
A maioria das falhas activas registadas foi classificada na categoria de falha humana (HUM) e ocorreu ainda um número significativo de falhas activas associadas aos equipamentos (E&E). Estas falhas ocorreram em 30,5% dos casos, sendo que 19,9% tiveram origem em problemas de concepção, 3,9% em problemas estruturais, 2,5% em problemas associados à falha de peças ou de componentes e 1,1% a avaria eléctrica/electrónica. A maior parte destas falhas foram identificadas apenas por recurso
Resultados
a inspecção visual, existindo 2 falhas associadas à concepção45 e 5 falhas eléctricas e de componentes
identificadas por meio de avaliações efectuadas por organismos de inspecção e ensaio46.
Quando é analisada a distribuição das falhas activas por família de máquina verifica-se a existência de situações bastante diferentes entre as diversas famílias (Figura 37). No caso da família “outras máquinas” o número de falhas associadas a equipamentos ultrapassa mesmo o número de falhas humanas. As falhas técnicas detectadas, em 68% dos casos estão relacionadas com a concepção dos equipamentos, a maior parte da quais têm a ver com a insuficiência da protecção contra riscos mecânicos associados às partes móveis das máquinas. Também nos tractores se verifica um número elevado de falhas técnicas, associado em 89% dos casos a problemas de concepção, por ausência de protecção contra o risco de reviramento.
44% 56% 71% 76% 79% 80% 56% 44% 21% 21% 17% 29%
Outras Máquinas Tractores Aparelhos de elevação Veículos de transporte Empilhadores Máq.s terraplanagem e construção de estradas E&E HUM
Figura 37 – Distribuição percentual das falhas activas por família de máquinas
Na Tabela 17 indica-se, em termos absolutos, a distribuição da falhas activas por família de máquinas. Da sua análise conclui-se que, no caso dos tractores, o número de falhas humanas é similar ao ocorrido com outras categorias de máquina, mas foram detectadas mais falhas técnicas do que noutros equipamentos, como empilhadores ou aparelhos de elevação.
45 casos n.º 46 e 54.
Resultados
Classificação das falhas
activas de elevação Aparelhos Empilhadores terraplanagem Máq.s e construção
de estradas
Outras
Máquinas Tractores Veículos de transporte
Acidentes 21 15 43 34 22 26
Falha humana HUM 24 23 69 22 23 32
Equipamentos E&E 10 6 15 28 18 9
Perigos vários PRG 1
Organismos Vivos ORV
Natureza NAT 1 1
Tabela 17 – Distribuição das falhas activas por família de máquina (N=282)
Quanto às máquinas de terraplenagem, o elevado número de falhas humanas registado decorre da natureza da actividade desenvolvida, essencialmente associada à condução de máquinas. As falhas técnicas associadas a estes equipamentos ocorreram em apenas 17% dos casos. Deste valor, 60% das falhas tiveram origem em problemas de concepção, 33% em problemas estruturais e apenas 7 % , correspondendo a uma falha, estiveram associados à existência de componentes defeituosos . Situação similar acontece com os empilhadores e veículos de transporte. No caso dos equipamentos de elevação as falhas técnicas estão mais associadas a falha estrutural ou de componentes (60%) do que à concepção (40%).
5.2.2 Factores influenciadores
Às falhas activas identificadas foram associados 301 factores influenciadores. No que concerne os principais factores, destaca-se, em 28% dos casos, os problemas ligados aos equipamentos, em 18% a inexperiência, em 23% os procedimentos e em 17% o layout inadequado do local de trabalho. Mais detalhe relativamente a estes resultados é apresentado na Tabela 18.
Da análise aos resultados da Tabela 18 constatamos que os factores mais significativos são os ligados ao grupo C (Informação, Comunicação e Equipamentos) nomeadamente os factores associados à concepção dos equipamentos (C07), aos procedimentos de trabalho (C01) e à manutenção dos equipamentos (C08). Em seguida surgem factores do grupo B (Tarefa e Trabalho) em especial os ligados à experiência e formação dos trabalhadores (B08). Os factores ligados ao grupo A (Local e Ambiente de Trabalho) surgem associados à disposição física do local de trabalho (A7).
Resultados
Factores influenciadores
Grupo Factor % de factores identificados
Iluminação insuficiente A2 1 %
Local e ambiente circundante
Layout inadequado A7 17 %
Infl. trabalho outros B2 1 %
Tarefa e trabalho
Inexperiência / não familiarizado com
tecnologia B8 18% Procedimentos inadequados C1 23 % Etiquetagem C4 1 % Complacência C6 5 % Equipamentos inadequados C7 28 % Informação, comunicação e equipamento Problemas de manutenção ou instalação C8 7 % Total 100 %
Tabela 18 – distribuição dos factores influenciadores (N=301)
A análise dos factores por família de máquina encontra-se efectuada na Figura 38. Da sua análise é de destacar a maior importância dos factores ligados ao layout durante a utilização de tractores e empilhadores quando comparados com as outras máquinas. Já quanto aos factores técnicos ligados ao equipamento, assumem especial importância os tractores e as outras máquinas. O factor C6 “complacência” está associado à prática de condução de máquinas móveis sem utilização dos meios de retenção, normalmente o cinto de segurança, sendo por essa razão que este factor foi identificado apenas nas máquinas móveis. Os problemas de manutenção ou instalação encontram-se maioritariamente ligados aos aparelhos de elevação bem como os ligados aos procedimentos durante a sua utilização. A inexperiência surge como factor importante não só nas máquinas móveis (empilhadores e máquinas de terraplenagem) mas também nas “outras máquinas”. Neste caso a falta de experiência tem que ver com as operações de manutenção e ajuste, que assumem nas “outras máquinas” grande importância (vd. Figura 32). Quanto aos empilhadores e às máquinas de terraplenagem, o facto de serem estes equipamentos a apresentarem o valor mais elevado para o factor inexperiência, corresponde à ideia de que se trata de equipamentos que, por estarem muitas vezes à disposição de um grande número de trabalhadores, acabam por ser utilizados por quem não tem formação para o fazer.
Resultados 4,8% 18,2% 21,2% 15,2% 18,2% 33,3% 22,2% 13,6% 21,2% 20,7% 12,1% 8,3% 23,8% 36,4% 27,3% 21,7% 27,3% 2,8% 0,0% 0,0% 9,1% 6,5% 9,1% 8,3% 36,5% 11,4% 18,2% 27,2% 27,3% 44,4% 11,1% 15,9% 3,0% 3,3% 3,0% 2,8% Outras Máquinas Aparelhos de elevação Empilhadores Máq.s terraplanagem e construção de estradas Veículos de transporte Tractores Problemas de manutenção ou instalação Equipamentos inadequados Complacência Procedimentos inadequados Inexperiência Layout inadequado
Figura 38 – Factores influenciadores por família de máquinas
5.2.3 Associação entre factores influenciadores e legislação
Na análise aos factores influenciadores verifica-se que o factor C7 é o que apresenta maior importância em termos absolutos. Na Tabela 19 apresentam-se os resultados da análise detalhada efectuada ao factor C7 “equipamentos inadequados” e da sua associação com os requisitos legais aplicáveis. Estes estão relacionados com prevenção do risco mecânico e dos riscos associados à mobilidade das máquinas, como inexistência de dispositivos que superem os riscos decorrentes de uma insuficiência de visão directa, de meios de protecção contra os riscos de capotamento (estruturas ROPS ou “Roll Over Protection Structure”) e de meios de retenção dos condutores (como cintos de segurança). Este requisitos deveriam ter sido incorporados na máquina no próprio acto de concepção e fabrico, no caso de máquinas abrangidas pela Directiva Máquinas, ou pelo utilizador, no caso de máquinas que não se encontram nessas condições, porque à data do seu fabrico não se aplicava a Directiva, ou porque não estão incluídas no seu âmbito de aplicação, como é o caso dos tractores e veículos de transporte. Nos tractores o factor C7 “equipamentos inadequados” relaciona-se quase exclusivamente com a inexistência de meios de protecção contra os riscos de capotamento e de meios de retenção dos condutores. Neste caso apenas em 25% dos casos podem ser associados requisitos legais relevantes para este factor, acontecendo que em 75% dos casos não foi possível associar qualquer requisito legal. Esta situação acontece porque os casos considerados ocorreram com tractores
Resultados
matriculados antes de 1994, os quais não estando dotados de ROPS no momento da sua matrícula também não estão sujeitos à obrigatoriedade da sua montagem durante a utilização.
Factor C7 Equipamentos inadequados
Requisito legal Descrição Freq. que o factor surge associado ao req. legal
Sem requisito legal associado
- Falta de Protecção contra reviramento em tractores (14%)
- Funcionamento de veículos móveis com o condutor fora do lugar (5%)
- Outros47 (2%)
21%
Risco mecânico - Meios de protecção Protectores ou dispositivos de protecção 24% Risco mecânico – Objectos Protecção contra queda ou projecção de objectos 5% Riscos associados ao sistema comando Paragem / Fiabilidade dos circuitos de comando 4% Mobilidade - Falta de visibilidade Dispositivos adicionais em caso de visibilidade directa insuficiente 17% Mobilidade – Risco de capotamento ROPS e dispositivos de retenção 17% Mobilidade – Risco mecânico na
deslocação
Contacto c/ rodas / deslocação só com o
condutor no local 2%
Estabilidade Controlo de solicitações e fixação 4%
Manutenção- Fontes energia Meios de isolamento das fontes de energia 2% Elev. cargas - Resistência mec.
insuficiente Resistência à fadiga e ao desgaste 1%
Elev. de cargas – Prot. c/ desc.
atmosféricas Protecção contra descargas atmosférica 1%
Elev. de trabalhadores - Esmagamento Prevenção do esmagamento durante operações de elevação de trabalhadores 2%
Total 100 %
Tabela 19 – Associação do factor C7 com requisitos legais (N=84)
O factores mais significativos são apresentados na Figura 39
24% 21% 17% 17% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Protectores ou dispositivos de protecção
Sem requisito legal associado Dispositivos adicionais em caso de visibilidade directa insuficiente ROPS e dispositivos de retenção Protecção contra queda ou projecção de objectos
Figura 39 – Principais requisitos legais associados ao factor C7
Um aspecto importante da análise do factor C7 prende-se com a aplicação ou não dos requisitos da Directiva Máquinas, atendendo à data de fabrico das máquinas. Verifica-se que o factor
Resultados
C7 “equipamentos inadequados” surge com mais frequência associado a falhas ocorridas em acidentes que envolveram máquinas fabricadas antes de 1995 (32%), do que a máquinas fabricadas após 1995 e por isso sujeitas à Directiva Máquinas (24%) (Figura 40). No entanto na amostra a situação era inversa: predominavam as máquinas sujeitas à Directiva Máquinas (34%), em detrimento das máquinas anteriores a 1995 (23%) (Figura 24).
Tractores >= 1994 5% Tractores (s/ informação) 1% M áquinas < 1995 32% S/ informação 18% M áquinas >= 1995 24% Tractores < 1994 13% Não aplicável 7%
Figura 40 – Data de fabrico dos equipamentos aos quais foi associado o factor C7 “equipamentos inadequados” (N=84)
Assim, e numa primeira análise, parece que apesar de ocorreram mais acidentes com equipamentos sujeitos à Directiva Máquinas foram neste equipamentos identificados menos factores influenciadores C7 “equipamentos inadequados”. Analisando agora apenas os equipamentos aos quais poderia ser aplicada a Directiva Máquinas, isto, excluindo os tractores e veículos de transporte, chegaremos à conclusão que nas máquinas abrangidas pela Directiva é menos provável que ocorram acidentes em que o factor C7 seja identificado (Tabela 20).
Legislação aplicável às máquinas
Acidentes em que o factor C7 “equipamentos inadequados” teve
influencia
Acidentes em que o factor C7 “equipamentos inadequados”
não esteve presente
Total
Abrangidas pela Directiva Máquinas (>1995)
38% 62% 100%
Não abrangidas pela Directiva Máquinas (<1995)
70 % 30% 100%
Tabela 20 – Análise detalhada da data de fabrico das máquinas e do factor C7 “equipamentos inadequados”
Verificou-se que em 14% dos factores que foram identificados relativos à inexistência de ROPS em tractores, não existem requisitos legais directamente aplicáveis, dada a inexistência de previsão legal para a obrigatoriedade de montagem de ROPS em tractores matriculados antes de 1994. Em relação a 5% dos factores identificados, ligados à falta de sistemas que impeçam a deslocação de
Resultados
máquinas móveis sem que o posto de condução esteja ocupado, também não estão sujeitos a qualquer requisito legal em máquinas não sujeitas à Directiva Máquinas.
O segundo factor mais importante da análise efectuada aos factores influenciadores é o factor C1 “procedimentos inadequados”. Na Tabela 21 apresentam-se os resultados da análise efectuada a este factor, sendo os requisitos legais mais significativos apresentados na Figura 41. O factor C1 aparece associado aos procedimentos de consignação e ao acesso para efectuar manutenção, à necessidade de realização de trabalhos em locais nos quais também se deslocam máquinas, à elevação de trabalhadores com equipamentos inadequados, ao transporte de cargas suspensas sobre os trabalhadores e à selecção de equipamentos. Em 76% dos casos existem referências legais ligadas a este factor.
Factor C1 Procedimentos inadequados
Requisito legal Descrição Freq. que o factor surge associado ao req. legal
Sem requisito legal associado Métodos incorrectos de elevação de cargas (4%)
Manobra de equipamentos móveis e de elevação de cargas em locais perigosos (taludes e linhas de AT) 48 (13%)
Outros49 (7%)
24%
Manutenção - Risco mecânico Consignação / acesso para manutenção 29%
Mobilidade - Risco de atropelamento Trabalhos junto a equipamentos móveis 16% Mobilidade - Transporte de
passageiros Transporte de passageiros em equipamentos móveis 4%
Elevação de trabalhadores - Queda e esmagamento
Elevação de trabalhadores com equipamentos inadequados
9% Elevação de cargas - queda de cargas Transporte de cargas suspensas sobre os
trabalhadores
6%
Erro de montagem Montagem/desmontagem de acordo com
instruções do fabricante 4%
Selecção de equipamentos Selecção de equip. adequado à tarefa 6%
Risco eléctrico - linhas alta tensão Colocação de cabos eléctricos fora de tensão em estaleiros de C. Civil (legislação específica)
1% Risco mecânico – desabamento Planificação do desmonte em pedreiras
(legislação específica)
1%
Total 100 %
Tabela 21 – Associação do factor C1 com requisitos legais (N=70)
48 Risco de despenhamento por inexistência de um auxiliar durante a manobra de equipamentos móveis; descarga
de materiais directamente para um aterro de construção civil com risco de despenhamento; Risco eléctrico durante a manobra de equipamentos de elevação móveis junto a linhas de alta tensão.
49 Organização do trabalho de equipas durante a manutenção de grandes equipamentos; preparação da carga no
solo e não em altura; procedimentos de abate de árvores incorrectos; comandar monta cargas de zona perigosa; condução de máquinas com a carga elevada com perda de visibilidade.
Resultados
No que diz respeito às situações em que não foram identificados requisitos legais, estas prendem-se com a inexistência de procedimentos de auxílio ao manobrador de equipamentos móveis, durante a manobra em locais estreitos, com risco de despenhamento ou em que existem linhas eléctricas de distribuição de energia eléctrica.
29% 24% 16% 9% 6% 6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Consignação / acesso para manutenção
Sem requisito legal associado T rabalhos junto a equipamentos móveis Elevação de trabalhadores com equipamentos inadequados T ransporte de cargas suspensas sobre os trabalhadores Escolha de equip. adequado à tarefa
Figura 41 – Principais requisitos legais associados ao factor C1
Apresentam-se na Tabela 22 os requisitos legais associados ao factor B8 “inexperiência / Não familiarizado com tecnologia”. Este factor relaciona-se com a formação, experiência e informação dos condutores. A relevância deste factor é inquestionável no que concerne a análise do tipo de acidente em apreciação. A corroborá-lo está o facto de esta ser efectivamente a terceira categoria de factores influenciadores mais importante.
Factor B8 Inexperiência / não familiarizado com tecnologia
Requisito legal Descrição Freq. que o factor surge associado ao req. legal
Informação aquando da admissão na empresa, acerca da introdução de novas tecnologias e novos equipamentos (Código do Trabalho).
Falta de conhecimento sobre a tecnologia utilizada (automatização, máquinas novas, procedimentos pouco habituais)
13% Mobilidade – Habilitação para condução Habilitação para a condução de equipamentos móveis automotores 36%
Informação Informação sobre condições de utilização 51%
Total 100 %
Tabela 22 – Associação do factor B8 com requisitos legais (N=53)
Os requisitos legais que constam na legislação analisada estão relacionados com a necessidade dos trabalhadores que conduzem equipamentos móveis estarem habilitados para essa actividade. Essa habilitação pode ser a posse de carta de condução de categoria apropriada ao veículo, incluindo tractores, ou de certificado de aptidão profissional para o exercício da actividade em causa. Relativamente aos factores identificados mas não associados à legislação em análise, podemos referir o trabalho com tecnologias novas sobre as quais o trabalhador não se encontra suficientemente familiarizado, como a introdução de automatismos, mudança no tipo de máquina e novos
Resultados
procedimentos, ou a admissão recente de trabalhadores. Neste caso a legislação em análise não indica a necessidade de formação dos trabalhadores quando da introdução de novas tecnologias ou admissão num novo posto de trabalho, sendo necessário remeter para o Código do Trabalho a referência a este factor.
Na Figura 42 faz-se a análise da profissão dos operadores das máquinas envolvidas nos acidentes. Considerando o conjunto dos trabalhadores não qualificados e operários e similares, constata-se que 41,6% não têm profissão relacionada com a operação ou condução das máquinas. Os trabalhadores não qualificados constituem 18% do total, que aumenta para 22% na indústria transformadora e para 28,1 % no sector da agricultura. Estes valores ajudam a explicar o valor relativamente elevado (36%) encontrado para o requisito legal de habilitação dos trabalhadores para a operação de máquinas móveis.
46,9% 46,7% 56,1% 52,7% 45,5% 28,6% 50,3% 12,5% 26,7% 17,1% 27,3% 36,4% 57,1% 23,6% 28,1% 6,7% 22,0% 18,2% 0,0% 0,0% 18,0% 12,5% 20,0% 4,9% 0,0% 18,2% 14,3% 7,5% A. Agricultura e Silvicultura C. Indústria extractiva D. Indústria Transformadora F. Construção I. Transportes e armazenagem
Outras actividades Total global
Sem Informação
9. Trab's não qualificados
7. Operários e trab's similares
8. Operadores de instalações e máquinas
Figura 42 – Família de máquinas e profissão dos operadores envolvidos
Vale a pena referir que em 63% dos acidentes analisados, foi o operador ou condutor da máquina a vítima do acidente e nos restantes 37% foi outro trabalhador que não o manobrador a sofrer o acidente.
O factor influenciador A7 “layout inadequado” aparece em quarto lugar em termos de importância. Na Tabela 23 apresentam-se os resultados da análise efectuada a este factor, sendo os factores mais significativos apresentados na Figura 43.
Resultados Factor A7 Layout inadequado
Requisito legal Descrição Freq. que o factor surge associado ao req. legal
Sem requisito legal associado Delimitação das vias de circulação (36%)
Outros factores50 (14%) 50%
Mobilidade - Risco de atropelamento (locais de trabalho, pedreiras e estaleiros)
Separação entre veículos e peões 16%
Risco mecânico - Esmagamento Espaço livre em torno dos equipamentos 12% Mobilidadade - Vias de circulação
(locais de trabalho)
Qualidade dos pavimentos das vias de
circulação 10%
Risco eléctrico - linhas de alta tensão (Estaleiros)
Linhas de alta tensão - afastamento e
interposição de barreiras 8%
Mobilidadade - Vias de circulação
(pedreiras) Espaço e estabilidade de patamares, descarga de veículos 4%
Total 100 %
Tabela 23 – Associação do factor A7 com requisitos legais (N=50)
O factor A7 “layout inadequado”, aparece associado às medidas de separação entre veículos e peões, à existência de espaço livre em torno da máquina para manobra, à qualidade dos pavimentos, à existência de barreiras que impeçam a aproximação de linhas de alta tensão e à estabilidade de patamres de circulação, manobra e descarga de veículos. A legislação em análise apenas pode ser associada a 12% dos casos em que o factor A7 foi identificado, encontrando-se em legislação sectorial referência aos restantes 38% dos casos. Em 50% dos casos em que o factor A7 foi identificado não existem referências legais. De entre estes, o factor mais importante identificado (36%) tem a ver com a inexistência de delimitação das vias de circulação em estaleiros de construção civil, pedreiras e na agricultura. Esta delimitação pode ser conseguida por meio de bermas sobreelevadas em relação à via, e que impeçam os veículos de sair das vias de circulação junto a taludes e evitando assim o risco de capotamento. Aqui é de referir que não existe legislação específica relativa aos locais de trabalho agrícola e florestais, aplicando-se apenas a legislação dos locais de trabalho nas zonas edificadas desses sectores, pelo que esse factor não se encontra abrangido por nenhuma disposição regulamentar. Outros factores que assumem preponderância neste domínio têm a ver com a separação física entre veículos e peões, a existência de espaço livre em torno de equipamentos que evitem o esmagamento de pessoas que aí permaneçam quando ocorrer a sua movimentação, a existência de pavimentos regulares e a interposição de obstáculos entre máquinas e linhas de distribuição energia eléctrica.
50 Falta de visibilidade durante a manobra de cargas ou condução; queda de objectos durante trabalhos florestais;
armazenagem incorrectas de cargas; separação entre cargas rebocadas e pessoas; materiais abandonados na via;