Høringsuttalelse – Helsedirektoratets utredning om spesialitetsstruktur og -innhold Det vises til Legeforeningens invitasjonsbrev datert 10.5.13 der det utbes kommentarer til rapportutkastet til Helsedirektoratets rapport.
Det er bedt omstrukturerte kommentarer etter mal som angitt i invitasjonsbrevet.
Punkt 7.2: Side 41: ”Mange pasienter møter leger i turnus eller leger som er tidlig i spesialiseringsløpet når de ankommer legevakt eller akuttmottak, der disse ikke har mottatt tilstrekkelig veiledning. I mange år har dette vært et tema uten at man har klart å sette høy nok kompetanse fremst”.
Det er viktig at det i akuttmottak er tilstrekkelig kompetanse for å ta hånd om pasientene på en trygg måte, men løsningen på dette er ikke å ta bort turnuskandidater eller ferske LIS fra akuttmottaket, men å sikre tilstrekkelig supervisjon av mer erfarne leger. Akuttmottak er det beste sted å lære. Den beste læring skjer når man selv må undersøke og innhente informasjon fra pasienten, og forsøke å omgjøre dette til god behandling for pasienten. Man lærer bedre
72 som aktiv deltaker enn som passiv observatør til eldre kollega. I de fleste tilfeller kan man få god støtte og veiledning fra mer erfaren kollega i de tilfeller junior er usikker. Utfordringen blir å ta vare på ”mester-svenn-relasjonen” i en tid med stram økonomi og barberte
arbeidsplaner.
1. Oppbygging av ny spesialitetsstruktur(punkt 9.1- 9.5) herunder
Turnustjenesten slik den utformes for fremtiden er forutsatt å bli mer strukturert, og skal inngå som en del av den samlede spesialistutdanningen. Det er imidlertid usikkert om dette vil øke den reelle kompetansen hos utdanningskandidatene etter gjennomført turnustjeneste sammenlignet med dagens ordning, slik at deler av tjenesten i del 1 eventuelt kan erstatte tjenestetid i del 2.
Slik rapporten fra Helsedirektoratet foreligger, foreslås det nå minimum 2 år i del 3 for indremedisinske fag. For endokrinologi er 2 år sannsynlig for knapt for å kunne gjennomføre utdanningen på en tilfredsstillende måte.
I forslaget fra Helsedirektoratet er «common trunk» 3 år for å gi bredde-kompetanse og generell bakvaktskompetanse i indremedisinske fag. Dette synes velbegrunnet ut fra sykehusstruktur og behov for felles bakvaktsordninger, men kan ikke begrunne redusert kompetanse innenfor den enkelte indremedisinske spesialitet.
Selv om de tidsrammer som er angitt i rapporten for del 2 og 3 av utdanningsløpene, er ment som minmumskrav, må disse være realistiske og slik at kompetansen hos nyutdannede
spesialister er på et tilfredsstillende europeisk nivå. Tidsrammene må også gi rom for å utvide utdanningstiden der det er nødvendig for å oppfylle de læringsmål som kreves.
Del 1: Felles plattform for alle / turnustjenesten- 1 ½ år Del 2. Felles plattform for grupper av fag- inntil 3 år Del 3 Unik for hver spesialitet – 2-4 år
En omorganisering av spesialistutdanningen ut fra ønsket om mer effektiv spesialistutdanning er hensiktsmessig. Innholdet i del 2 er ikke definert ennå og her må læringsmål og krav til tjeneste defineres slik at utdanningskandidatene kan få tilstrekkelig breddekompetanse og være i stand til å dekke generell bakvaktsfunksjon etter gjennomført del 2. Organiseringen av tjenesten ved utdanningsinstitusjonene vil være kritisk for å kunne gjennomføre del 2 på en effektiv måte.
- til hovedspesialiteter.
Den foreslåtte overgangen fra gren- til hovedspesialiteter kan støttes ut fra den foreliggende argumentasjon i rapporten. Det er begrunnet i en mer tidseffektiv spesialistutdanning, men også i en mer hensiktsmessig tilnærming til faget med tanke på mulighet for tidligere
”subspesialisering” og tilordning til internasjonale utdanningsmodeller.
Forslaget om avvikling av valgfri sideutdanning støttes under forutsetning av at spesifiserte læringsmål i de omtalte kompetansemodulene gjennomføres.
73 Forslaget om å avvikle kravet om gruppe 1-tjensten og i stedet styre etter læringsmål støttes under den viktige forutsetning at læringsmålene holdes på et høyt og internasjonalt
sammenlignbart nivå. Dette vil dermed medføre behov for tjeneste og prosedyretrening på større avdelinger, avdelinger som i dagens ordning er gruppeført under kategori I.
2. Spesialitetsstruktur i indremedisinske spesialiteter(punkt 9.6)
Spesialitetskomiteen i endokrinologi kan gå med på forslaget om at dagens indremedisinske grenspesialiteter gjøres til hovedspesialiteter.
Endokrinologi er en liten spesialitet med mange komplekse tilstander. Det er særdeles viktig å ha en bred og god indremedisinsk utdannelse i bunnen.
Når det gjelder dagens hovedspesialitet i generell indremedisin er det, som påpekt i
rapporten, nødvendig med en faglig revisjon. Denne faglige revisjon må så langt råd er være initiert og båret frem av de aktuelle fagmiljøene. En sterk oppbygging av breddekompetanse i indremedisin må ligge til grunn for de nye spesialitetene, og det vil gjøre den særlig aktuell for pasienter med sammensatte problemstillinger og vil ha en viktig funksjon i tidlig vurdering av pasienter etter innleggelse i sykehus.
Punkt 9.6.4: Side 62: ”Det er også et allment kjent fenomen at pasienter som henvises til sykehusets mottak ofte blir innlagt på sykehus uten at det er medisinsk grunnlag for det.
Årsaken til disse problemene har vært diskutert i årevis, og det har vært stor enighet om at mye at problemet skyldes at mottaksenhetene ofte er
bemannet med turnuskandidater og at det dermed ikke er tilstrekkelig diagnostiserings og
«triageringskompetanse» i mottak.”
Tjeneste i akuttmottak / legevakt til alle døgnets tider er lærerikt og utfordrende i en viss periode av et utdannelsesforløp, men for de fleste fysisk meget belastende og mindre
attraktivt som arbeidssituasjon over tid etter hvert som man blir eldre. De fleste overleger er nå dagarbeidere med vakttjeneste, og det vil nok vekke betydelig motstand hvis man skulle gå over til å bli rene turnusarbeidere.
Skal den nye spesialiteten i generell indremedisin/ mottaksmedisin være attraktiv på sikt, må den ikke medføre en uakseptabel vaktbelastning på kvelds- og nattetid. Dette skulle heller ikke være nødvendig da tilstrekkelig supervisjon i akuttmottak på vakttid kan sikres gjennom opprustning av eksisterende vaktordninger og ved at behandling av pasienter med definerte behandlingsløp som i dag fungerer godt (f.eks. akutt hjerteinfarkt, brystsmerter etc) fortsetter på samme måte. Den viktigste rollen for mottaksmedisinere bør derfor være et mer
overordnet ansvar for håndtering av pasientstrømmen og vurdering av pasienter med mer uavklarte og sammensatte tilstander.
3. Spesialitetsstruktur i kirurgiske spesialiteter Ingen kommentarer
4. Spesialitetsstruktur i psykiatriske fag og rus- og avhengighetsmedisin (punkt 9.7.8) Ingen kommentarer
5. Spesialitetsstruktur i billeddiagnostiske fag (punkt 9.8) Ingen kommentarer
6. Spesialitetsstruktur i øvrige sykehusspesialiteter (punkt 9.9)
74 Ingen kommentarer
7. Spesialitetsstruktur i allmenn- og samfunnsmedisin (punkt 9.10) Ingen kommentarer
Punkt 9.11 Nye spesialiteter og kompetanseområder Helsedirektoratet går ikke inn for opprettelsen av nye spesialiteter på nåværende tidspunkt, med unntak av omgjøring av generell indremedisin til mottaks- og indremedisin og omgjøring av dagens grenspesialiteter til hovedspesialiteter
Punkt 9.12 Forskningens plass i ny spesialitetsstruktur
Forskning er lite omtalt i kommentarutkastet. Forskning bør ha en klar og definert plass i spesialistutdanningen for å sikre at alle spesialister kan vurdere nye forskningsresultater og følge med i den faglige utviklingen.
Punkt 9.13: Helsedirektoratet anbefaler at det etableres etterutdanningsprogrammer for den enkelte lege, todelt modell med en generell del som sikrer at den enkelte spesialist får god kjennskap til de siste årenes faglige og teknologisk utvikling og en spesiell del tilpasset den enkelte spesialists arbeid. Dette innebærer en betydelig opprustning av etterutdanningen og ønskes velkommen.
Forslag til rolle- og ansvarsfordeling (punkt 10) herunder spesielt legeforeningen rolle og oppgaver (punkt 10.5.5)
Legeforeningen og spesialitetskomiteene har ivaretatt spesialistutdanningen på en god måte og bør fortsatt være med og ta et stort ansvar i den forbindelse.
Kapittel 11. Konsekvensvurdering av ny spesialiststruktur for leger
De positive konsekvensene virker overdrevet. Hvis flere kompetente leger skal i mottaket og vurdere pasienter, vil det bli mindre tid til poliklinikk. Når legene i spesialisering skal ha mindre rutinearbeid må noen andre gjøre den jobben. Da får ferdige spesialister gjort mindre spesialisert arbeid.
Vi er bekymret for vaktbelastningen for erfarne leger. Det er et kritisk punkt i utdanningen i dag. Det er på dette tidspunkt mange slutter fordi de finner vaktbelastningen for stor. De har i tillegg veldig stort ansvar.
Det er usikkert om spesialistutdannelsen reelt vil ta kortere tid. Nå er det mange som ikke tar ut spesialiteten selv om de kunne pga stillingsstrukturen med få overlegestillinger.
Stillingsstrukturen vil være meget avgjørende for å ta ut noen gevinst.
Punkt 11.1
Det er foreslått at e-læring skal erstatte eksisterende kurs for spesialiteten for bl.a. å spare tid til reiser og hotellopphold. Vi mener denne innsparingen er liten siden det uansett må avsettes tid til kurset, og kursdeltagerne går glipp av viktige faglige diskusjoner og erfaringsdeling.
Det er også svært krevende å utarbeide slike kurs og holde de oppdatert etter hvert som den faglige utviklingen skjer