Convergence of the scheme

2.1 Delineamento geral e tipo de estudo

O estudo empírico recorreu ao método quantitativo no sentido em que o investigador procura o significado dos factos e eventos através de contagens e da sua quantificação. No setting da saúde, conhecer as relações entre variáveis é essencial para, por exemplo, melhorar a qualidade da relação do doente-profissional de saúde e promover a adesão dos doentes à terapêutica, contribuindo deste modo para a efectividade do Programa Nacional para a TB. O método quantitativo pretende ainda contribuir para estabelecer correlações entre variáveis (Turato, 2005).

Esta segunda parte da investigação contemplou uma abordagem individual e uma ecológica. A Figura n.º 7 apresenta a lógica global deste sub-estudo e a sequência das principais etapas realizadas.

Figura n.º 7 – Componentes do estudo empírico e principais etapas Abordagem individual

Estudo da associação do insucesso terapêutico e as suas variáveis explicativas

Desenvolvimento e validação de modelo de risco de insucesso terapêutico

Identificação espácio-temporal de zonas de risco de insucesso (município)

Desenvolvimento e validação de modelos alternativos

(referenciação geográfica)

Abordagem ecológica

Estudo da associação do insucesso terapêuticos e os factores de risco na

população Identificação dos factores de risco na população preditores do insucesso terapêutico Identificação de zonas geográficas críticas de insucesso

Na abordagem em que a unidade de observação é o indivíduo, realizou-se um estudo observacional, retrospectivo do tipo analítico em casos notificados de TBP entre 2000 e 2012, permitindo a identificação dos factores de risco de insucesso terapêutico em Portugal Continental e a consequente criação de um modelo preditivo.

O carácter analítico do estudo deveu-se a não se limitar a descrever uma dada realidade, realizando adicionalmente a análise de relações entre o resultado (insucesso terapêutico) e outras variáveis na identificação de factores de risco, através da comparação entre grupos relevantes (Bonita, Beaglehole, Kjellström, 2006; Marôco, 2011).

É retrospectivo porque a ocorrência dos factos deu-se antes da observação, tendo sido analisados dados correspondentes a 12 anos de notificações de casos de TBP. O delineamento foi do tipo coortes, uma vez que se partiu do conhecimento do efeito (sucesso/insucesso) para o das potenciais causas (factores de risco), sendo o efeito a fonte de critérios para definir os grupos em comparação.

Na componente observacional, recorreu-se igualmente à identificação de clusters espácio-temporais de casos de insucesso em doentes com TBP, para verificação da hipótese de necessidade de um modelo com diferenciação geográfica.

O estudo ecológico permitiu a análise comparativa de indicadores globais, ao nível do município, possibilitando compreender se os clusters de insucesso identificados na análise espácio-temporal eram explicados pela concentração de factores de risco na população.

2.2 Caracterização das fontes de informação

O Programa Nacional para a TB é gerido ao nível nacional com base na integração do sistema de Doenças de Declaração Obrigatória, do sistema de vigilância do Programa Nacional para a TB, SVIG-TB, e do sistema de vigilância da TBMR (Circular Normativa Nº 08/DT de 29/05/2000 da DGS).

Na abordagem individual foram utilizados, como fonte de informação, os dados do SVIG-TB, sistema que compila a informação dos casos notificados de TB em Portugal. Quando num serviço de saúde é detectado um caso de TB, é obrigatória a sua notificação. A DGS, através das Circulares Normativas Nº 08/DT de 29/05/2000 e Nº 06/DT de 13/03/2001, procedeu à normalização de critérios a aplicar ao nível nacional no que se refere à classificação de casos de TB para efeitos de registo, notificação e monitorização de resultados.

No SVIG-TB devem ser registados todos os casos de TB-doença, confirmados ou prováveis, e os casos de TB-infecção desde que sejam submetidos a tratamento quimioprofilático. A recolha de informação é feita através do preenchimento de dois suportes de informação: Formulário 1 – ”Registo de um caso de Tuberculose, caso novo ou retratamento” (mod.145.10/DGS 2000) e o Formulário 2 – ”Dados complementares ao registo de caso e declaração de termo de tratamento” (mod. 145.11/DGS 2000), anexos IV e V respectivamente. A notificação encontra-se centrada nas assessorias sub-regionais do PNT onde se gere a informação dos casos de TB notificados nos Centros de Diagnóstico Pneumológico, ou outras estruturas em articulação com estes, nomeadamente, Centros de Saúde, Hospitais, Prisões e Centros de Atendimento a Toxicodependentes. A informatização dos dados é posteriormente realizada ao nível dos municípios (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2000; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2001).

A base de dados constitui uma fonte secundária, dado que a informação foi recolhida previamente para um outro fim (vigilância epidemiológica e clínica e de gestão do programa). Dado o carácter obrigatório de notificação de todos os casos e o rigor crescente no preenchimento dos suportes de informação, a taxa de notificação da TB em Portugal é actualmente estimada em 93,5% (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2014), constituindo, assim, a base de dados SVIG-TB uma ferramenta fundamental e robusta para o estudo da TB em Portugal (WHO, 2014b).

Na abordagem ecológica, recorreu-se ainda à informação disponibilizada pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), para os dados populacionais e cálculos das taxas, pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) para os dados de doentes com VIH.

2.3 Definição da população em estudo

A base de dados do SVIG-TB inclui todos os casos notificados de TB em Portugal sendo a unidade de observação o “caso notificado”. Neste estudo, não foi equacionada a utilização de uma amostra por se encontrar disponível a informação sobre a totalidade da população em estudo (casos de TBP notificados em Portugal, no período em foco).

Para potenciar as conclusões do estudo e para que possam ter maior aplicabilidade foi necessário garantir a suficiente homogeneidade da população. A aplicação de critérios de inclusão, restringindo os casos em estudo, teve por base

critérios de natureza clínica, temporal e geográfica. Foram então seleccionados os casos notificados:

- que apresentavam tuberculose-doença com localização pulmonar (critério clínico);

- com idade superior a 15 anos (coerência em relação aos factores de risco); - entre 2000 e 2012, inclusive (critério temporal);

- em Portugal Continental (critério geográfico).

A aplicação destes critérios deveu-se a factos distintos. Foi considerado estudar a TB pulmonar dado que na perspectiva da Saúde Pública, o objectivo prioritário do tratamento é de curar o doente bacilífero, anulando assim o seu papel de fonte de contágio. Podia ter sido, por outro lado, equacionado estudar também a TB extrapulmonar, no entanto, a literatura aponta diferenças no método e determinantes de tratamento nesta forma não havendo evidência para ser estudada em conjunto.

A necessidade de restringir a uma idade superior a 15 anos (observado na maioria dos artigos na revisão da literatura) justifica-se também pelo facto de este estudo apresentar uma forte componente nos factores de risco, sendo estes claramente diferentes nas crianças e nos adultos.

Quanto ao período temporal, apesar de existirem casos notificados desde 1992 (de uma forma sistemática), a informação na base de dados anterior a Janeiro de 2000 não estava informatizada e apresentava-se muito dispersa e incompleta, tendo sido assim decidido utilizar os dados a partir de 2000. Utilizaram-se os dados de 2000 a 2012 por se pretender um estudo abrangente, tendo sido depois utilizada a informação em dois sub-períodos, um primeiro (2000-2009) para definição do modelo e outro (2010-2012, disponível numa fase posterior do estudo) para a sua validação.

A localização geográfica foi limitada a Portugal Continental dada a indicação de que a organização dos serviços nos arquipélagos da Madeira e dos Açores apresenta diferenças que, em tempo útil, não foi possível enquadrar nos objectivos do presente estudo.

2.4 Identificação, selecção e definição das variáveis do estudo

A identificação, selecção e definição das variáveis do estudo consistiu numa etapa fundamental, porque elas são as representações, para efeito da investigação, dos fenómenos focados. A sua apresentação será dividida em variável resposta (dependente) e variáveis explicativas (independentes).