O risco de infecção com o bacilo da TB parece estar intimamente ligado ao grau de exposição (proximidade e duração do contacto), e não só a factores inerentes ao hospedeiro ou à agressividade do agente (Narasimhan et al., 2013). A probabilidade de se ser infectado depende do número de gotículas infecciosas por unidade de volume de ar (densidade de partículas infecciosas) e do tempo de exposição de um indivíduo susceptível a esse ambiente (Rieder, 2001; Hornick, 2008). A maioria dos novos doentes manter-se-á assintomática ou terá sintomas moderados e uma minoria progredirá para TB activa (Jacob, Mehta e Leonard, 2009).
A aplicação de determinadas medidas contribui significativamente para a redução do contágio das pessoas expostas. Por exemplo, a ventilação dos locais com grande número de indivíduos dilui acentuadamente a concentração de partículas infecciosas; o uso de máscaras com respiradores de filtração de partículas protege os profissionais de saúde em ambiente hospitalar; também, tapar boca e nariz durante a tosse dos casos contagiosos como forma de evitar o contágio quando eles expelirem gotículas, e ainda a implementação de uma medida fundamental que é o tratamento dos casos (Rieder, 2001).
Atentando aos factores sociais e ambientais que influenciam a infecção ou risco de TB pode salientar-se a sobrelotação, a fraca ventilação, os fumadores, bem como, o risco ocupacional (Narasimhan et al., 2013). Também a dependência alcoólica contribui tanto para a infecção como para o desenvolvimento de TB activa. Lönnroth e colegas (2008), numa revisão sistemática com meta-análise, analisaram 21 estudos tendo estimado a associação entre a dependência alcoólica e risco de TB [Risco Relativo RR=2,94; Intervalo de Confiança a 95% (IC95%): 1,89-4,59].
O período de maior risco para desenvolvimento da TB activa são os primeiros 12 meses após a infecção (Benenson, 1995; Swaminathan e Rekha, 2010). É superior para crianças com menos de três anos de idade, inferior no período seguinte da infância e superior em adolescentes, jovens adultos e nos mais idosos e imunodeprimidos (Benenson, 1995).
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Uma análise à sua re-emergência identificou as seguintes principais causas: (i) o aumento da pobreza, não só nos países mais pobres, mas também nos países industrializados em grupos populacionais socioeconomicamente marginalizados; (ii) o crescimento demográfico, em que uma elevada proporção de crianças, nas últimas décadas, nasceram em países onde a TB é mais frequente, tendo neste momento atingido as classes etárias em que a TB é mais constante; (iii) a epidemia do VIH/SIDA, que contribuiu para um aumento no número de casos de TB em regiões do mundo onde o VIH se apresenta endémico (Dye e Williams, 2010 citados por Narasimhan et al., 2013); (iv) a negligência por parte das autoridades de saúde na priorização do controlo da TB ou na atribuição dos recursos necessários para a sua efectiva implementação e (v) a ausência de um Programa Nacional de TB, ou existência de programas obsoletos favorecendo o tratamento caótico e o surgimento de casos de TB multi-resistente (Ait-Khaled e Enarson, 2005).
É reconhecido, há mais de um século, que a TB é uma doença associada à pobreza, à sobrelotação e a higiene inadequada. O aumento de populações que vivem na pobreza torna mais difícil o controlo da TB (Morens, Folkers e Fauci, 2004; Fogel, 2015). De facto, nos países de médios e elevados rendimentos começou a verificar-se um decréscimo na incidência da TB, ainda antes da intervenção médica (recurso à antibioterapia), decorrente da melhoria nas condições de vida (Noah, 2006). Nos anos de 1990, um pequeno mas significativo ressurgimento é atribuído aos factores sócio- económicos, tendo apresentado o Reino Unido, a título de exemplo, um aumento em 35% nos 10% mais pobres da população (Bhatti et al., 1995 citado por Noah, 2006).
Couceiro, Santana e Nunes (2011) também destacam o papel fundamental dos determinantes contextuais na etiologia e história natural da doença, como a população activa com idade entre 16 e os 64 anos, pessoas com baixo nível de escolaridade, o desemprego, o estado de sem-abrigo e a habitação sobrelotada. Por exemplo, idosos em lares apresentam duas vezes o risco acrescido de desenvolver TB activa quando comparados com idosos que vivem em habitação própria (American Thoracic Society, 2005).
Narasimhan e colegas (2013) também associam a um risco elevado de desenvolver TB activa os factores individuais (sexo masculino, idade muito jovem, fraca constituição física), comportamentais (abuso de substâncias, hábitos tabágicos, alcoolismo), relacionados com o agente etiológico e com o hospedeiro, como o estado de nutrição e patologias associadas como a Diabetes (Narasimhan et al., 2013; Fogel, 2015).
A imigração de países com elevada prevalência de TB, como factor de risco, apresenta na União Europeia um peso de 23,6%, havendo vários países com mais de 70% de casos importados (WHO, 2010a).
Os reclusos são um grupo de especial interesse dado o potencial de desenvolverem TB multi-resistente3
, pela acumulação de factores de risco em instituições correccionais como a sobrelotação, a exposição a outros reclusos com TB activa, as elevadas taxas de alcoolismo e abuso de drogas. Constituem ainda reservatórios para as comunidades depois de libertados, para os guardas e profissionais de saúde que com eles lidam directamente, assim como para os seus visitantes (American Thoracic Society, 2005).
Os retratamentos são igualmente situações de risco acrescido, em particular para estirpes multi-resistentes, devido a tratamento inadequado, interrupção e abandono do tratamento e re-infecção (WHO, 2010a).
Algumas patologias associadas contribuem para a redução do intervalo até ao desenvolvimento de TB activa, como as doenças hematológicas, insuficiência renal e neoplasias (American Thoracic Society e CDC, 2000) em que a resposta imunitária é desadequada (Benenson, 1995; Narasimhan et al., 2013; Fogel, 2015).
Igualmente outros factores potenciam o desenvolvimento de TB activa a partir da TB latente, como a silicose (que interfere com a actividade dos macrófagos no pulmão) provocando a silicotuberculose e a Diabetes mellitus (Hornick, 2008; CDC, 2012a; Shapovalova et al., 2016). Também Jeon e Murray (2008) evidenciaram a associação entre a Diabetes mellitus (DM) e a TB activa (RR=3,11; IC95%: 2,27-4,26, estimado por meta-análise de três estudos de coortes).
Encontram-se igualmente em risco acrescido os doentes que realizam medicação dos grupos terapêuticos dos antineoplásicos e dos imunomoduladores e indivíduos com outras doenças que causam imunossupressão (CDC, 2012a; Shapovalova et al., 2016), tendo um especial enfoque a infecção pelo VIH (Narasimhan et al., 2013).