A partir do contexto descrito de apoio à institucionalização das atividades de ONGs por parte do PN, outro importante motivador apontado pelos gestores se relaciona ao trabalho desenvolvido por essas ONGs junto ao que se convencionou chamar “populações mais vulneráveis”.
Por populações “mais” vulneráveis, pode-se entender aquelas que possuem mais riscos de infecção ao HIV/Aids, ou que estão expostas a mais fatores de riscos que podem levar à infecção. A vulnerabilidade de determinados grupos sociais ou populações está relacionada à sua diferença social ou às condições de precariedade em que vivem (Câmara & Lima, 2000).
O conceito de vulnerabilidade busca ampliar o foco de atenção para além da ação do “indivíduo”, considerando também o contexto social no qual se encontra e as limitações que esse contexto traz para o seu “poder de intervenção” (Ministério da Saúde, 2002c). Mostra novas condições de exclusão social e traz fortemente a idéia de que a promoção e a proteção da saúde estão intrinsecamente ligadas à promoção e à proteção dos direitos humanos (Ministério da Saúde, 2002d):
A vulnerabilidade é entendida [...] como a exposição do indivíduo ao risco de infecção pelo HIV quando ele não apresenta condições efetivas de fazer valer a sua intenção ou desejo de se proteger, devido à ação de fatores externos, percebidos como mais poderosos do que a sua capacidade de agir contra a Aids. (Ibidem, 2002c:49-50)
O conceito pode variar ao longo do tempo e depende de cada realidade local. Busca levar em conta influências políticas, sociais, culturais e econômicas que afetam a tomada de decisão quanto às formas de prevenção ao HIV/Aids.125 126 Tem sido utilizado pelos que
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Por exemplo, em países africanos ou islâmicos onde as mulheres devem obediência a seus maridos, em que grau poderia ela negociar o uso do preservativo com o seu parceiro? Revela-se aí um aspecto de vulnerabilidade, causado por uma questão de gênero. Qual a probabilidade de um usuário de drogas injetáveis se lembrar em não compartilhar sua seringa quando estiver consumindo a droga, ou de usar preservativo em suas relações sexuais, após o consumo da droga? Revela-se outro aspecto de vulnerabilidade à infecção pelo HIV, decorrente da questão do uso de droga, a qual limita a capacidade do indivíduo em se proteger.
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Para que o conceito não surja de forma geral, mencionamos brevemente uma matriz de risco e vulnerabilidade para o Brasil, para que tenha uma idéia de quais são as populações, hoje em dia, consideradas mais vulneráveis [www.aids.gov.br/prevencao]. Esta matriz se divide em três categorias:
1) Populações entre as quais há ocorrência freqüente de comportamento de risco e alta vulnerabilidade: pessoas presas; usuários de drogas injetáveis; profissionais do sexo; caminhoneiros e garimpeiros.
2) Populações entre as quais há ocorrência freqüente de comportamento de risco e vulnerabilidade variável: homo/bissexuais masculinos (homens que fazem sexo com homens).
trabalham no campo da Aids já há algum tempo, representando um avanço em relação a conceitos anteriores largamente veiculados de forma isolada como “grupos de risco” e “comportamento de risco”, e permitindo ampliar as possibilidades de entendimento e de medidas para o enfrentamento da epidemia.127
Na evolução da epidemia, trabalhos de ONGs com populações mais estigmatizadas terão como função preencher lacunas existentes em serviços locais de saúde, seja na disponibilização de serviços a essa população – de procedimentos de saúde básica e mais geral às atividades relacionadas às próprias DST/Aids, como oficinas de sexo seguro, distribuição de folhetos informativos e insumos de prevenção –, passando pela formação de multiplicadores e agentes de saúde, até a interface com esses mesmos serviços locais de saúde, visando sensibilizar seus profissionais para atender melhor essa população e criar uma rede de referência e contra-referência que possa encaminhar pessoas aos serviços públicos de saúde quando necessário.
A idéia básica e que se torna a grande referência para trabalhos de prevenção com populações vulneráveis está na chamada Peer Education, ou “educação entre pares”, que envolve ONGs com representantes ou se insere no cotidiano dessas populações, fazendo que pessoas se engajem no trabalho de prevenção. Busca criar uma linguagem adequada para esse trabalho, e que ele seja posteriormente disseminado pelos multiplicadores.
Ao lado da educação entre pares acrescenta-se o conceito de outreach work, qual seja, o de acessar ativamente as populações em seus locais de interação social, dado que tradicionalmente não acessam os serviços públicos de saúde. Aqui destacam-se dois fatores: o primeiro, uma postura pró-ativa em buscar um grupo que deve ser trabalhado por uma política pública específica, ou que necessita ser por ela alcançado; e o segundo, a capacidade de acesso, a partir da constatação de que tais lugares de “interação social” muitas vezes são de difícil acesso, justamente em virtude dos fatores de vulnerabilidade e exclusão desses grupos.
Apesar de havermos mencionado que o formato do Aids I previa a possibilidade de participação das ONGs nos diversos componentes, não havendo um específico para ONGs, uma ênfase maior é dada ao trabalho de “intervenção comportamental e/ou preventiva para
3) Populações entre as quais há ocorrência variável de comportamento de risco segundo o grupo considerado, mas alta vulnerabilidade: crianças e adolescentes; mulheres; índios; segmentos populacionais de baixa renda; efetivos militares e conscritos das Forças Armadas.
Acrescente-se a estas as pessoas vivendo com HIV/Aids, que também apresentam diversos fatores de vulnerabilidade.
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Essas duas abordagens iniciais da epidemia se baseavam em uma lógica de culpabilização do indivíduo e de estrita responsabilidade individual no gerenciamento do risco à infecção (Ministério da Saúde, 2002c). Conseqüentemente, contêm forte potencial em estimular preconceitos contra indivíduos que fazem parte ou estão próximos a esses grupos (Câmara & Lima, 2000).
populações específicas” (Ministério da Saúde, 1992:13-4 – com um capítulo específico para usuários de drogas), e ao oferecimento de “alternativas assistenciais na comunidade para pessoas vivendo com HIV/Aids”, notadamente as casas de apoio (Ministério da Saúde, 1992:38; Ministério da Saúde, s.d. a).128
Tais linhas são elencadas pelo PN como estratégicas em trabalhos de prevenção, estabelecendo-se:
Modelos de intervenção que levem em conta os diversos grupos populacionais e suas percepções quanto a sua vulnerabilidade, o desenvolvimento do que se chama “trabalhos de intervenção baseados em peer education e outreach work”, o fortalecimento de redes sociais, para atingir ações de prevenção e dar suporte aos grupos envolvidos, e o desenvolvimento de parcerias com ONGs, associações comunitárias, sindicatos e associações de classe. (Ministério da Saúde, 1998a)
A expressiva contribuição das ONGs para a política nacional de intervenção em segmentos populacionais específicos tem seu fundamento na experiência adquirida pelo acesso direto à população, possibilitando o desenvolvimento de metodologias eficazes de prevenção, que subsidiaram programas em todo o território brasileiro. (Ministério da Saúde, 1998a)
As entrevistas com os gestores mostram uma visão de que naquele momento não havia outra alternativa para trabalho com populações vulneráveis que não a parceria com ONGs, reconhecendo-se a incapacidade do Estado em acessá-las de forma adequada.
Dessa forma, os serviços dirigidos de forma mais específica a esses grupos poderiam ser prestados com melhores resultados por pessoas que vivenciem o cotidiano dos grupos e que com eles tenham maior grau de identificação se comparados a servidores públicos e aos tradicionais serviços de saúde oferecidos pelo Estado. Por este enfoque, o Estado não estaria preparado para lidar adequadamente com tais grupos nem para reconhecer suas necessidades diferenciadas,129 o que poderia ser feito pelas ONGs ligadas aos grupos, com um conseqüente aumento de eficácia no combate à epidemia.
O acesso efetivo aos grupos mais vulneráveis, quem tem é a ONG. Isso é claro até hoje. Ainda mais naquela época em que era mais difícil. No início do projeto, das
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Outras atuações mencionadas pelo documento são: trabalho de intervenção com população geral, cursos para empresas e comunidade, organizações de eventos e manifestações sobre a Aids, elaboração de campanhas educativas e materiais de informação, orientação e aconselhamento, distribuição de preservativos, Disk Aids, relações com a mídia para difusão de informações e serviço de informações por correspondência. Tais atividades incluem não só uma visão estrita de prevenção, mas deveriam incorporar a luta por direitos humanos, melhorias na rede pública de saúde e a participação na elaboração da política pública de saúde em Aids.
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O movimento natural nesse caso é do não haver acesso espontâneo dessas populações ao serviço de saúde, e, havendo, não se encontrar resposta para suas necessidades, muitas vezes diferenciadas da população em geral (Ministério da Saúde, 2001b).
ações do programa, eram somente as ONGs que chegavam a esse tipo de população para fazer a intervenção, para sensibilizar. Quem tinha esse know-how era a ONG e não o serviço [público]. A rede ainda era muito mal estruturada, era o início de uma doença, início de uma epidemia, ainda não havia uma rede de serviço de saúde efetivamente estruturada nos moldes que temos agora. As pessoas acessavam o serviço mas de uma forma realmente precária.130
A educação entre pares é reconhecida como uma estratégia essencial no combate à epidemia de Aids, permitindo uma melhor conscientização sobre a necessidade de prevenção. Estabelecido este pressuposto, o gestor percebe a necessidade de estabelecer parcerias com as organizações que efetivamente vinham desempenhando esse trabalho e que tinham “entrada” junto às populações que necessitavam ser trabalhadas.
Vejamos o exemplo das prostitutas. Como é que vamos, a partir do serviço de saúde, estabelecer a educação entre pares, com um profissional de saúde contratado pelo Estado? Efetivamente, temos que fazer parcerias com o grupo de lideranças de trabalhadoras sexuais e a partir daí estabelecer esse processo. Com o usuário de drogas, por exemplo, é fundamental que, numa intervenção, nós tenhamos usuários ou ex-usuários de drogas participando, porque entendem a linguagem, vivenciam a mesma realidade. Como é que vamos estabelecer a educação de pares através do serviço de saúde? Cria-se uma situação difícil de implementar. Precisamos ter realmente um processo de interlocução e de parceria com grupos sociais da comunidade, e sempre em grupo. Com travestis, por exemplo, só se tivéssemos uma unidade de saúde onde todos fossem travestis – ou seja, isto não é factível.131
Do ponto de vista histórico, o Estado nunca teve competência para intervir em populações vulneráveis. Vamos ter de reconhecer. O usuário de drogas chega ao serviço na emergência, quando está em overdose ou quando tem outro agravo de saúde. Ele não se fixa, porque os serviços de saúde são inadequados para usuários de drogas. O mesmo ocorre com o profissional do sexo. O travesti não consegue chegar ao serviço porque é discriminado. Classicamente, os serviços de saúde são completamente preconceituosos, discriminatórios, e não estão estruturados para receber essas populações. Quem mudou, quem criou interferências para trabalho com as populações, foi a sociedade civil. Todos esses conceitos novos em saúde são gerados pela sociedade civil.132
A vantagem do trabalho com populações vulneráveis feita pelas ONG está na referência inicial do aconselhamento entre pares. Ou seja, a melhor pessoa para te dizer alguma coisa tem que ser alguém que tenha alguma identificação com você. É muito mais fácil uma prostituta falar para outra do que vir um técnico, de jaleco branco, mostrar algumas figuras sei lá como e dizer: “use camisinha, ou vai ficar assim...” – embora isso também seja maleável, flexível. Esses grupos vão mostrando os resultados, que a proximidade com a população passa a ter mais aceitação e melhor resposta quando a intervenção é feita entre pares, face a face, conversando.133
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Entrevista concedida por Lilia Rossi, nov. 2004.
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Entrevista concedida por Pedro Chequer, jun. 2005.
132 Entrevista concedida por Alexandre Granjeiro, maio 2005. 133
A parceria com as ONGs sempre foi defendida, não só porque elas cumpriam o papel que o governo não tinha como cumprir, mas também porque as ONGs fazem de fato o que a gente chama de “trabalho na ponta”. Elas têm a mão na massa, têm acesso. Aquilo que o paciente às vezes tem vergonha de falar com um profissional de saúde, não se acanha em falar com quem é de ONG.134
O reconhecimento dessa estratégia também está registrado em documentos do início do Aids I:
As intervenções para mudança de comportamento têm obtido bons resultados quando elas acontecem entre pares. Abordagens de comunicação por semelhantes levam a um aumento de credibilidade, identificação, mostrando o poder normativo dos pares como fonte de persuasão e encorajamento na promoção de vários comportamentos de saúde, e mostrando sua importância e eficácia como meio de interromper a cadeia de disseminação do HIV e DST. (Ministério da Saúde, 1993)
Há um forte envolvimento dos estados e municípios, e busca-se a incorporação de organizações não governamentais. Estas últimas, porque têm facilidade de acesso aos grupos de risco, desfrutam de credibilidade junto àquelas pessoas mais vulneráveis à infecção pelo vírus HIV. (Ministério da Saúde, s.d. a)
Este segundo argumento mostra que o Estado contou com a parceria das ONGs para que pudesse ser feito um trabalho junto a populações epidemiologicamente importantes e que apresentavam aspectos de vulnerabilidade, as quais ele não conseguia acessar. Esse trabalho representava componentes essenciais das áreas de prevenção e assistência, e contribuiu para a expansão das ações e da cobertura do Programa de Aids (The World Bank, 2004).135 ONGs que representavam ou trabalhavam diretamente com esses grupos tinham legitimidade e acesso, e, seguindo a linha da educação entre pares, conseguiam realizar ações de prevenção de forma mais eficiente:
From the mission’s observation in states and project sites visited, prevention work is well grounded in good and trustful exchange with target groups, who are often involved in design, implementation and refinement of interventions. In this respect, program staff and NGOs as well as beneficiaries of prevention work interviewed stressed the success of the project in securing respect and legitimacy for marginalized and stigmatized groups. (The World Bank,
2004:17)
Estes conceitos baseiam-se tanto na questão do acesso às populações vulneráveis, o que poderíamos destacar como “capacidade de capilarização” das ONGs, como também na constatação de que a informação isoladamente considerada não garante mudança de
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Entrevista concedida por Helena Lima, jun. 2005.
135“NGOs undertook a large share of the prevention work financed under the project [Aids I], in line with their acknowledged comparative advantage to reach and work effectively with high-risk groups” (2004:7).
comportamento, pois não é um processo exclusivamente racional (Ministério da Saúde, 1998a). Bem por isso, há a necessidade de adaptações considerando-se o contexto sócio- cultural dessas populações, obtendo-se com isso metodologias mais eficazes de prevenção e que podem ser replicadas em outros contextos semelhantes.