Strategiarbeidet flyttes ut i foretakene gjennom foretaksmøtene .1 Bakgrunn

Strategiarbeidet som startet med opprettelsen av Helse Sør-Øst 1. juli 2007 hadde i løpet av litt under 1,5 år vært gjennom en omfattende prosess som etter drøftingen av sak 067-2008 ble trukket sammen i sak 108-2008 og behandlet på styremøtet 20. november 108-2008. Der ble også sak 115-108-2008 om strategidokumentet til HSØ drøftet, og det ble fremmet en egen sak om IKT (109-2008). Sak 108-2008 behandlet rammene for ønsket organisering av tjenesten i HSØ. Med vedlegg beskriver vedtaket hva som ønskes oppnådd på de forskjellige områdene som innledningsvis ble definert som de fem innsatsområdene. I de enkelte foretak sine strategier som ble utviklet etter avsluttet strategiprosess i HSØ, er det i stor utstrekning dette vedtaket det refereres til.

På styremøtet 18. desember 2008 ble strategisk plan 2009-2020 for Helse Sør-Øst vedtatt i sak 130-2008.

Styremøtet vedtok også sak 133-2008 som var en plan for oppfølging og gjennomføring av strategiarbeidet og som omfattet innsatsområde 1 Struktur, funksjons– og oppgavefordeling i hovedstadsområdet. En sentral del av styringen av helseforetakene er foretaksmøtene. Helse- og omsorgsdepartementet har møter med de regionale helseforetakene der de får sitt oppdragsdokument ved starten av året. Deretter har det enkelte regionale helseforetaket foretaksmøter med sine foretak, der hvert foretak får sitt oppdragsdokument for inneværende år.

I sak 133-2008 var beskrivelser av tiltak og mål ganske spesifisert. Da foretaksmøtene for HSØ sine foretak startet i januar 2009 valgte HSØ å legge den spesifiserte delen av dette vedtaket til side. Det ble overlatt til det enkelte foretak å utvikle sin egen framdriftsplan, mål og suksesskriterier. Det ble i stedet vist til

vedtakene i sak 108-2008 og mål og retning på arbeidet slik det var formulert i strategidokumentet (Sak 115-2008).

Foretaksmøtene ble avviklet i løpet av februar 2009. Vedtakene som HSØ hadde fattet på de fem innsatsområdene ble der gjort om til krav som de enkelte foretak skulle oppfylle. Fra nå av ble den praktiske gjennomføringen av strategien i all hovedsak flyttet til de enkelte foretak, mens HSØ sin oppgave var å sjekke ut hvordan strategien ble tilpasset det enkelte foretak og hvordan framdriften i gjennomføringen var.

7.3.4.2 Resultater fra intervjuene

Helse Sør-Øst valgte å overlate til det enkelte foretak å spesifisere sin egen framdriftsplan, mål og suksesskriterier. Informantene ble bedt om å vurdere denne fremgangsmåten.

En av informantene trakk i denne sammenheng fram følgende metafor: Det var som å plassere en seksåring, en fireåring og en toåring i en sandkasse med to leker, og så ble de av foreldrene overlatt til seg selv for å løse problemet. Når det da gjelder fordeling av eksempelvis ressurser og hjemler var det en informant som uttrykte det på følgende måte: "Da kan man jo gjette hvordan det går".

Strategien blir av noen informanter beskrevet som retningsgivende og at det var opp til lokalt styre og lokal ledelse å drive prosessen videre. Noen informanter opplevde det som positiv at det ble gitt lokal frihet til å utforme tilbudet innenfor de rammene strategien satte, men tilpasset de lokale utfordringene. Andre igjen mener dette var en ansvarsfraskrivelse fra Helse Sør-Øst sin side, og at RHFet i større grad burde tatt styringen på områder hvor en lokalt ikke ble enige.

Et annet perspektiv på spørsmålet om lokal versus sentral styring, er informanter som viser til at de har tatt grep med hensyn til lokal organisering og arbeidsdeling som de har ment å skulle gi et mer robust og solid fagtilbud, men hvor Helse Sør-Øst har grepet inn med hensyn til at tiltaket har vært i strid med intensjonen i strategidokumentet.

Denne balansen mellom sentral versus lokal styring tas opp i mange av intervjuene og med ulike perspektiv og innfallsvinkler. Her trekkes bl.a. fram det selvstendige ansvaret helseforetakene ved styre og ledelse er gitt gjennom foretaksmodellen. Sak 108/2008 anga en retning, og helseforetakenes ansvar var da å følge dette, gitt de lokale forutsetningene og rammebetingelsene som en mente at helseforetakene kjente best.

Dette betød imidlertid ikke at HSØ lukket øynene for det som skjedde lokalt. Fra HSØ måtte det balanseres mellom å gi lokalt ansvar for å oppnå resultater samtidig som HSØ ikke abdiserte som eier. I omstillingsprosessen har en også eksempler på etablering av et eget styringsregime, med tett oppfølging fra HSØ, bl.a. i situasjoner som har krevd avklaringer og enighet mellom selvstendige helseforetak.

Det at Helse Sør-Øst overlot det videre ansvaret til de enkelte foretak, blir blant våre informanter også beskrevet som "oppsiktsvekkende i og med at det ble en bestilling til foretakene innenfor en økonomisk ramme som ikke var bærekraftig". En forvaltningsmessig ansvarsfraskrivelse av dimensjoner og en fraskrivelse av eieransvaret er også begreper som brukes når dette grepet skal beskrives. Blant tillitsvalgte både på foretaksnivå og på RHF-nivå, mener man at dette var en viktig grunn for at mye av kritikken knyttet til fusjonen ble rettet mot ledelsen i Helse Sør-Øst og ikke mot foretaksledelsene. Samarbeidet på foretaksnivå – mellom ledelse og tillitsvalgte – beskrives som godt.

Noen av våre informanter mener at påpekning av kulturforskjeller i alt for stor grad ble brukt som en unnskyldning for at man ikke lykkes med den ledelsesmessige og forvaltningsmessige gjennomføringsdelen.

Den praktiske gjennomføringen av fusjonen i OUS ble beskrevet som "en maktkabal som måtte gå opp". En av informantene uttrykte det slik: "Høy kompetanse og godt lederskap måtte vike plassen for fordeling av makt og innflytelse for i det hele tatt å få aksept for den organisatoriske fusjonen. Den som fikk avdelingslederjobben, trakk på en måte vinnerloddet, og de ved det andre sykehuset måtte underordne seg".

Det pekes på at det som tidligere kun var en faglig rivalisering, ble med dette også en strid om formell makt og innflytelse. Informantene mener at disse forholdene forsterket elementet av kulturforskjeller, samtidig

som kulturforskjellene ikke var forklaringen på hvorfor det egentlig gikk galt. Kulturforskjellene ble med dette en konsekvens av fusjonen, ikke en årsak til at det gikk galt.

Realitetene omkring utfordringene knyttet til kulturforskjellene er en med andre ord uenige om i informantgruppen. Forsøket på ortopedisamarbeidet trekkes fram som et eksempel, hvor kulturforskjellene framkom med all tydelighet, selv om informantene mente det ikke var tvil om at en samordning rent faglig sett ville ha mye for seg. Informanter hadde erfaringer med at om man skal få kulturer til å endre seg, så forutsetter dette fysisk samlokalisering.

Informantene peker på tre forutsetninger for en vellykket fusjon som ikke var til stede: Mangelen på et felles samordnet IKT-system, mangel på omstillingsmidler og mangel på lokaler eller planer om lokaler for fysisk samlokalisering av de store pasientgruppene med tilhørende helsepersonell. Fraværet av disse faktorene mener en forsterket konfliktnivået ytterligere, og gjorde det umulig å hente ut effektivitetsgevinst og stordriftsfordeler. Et annet moment som trekkes fram og som gjorde det vanskelig å lykkes, var at det ikke var økonomisk bærekraft i Helse Sør-Øst til å få gjennomført fusjonen på en god måte.

Informantene er enige om at hovedfokus i omstillingsprosessen var rettet mot Oslosykehusene og også Ahus.

Selv om en hadde sine utfordringer i Vestre Viken, ble dette ansett som "småtteri" i sammenligning. Flere av informantene mente imidlertid at man gjorde denne prosessen vanskeligere enn strengt tatt nødvendig. Når det gjelder Aker, Ullevål og Rikshospitalet/Radiumhospitalet, skulle det gjennomføres en trepartsfusjon samtidig som en skulle fisjonere ut det som skulle til Ahus. En av informantene uttrykte det slik: "Alt dette skulle skje så å si samtidig, noe både interne og eksterne aktører mente hadde et ekstrem høy vanskelighetsgrad". Det pekes på i intervjuene at ved å legge Aker inn i Oslofusjonen, så skapte man en situasjon arbeidsrettslig der man for å kunne overføre til Ahus måtte ta fra hele Oslo Universitetssykehus.

Det er en viss usikkerhet blant våre informanter om hva som var bakgrunnen for at man på et sent tidspunkt i hovedstadsprosessen la Aker inn i potten.

Informanter viser til at det ble fremmet forslag overfor Helse Sør-Øst om at man burde startet en revidering av beslutningen, ta Aker ut av fusjonen, og foreta overføringen til Ahus som en separat øvelse. For det en så var at det ville gå greit å overføre befolkningsgrunnlaget. Men man skulle også, som informantene peker på, ha ansatte over til Ahus, og i det øyeblikket de var fusjonert inn og hadde sine rettigheter i Oslo universitetssykehus så var det ikke ansatte fra Aker som man kunne overføre til Ahus, men det var de 20 000 ansatte i Oslo Universitetssykehus som skulle melde seg frivillig til å gå over, altså søke seg over, og arbeidsgiver hadde ikke lenger styringsrett uten å ha gjort en innplassering av alle de 20 000 for så å velge ut de som skulle til Ahus. Våre informanter mener at de som vedtok å putte Aker inn i OUS ikke i tilstrekkelig grad hadde skjønt eller tenkt igjennom det arbeidsrettslige.

Som enkelte av informantene påpeker kunne man ha gjort dette enklere, enten ved å fusjonere Aker og Ahus, eller så kunne man overført virksomhet fra Aker til Ahus først og fusjonert det som var igjen i Oslo Universitetssykehus. Informantene mener at ved å fusjonere Aker inn først så skapte man en situasjon som var helt låst, og hvor arbeidsgiver ikke hadde den nødvendige styringsretten for å kunne foreta dette på en enkel måte. Samtidig ble det vist til at Ahus var i den situasjon at de ikke ville utsette prosessen "fordi de trengte pengene" som fulgte pasientene. Informantene oppfattet imidlertid at signalene fra Helse Sør-Øst var klare om å kjøre prosessen videre til tross for disse påpekningene, noe som i følge våre informanter fikk som resultat at Ahus ikke fikk på plass fagpersonell til å ta seg av et nytt pasientgrunnlag.

Når det gjelder det å få til faglig samarbeid og sammenslåing internt i OUS, viser informantene til at det ble igangsatt mange prosesser i 2008 og 2009. En opprettet et felles styre og det var satt i gang en rekke arbeidsgrupper for å jobbe med de faglige sammenslåingene. Denne arbeidsformen var tidligere initiert av Helse Sør-Øst der man hadde hatt fagmiljøene på workshops for å kartlegge mulige gevinster av sammenslåing av fagmiljøer for å motivere fagmiljøene til å ville slå seg sammen. I fagmiljøene observerte man imidlertid en blanding av optimisme og en del skepsis. Informantene viser til at fagmiljøene ønsket et tettere samarbeid med hverandre for å styrke sitt eget fagmiljø, men at de gradvis, etter hvert som man så hvor komplisert det ville bli å flytte disse miljøene sammen fysisk og hva det ville koste, følte en stor grad av

dessillusjon. Men innenfor en del fagmiljøer så fant man gode løsninger ved bare å slå seg sammen og så ha dette fysisk adskilt. Man begynte å utveksle personell og begynte å jobbe sammen, og "det var selvfølgelig motstand, men også mye entusiasme fordi man så på en måte hva man kunne få til". En av forutsetningene for å få til et slikt samarbeid, mener mange var å lage felles klinikker; "hvis du ikke laget felles klinikker så ville du aldri klare å få samlet fagmiljøene". Enkelte av informantene peker også på at hvis man ikke fikk til en samlokalisering av fagmiljøene som hørte sammen, så var hele fusjonsbeslutningen feil.

Enkelte av informantene trekker sammenligninger mellom utviklingen i OUS og i Vestre Viken. I Vestre Viken valgte man, etter en viss tid, å gå tilbake fra klinikk til stedlig ledelse (bortsett fra innen enkelte fagområder). Noen hevder at man med dette "drifter helseforetaket nesten som om det ikke har skjedd en fusjon". Blant våre informanter vises det til at deler av fagmiljøene i Oslo Universitetssykehus også ønsket dette – å gå tilbake til det som var Rikshospitalet og Ullevål. Men som våre informanter peker på; enten kunne man slå sammen til felles klinikker, eller man kunne ha latt det være som det var uten noen form for fusjon. Enkelte informanter hevder at dersom man ikke får til en klinikkorganisering og ikke beveger seg i retning av samlokalisering av fagmiljøene, så har fusjonen mistet sin mening, da kunne man like gjerne ha fortsatt å drifte som Ullevål og Rikshospitalet og delt Aker mellom Ullevål og Ahus, og man kunne like gjerne gått tilbake til sånn som det var før fusjonen med full stedlig ledelse.

Som nevnt ovenfor, pekte flere av informantene på at samarbeidet eller sammenslåingen av fagområdene øre-nese-hals og øye ved Rikshospitalet og Ullevål i 2004, var å anse som pilotområder, "for å vise at det var mulig å få til". Samtidig var det en erkjennelse av at dette viste seg å være krevende å få til selv på disse relativt små fagområdene, men viljen var stor ved begge sykehusene å forsøke seg med de to områdene for å finne bedre løsninger for pasientene. Men, som det viste seg i ettertid; "mange av de problemene man møtte i fusjonen møtte man også den gangen, og da var det heller ikke felles styring".

Men behovet var, som sagt stort for å ta et grep om sykehusene i Oslo. En så bl.a. det som en utfordring at det ble bygget små og sårbare fagmiljøer på begge sider, som ikke var bærekraftige. Våre informanter mener at enn fusjon tvang seg mer eller mindre fram da man "ikke så noen annen løsning", selv om flere av våre informanter peker på at dette var mye av en politisk beslutning, og i mindre grad faglig begrunnet.

Informantene våre viser til at man så fusjonen mellom Sør og Øst som en siste utvei for å få et felles styringsregime på toppen som kunne finne en løsning i hovedstadsområdet fordi man klarte det ikke på annen måte. Som tidligere nevnt, peker informantene på at den reelle begrunnelsen for fusjonen var ikke effektiviseringsgevinster, men at det var noe som ikke fungerte i hovedstaden, selv om begreper som effektivisering og stordriftsfordeler ble brukt av enkelte.

Det er enighet blant vår informanter at det ble satt i gang en omfattende prosess omkring arbeidet med strategi og sammenslåing når det gjaldt deltakelse og medvirkning. Samtidig blir det pekt på at det gjennom prosessen ble skapt for store forventninger, det ble lovet for mye og analysegrunnlaget var for dårlig: "Det ble lovet mer enn det man hadde belegg for".

Flere av informantene trekker fram som en spesiell utfordring at det ikke var satt av verken omstillingsmidler eller investeringsmidler i prosessen, og at Helse Sør-Øst overlot til det enkelte foretak å spesifisere egen fremdriftsplan, mål og suksesskriterier. Informantene viser til at helseforetakene ble gitt i oppdrag å fordele ressurser, fagområder, ansatte, pasienter seg imellom, og foreta det økonomiske oppgjøret. En av informantene uttrykte det slik: "Helseforetakene hadde ikke sammenfallende mål, og en hadde ingen megler og ingen som ville ha ansvar".

7.3.4.3 Oppsummering

Strategien blir beskrevet som retningsgivende og at det var opp til lokalt styre og lokal ledelse å drive prosessen videre. Noen opplevde det som positivt at det ble gitt lokal frihet til å utforme tilbudet innenfor de rammene strategien satte. Andre mener dette var en ansvarsfraskrivelse fra Helse Sør-Øst, og at RHFet i

større grad burde tatt styringen på områder hvor en lokalt ikke ble enige. Denne balansen mellom sentral versus lokal styring tas opp i mange av intervjuene og med ulike perspektiv og innfallsvinkler.

Når det gjelder prosessen i OUS, mener våre informanter at høy kompetanse og godt lederskap måtte vike plassen for fordeling av makt og innflytelse for i det hele tatt å få aksept for den organisatoriske fusjonen.

Det som tidligere kun var en faglig rivalisering, ble med dette også en strid om formell makt og innflytelse.

Flere av informantene mente også at man gjorde prosessen vanskeligere enn nødvendig "ved å legge Aker i inn i fusjonskabalen".

Fagmiljøene ved OUS ønsket et tettere samarbeid med hverandre for å styrke sitt eget fagmiljø, men at de gradvis etter hvert som man så hvor komplisert det ville bli å flytte disse miljøene sammen fysisk og hva det ville koste, følte en stor grad av dessillusjon. Innenfor en del fagmiljøer så fant man gode løsninger ved bare å slå seg sammen og så ha dette fysisk adskilt.

I Vestre Viken valgte man, etter en viss tid, å gå tilbake fra klinikk til stedlig ledelse (bortsett fra innen enkelte fagområder). Noen hevder at man med dette drifter helseforetaket nesten som om det ikke har skjedd en fusjon. Deler av fagmiljøene i Oslo Universitetssykehus ønsket også dette – å gå tilbake til det som var Rikshospitalet og Ullevål sykehus. Enkelte informanter hevder at dersom man ikke får til en klinikkorganisering og ikke beveger seg i retning av samlokalisering av fagmiljøene, så har fusjonen mistet sin mening.

Samarbeidet eller sammenslåingen av fagområdene øre-nese-hals og øye ved Rikshospitalet og Ullevål i 2004, var å anse som pilotområder, for å vise at det var mulig å få til. Samtidig var det en erkjennelse av at dette viset seg å være krevende å få til selv på disse relativt små fagområdene, men viljen var stor ved begge sykehusene for å forsøke seg med de to områdene for å finne bedre løsninger for pasientene.

Etter vår vurdering var med andre ord tanken med den sentrale strategien at den skulle sette rammene og vise retning for utviklingen av Helse Sør-Øst. I eierstyringen beveger man seg her, i følge våre informanter, i en balansegang mellom ren sentralstyring, og det å gi lokalt handlingsrom uten at eier abdiserer. Om man liker eller misliker hvor eier plasserer seg på en slik skala, vil avhenge av om man liker eller misliker utfallet og de lokale beslutningene som fattes. Basert på intervjuene, gir vår undersøkelse grunnlag for følgende oppsummering: De som mislikte resultatet, etterlyser tydeligere eierstyring. Mens de som likte resultatet eller utfallet var "såre fornøyd med at eier holdt fingrene av fatet".

7.3.5 Forskning