Derivation of the semi-discrete CH system using a variational approach

Como já salientado, o tratamento eficaz da TB é o segundo passo-chave de qualquer programa nacional de luta contra a doença, após a detecção dos casos. O objectivo do tratamento é curar o doente, depois de torná-lo rapidamente não contagioso, e assim, cortar a cadeia de transmissão da doença, prevenindo o aparecimento de futuros casos, ao mesmo tempo que se evita a emergência de resistências (Toman, 2004; Noah, 2006; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2011a).

Antes da descoberta dos fármacos antituberculosos, na década de 1950, o tratamento da TB consistia em reforçar a resistência do doente à doença, através da alteração do local de residência e dos factores gerais do hospedeiro com descanso prolongado, ar puro e uma alimentação saudável. Quando indicado, realizavam-se pneumotórax artificial e toracoplastia (Toman, 2004).

Com o aparecimento de antibióticos específicos, o tratamento originou um grande avanço no controlo, sabendo-se que se deve instituir um seguro e custo-efectivo regime terapêutico no período de tempo mais curto possível (Benenson, 1995; Hornick, 2008).

O tratamento da TB tem como principais objectivos: a (i) cura do doente com TB; (ii) prevenir a morte por TB activa ou suas complicações; (ii) prevenir recidivas de TB; (iii) prevenir a sua transmissão, protegendo a comunidade da proliferação da infecção; e (iv) prevenir o desenvolvimento de resistência adquirida aos medicamentos. Nos doentes contagiosos é vital atingir todos estes objectivos, acautelando a prevenção da selecção e da disseminação de bacilos resistentes (Harries, 2004; WHO, 2010a).

O tratamento desta doença é um processo complexo, não se podendo apoiar apenas no arsenal terapêutico disponível. Deve ser um processo centrado no doente, que partilha a responsabilidade do seu tratamento com a equipa de saúde que o acompanha. Em termos organizacionais, tem que existir cooperação entre os serviços e os profissionais de saúde e o doente, uma vez que há que garantir a adesão motivada deste ao esquema terapêutico mais indicado (WHO, 2010a).

A terapêutica ideal combina as acções antibacteriana e a de prevenção de resistências, devendo ser realizada durante um período de tempo suficientemente longo para evitar insucesso no tratamento e recaídas; mas não demasiado longo, para diminuir os riscos de abandono e de que emerjam estirpes resistentes. Entre as cinco componentes-chave da estratégia DOTS, encontra-se o regime terapêutico standard (inclui isoniazida e rifampicina) durando seis (mínimo) a oito meses, para todos os casos com baciloscopia positiva confirmada; e com TOD nos dois meses iniciais, dado esta ser uma componente intimamente ligada ao sucesso terapêutico. A reacção do doente influencia a duração do tratamento, sendo os regimes de tratamento mais prolongados destinados a doentes com alto risco de insucesso terapêutico (Noah, 2006; Duarte et al., 2010; WHO, 2010a).

Os fármacos mais frequentemente utilizados são os designados por antibacilares de primeira linha e incluem a Isoniazida (H), a Rifampicina (R), a Pirazinamida (Z), o Etambutol (E) e a Estreptomicina (S) (Caramona et al., 2012).

Quando administrados de acordo com as recomendações, os medicamentos disponíveis são eficazes na cura de mais de 90% dos casos contagiosos de TB, conseguindo-se a interrupção da cadeia de transmissão da doença. A WHO recomenda a utilização de dois regimes terapêuticos padronizados, para casos novos e para retratamentos, que se utilizados correctamente conseguem atingir os objectivos do tratamento (Lawn e Zumla, 2011).

Os regimes de tratamento devem ser instituídos de acordo com o doente, o tipo de TB diagnosticado e a sua severidade. Os regimes iniciais devem associar três ou quatro antituberculosos e prolongarem-se no mínimo por seis até oito meses (regimes

de curta duração) e ter em conta o historial anterior de tratamento. Além do tempo do tratamento, o número total de doses realmente tomadas pelo doente descreve mais correctamente a duração total da terapêutica (CDC, 2010; Caramona et al., 2012).

No tratamento de adultos com TB, os regimes terapêuticos recomendados pela WHO compreendem duas fases: a fase inicial (intensiva) para morte rápida dos bacilos e melhoria dos sintomas e a fase de continuação (após negativação e com conhecimento do antibiograma dos fármacos de primeira linha, para eliminação dos bacilos residuais, prevenindo as recidivas). A TOD5

é a estratégia preferida para todos os esquemas, recomendada principalmente durante a fase inicial, assegurando uma boa adesão à terapêutica e diminuindo o risco de desenvolvimento de resistência aos medicamentos antituberculosos (Duarte et al., 2010; WHO, 2010a; TB CARE I, 2014).

Podem ser seguidas duas linhas terapêuticas principais decorrentes de se estar perante casos novos (doentes que nunca foram tratados para a TB ou que realizaram a toma de antibióticos antituberculosos por um período inferior a um mês) ou doentes tratados anteriormente – retratamentos (doentes que, no passado, realizaram a toma de antibióticos antituberculosos por um período igual ou superior a um mês e que tenham de novo exames directos e/ou culturais positivos) (Duarte et al., 2010; TB CARE I, 2014).

Nos casos novos, a fase inicial inclui a combinação dos fármacos H, R, Z e E sendo seguida de quatro, sete ou 10 meses de H e R (elevado nível de evidência). Em populações com suspeita ou conhecida resistência à H, os doentes podem receber na fase de continuação H, R e E (fraca evidência). Nos casos novos de TB pulmonar a frequência deve ser diária em todo o regime (elevado nível de evidência). Em alternativa, na fase inicial a toma pode ser diária, seguida da toma três vezes por semana na fase de continuação, desde que realizada com TOD (elevado/moderado nível de evidência) (WHO, 2010a; Lawn e Zumla, 2011).

As fases de continuação mais demoradas (superior aos quatro meses) incluem: (i) doentes com evolução bacteriológica mais lenta (e.g., exames culturais da expectoração positivos no final do segundo mês de tratamento) e radiografia pulmonar inicial com presença de cavitações; e (ii) doentes que não puderam incluir Z na fase inicial de tratamento (Duarte et al., 2010).

Idealmente, o teste de sensibilidade aos antibióticos deveria ser realizado em todos os doentes de forma a estabelecer o regime terapêutico mais adequado (Lawn e

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A TOD implica a toma dos medicamentos pelo doente sob observação de um profissional de saúde ou de alguém designado para o efeito.

Zumla, 2011). Esta prática revela-se ainda mais crucial nos retratamentos. Onde tal é possível, recomenda-se que, logo à data de diagnóstico, seja efectuado um teste molecular de resistência aos antibióticos, ou pelo menos, à H e à R, que orientará o esquema terapêutico padronizado a aplicar. De acordo com o resultado do teste, podem ser adoptados: um esquema inicial de retratamento ou um esquema para a multi-resistência (resistência à H e à R). O esquema padrão recorre a fármacos de primeira linha, tem a duração de oito meses e inclui H, R, Z, E e S durante dois meses, H, R, Z e E durante um mês e H, R e E durante cinco meses. O E e a S poderão ser retirados da fase inicial do tratamento, após resultado do teste de sensibilidade aos antibióticos, desde que haja garantia de sensibilidade aos outros fármacos em uso (H, R e Z). Em locais em que o teste molecular de sensibilidade aos antibióticos não esteja disponível rotineiramente para gestão da terapêutica a instituir, deverá ser iniciado tratamento empiricamente. Qualquer um destes esquemas deverá ser ajustado em função do resultado do antibiograma entretanto efectuado (Duarte et al., 2010; Lawn e Zumla, 2011).

A H e a R são incluídas em qualquer regime terapêutico pela sua eficácia, a não ser que existam contraindicações específicas. A utilização da pirazinamida é particularmente importante nos primeiros dois a três meses de terapêutica, por ser activa contra o M. tuberculosis quando este se encontra em fase de divisão activa no interior da célula. O E é incluído nos regimes antituberculosos sempre que se suspeita de estirpes resistentes (Caramona et al., 2012).

A H, R a e Z são bactericidas. A primeira é mais eficaz contra os bacilos metabolicamente activos e mata aproximadamente 90% da população total de bacilos nos primeiros dias de tratamento. A R consegue matar os bacilos em estado latente e a Z ataca os bacilos em meio ácido, com localização intracelular (macrófagos). A S tem actividade bactericida e o E e Tiacetazona são bacteriostáticos (WHO, 2010a; Caramona et al., 2012).

Embora úteis, a Estreptomicina (um dos primeiros antibióticos antituberculosos em uso) e a Tiacetazona são cada vez menos utilizados devido à sua ototoxicidade e à exigência de uma via de administração parentérica (Benenson, 1995; Hornick, 2008). No caso de desenvolvimento de resistências aos antituberculosos de primeira linha poderão ser utilizados fármacos de segunda linha, como Capreomicina (Cm), Etionamida (Et), Ácido Para-aminosalicílico (PAS) e Cicloserina (Cs). Aos doentes com VIH/SIDA previamente infectados ou recentemente expostos ao bacilo de Koch

deverão ser instituídos regimes terapêuticos iniciais com quatro ou seis fármacos (Caramona et al., 2012).

Em Portugal, o PNT adoptou os regimes recomendados pela WHO no que diz respeito à resistência aos antituberculosos.

Em todos os casos o cumprimento rigoroso da terapêutica é indispensável. Planos terapêuticos inadequados constituem um problema que leva ao surgimento e propagação de estirpes resistentes e multirresistentes, à necessidade de tratamentos mais caros e à implementação de estratégias tais como a TOD (modo de concretizar um plano adequado), nem sempre viáveis em muitos países, pela sua falta de meios e de organização (Morens, Folkers e Fauci, 2004).