Når det gjelder endovaskulær intervensjon så tror styret i Norsk karkirurgisk forening at dette i framtiden vil være en så integrert del av den karkirurgisk behandling at en framtidig
karkirurg ikke kan utdannes uten at endovaskulær intervensjon er en integrert del av spesialitetsutdanningen.
Norsk kirurgisk forening
Helsedirektoratets (HD) rapportutkast om spesialiststruktur og – innhold er sendt på høring og styret i Norsk kirurgisk forening har vurdert utkastet via mailkorrespondanse. Det må først bemerkes at høringsfristen for et så viktig dokument er altfor kort. Dokumentet inneholder mange elementer som burde ha blitt gjennomgått hos de berørte. Det er svært få som ikke blir affisert av de foreslåtte endringene.
Men initiativet er prisverdig og en gjennomgang av spesialitetsstrukturen er nødvendig.
Behovet for harmonisering med andre lands struktur reduserer selvfølgelig handlefriheten, og dette er det gjort godt rede for i dokumentet. Man har også gjort et prisverdig forsøk på å spå om fremtiden, noe som alltid er en vanskelig øvelse. Dog synes det litt merkelig at en ikke har vurdert framveksten av private sykehus sin betydning for den framtidige folkehelsen. På basis av en analyse av dagens problemer og en fremtidsanalyse, har man kommet fram til et forslag om ny struktur.
28 Oppbyggingen av utdanningen punkt 9.1-9.5
Utdanningslengde
Den foreslåtte ordningen med 5 års spesialistutdannelse delt i to blokker, samsvarer i grove trekk med forslag om ny svensk struktur. Et særtrekk er forslaget om basistjenesten, som skal svare til dagens turnusordning. For indremedisinske og kirurgiske spesialiteter betyr
omleggingen en forkortning av utdannelsen med 1-1,5 år. Man kan bruke tre måneder av sin basistjeneste i spesialistutdanningen. Hovedeffekten blir en mer effektivisert og
strømlinjeformet utdannelse. Dette forutsetter en reorganisering av utdanningen. Utredningen demonstrerer en stor tiltro til internett og e-læring. Noe av denne tiltroen kan selvfølgelig forsvares, men det er vel grunn til å være skeptisk til effektiviseringseffekten. Kurs kommer nok også i fremtiden til å være populært, og både kurs og e-læring må uansett legges i arbeidstiden.
NKF har også vanskelig for å akseptere argumentet om at en kortere og mer fokusert utdannelse skulle gi bredere kompetanse. Mange fag er fortsatt både praktiske og innebærer emosjonelt ladete situasjoner som må oppleves for at man kan lære å takle disse.
Eksponeringen for slike situasjoner vil bli ytterligere redusert ved å fjerne ferske leger fra førstelinjen. Man argumenterer med at årsaken til mange klager på diagnostiske feil er manglende erfaring. Det er mulig, men det er ikke vist i forslaget. Man peker på at i perioden 2008-12 fikk 477 klager på diagnostikk til NPE medhold. Sannsynligvis må disse være fra forskjellige mottak, men det er ikke spesifisert nærmere i dokumentet. I 2012 alene fikk 436 personer erstatning fra NPE for sviktende diagnostikk. Det er således grunn til å hevde at bare 20 % av disse feilene gjøres i mottak, de andre begås av mer erfarne leger i andre
sammenhenger. Så hvorfor skal man da forvente noen bedring ved å plassere spesialisten i mottak? Det som nok er sikkert, er at erfarne leger vil kunne redusere arbeidsbyrden for overbelastede sykehus og mottak. Tiltaket vil således hovedsakelig tjene til å redusere skadeeffekten av en for lav sengekapasitet.
Overgang fra gren-til hovedspesialiteter
I samsvar med den vedtatte svenske reorganiseringen, blir medisinske og kirurgiske
grenspesialiteter gjort om til hovedspesialiteter. I Sverige har gastroenterologisk kirurgi aldri vært en grenspesialitet, og er heller ikke blitt noen hovedspesialitet. I stedet har de beholdt allmenn kirurgi, og skilt de tidligere grenspesialitetene fra det. I det foreliggende utkast fra direktoratet har man avskaffet generell kirurgi, for så i neste omgang gjenopprette denne spesialiteten og slå den sammen med gastroenterologisk kirurgi. Denne nye spesialiteten synes å være tiltenkt samme rolle som den nye generelle indremedisinspesialiteten. Den siste er tenkt som en mottaksspesialitet; en generell indremedisiner som kan skille klinten fra hveten og når dette er gjort, kan de egentlige spesialitetene overta. NKF frykter at det å inneha denne rollen ikke vil være veldig fristende, idet få ønsker å tilbringe et yrkesliv i mottagelsen som mellomstasjon mellom allmennpraktikere og de egentlige spesialistene. Den redefinerte generelle gastrokirurgiske spesialiteten vil ikke være godt nytt for pasientene. En framskutt vaktrolle betyr en betydelig redusert tilstedeværelse på dagtid, og forkludrer den kontinuiteten man tilstreber i pasientbehandlingen. Spesialister er også underordnet
arbeidsmiljøloven, og tilstedevakt på natt betyr fravær på dagtid. Det reduserte antall LIS’er vil forsterke denne effekten. Manglende kontinuitet vil gi redusert objektiv og subjektiv kvalitet av pasientbehandlingen. Samlet vil ordningen kunne ha negativ effekt på
kompetansebygging, både for erfarne og ferske leger. For ferske leger vil dette bety at de
29 aldri vil opparbeide seg nødvendig kompetanse; de vil ikke bli eksponert for
akuttsituasjonene.
Samlet sett synes forslaget ødeleggende for den eksisterende spesialiteten gastroenterologisk kirurgi. Hovedfokus for spesialiteten vil bli å måtte sørge for vaktberedskapen i framskutte posisjoner, og ikke håndtere den betydelige elektive pasientbehandlingen som tilligger spesialiteten. Faget er allerede stort, og et slikt forslag vil tvinge fram en kampanje for å opprette nye spesialiteter som kan håndtere de elektive pasientene, eksempelvis colorektal og hepatico-pancreatico-biliær kirurgi. I volum vil hver av disse spesialitetene være større enn både barn og mamma-endokrin kirurgi. Tankegangen generelt vedrørende akuttmottak gir også grunnlag for bekymring for fremtiden.
Gruppeføring
Det er foreslått at gruppeføring også skal erstattes med spesifiserte læringsmål. Det legges da opp til at hvert sykehus/avdeling skal vurdere om sin egen utdanning er fullverdig. NKF mener det er viktig å sikre at spesialister må innom flere sykehus og ønsker ikke å fjerne gruppeføringen. På de fleste gr I sykehus er det forskningsbaserte miljø, og tilsetting på gr I sykehus og universitetssykehus vil gi forskningserfaring. NKF mener det vil være behov for å gjennomføre en del av utdanningen på større sykehus med sentraliserte oppgaver, eventuelt også med universitetsfunksjoner.
Forslag til rolle og ansvarsfordeling
Det er også åpenbart at ønsket om å fjerne Legeforeningen fra spesialistutdanningen er sterkt.
I forslaget får de ingen annen formell plass enn deltakelse i et sentralt råd og muligens en rolle i oppnevning av deltagere i spesialitetskomiteene. Det er muligens gode grunner til å ønske det slik, men det styrker ikke dokumentet at dette pakkes inn i vikarierende
argumenter. Økonomien i dette kan også diskuteres. Forslaget bagatelliserer den frivillige, ubetalte innsatsen mange har gjort, og fokuserer samtidig på kostnaden ved tilsynsbesøkene.
Bakgrunnen for en slik vurdering blir ikke presentert, ligger det erfaringstall til grunn for dette? At ansvaret for utdanningen skal tilligge myndighetene, er uansett ufravikelig.
Generelle betraktninger
Konsekvensvurderingen i dokumentet er rørende positive. At kandidatene vil oppleve redusert fleksibilitet i sin spesialistutdanning, oppføres som en positiv konsekvens og er likevel litt påfallende. Det er også litt paternalistisk å påstå at indremedisinerne vil oppleve nedleggelsen av sin spesialitet som positivt, når de med unntak av kardiologene de facto ikke ønsker det. Det er også merkelig at Legeforeningens planlagte metamorfose til ren
fagforening blir presentert som en positiv konsekvens. Mange vil hevde at uavhengige faglig baserte sammenslutninger er positivt for utviklingen av medisinske fag. Denne virksomheten foregår i dag under Legeforeningens paraply. Har direktoratet planlagt en alternativ
organisering av denne virksomheten, eller ønsker de seg et monopol på faglighet?
Dokumentet preges av en ensidig positiv evaluering av de foreslåtte tiltak. En mer realistisk analyse ville vært nyttig. Videre domineres dokumentet av opplevd, men kanskje ikke like virkelig, problem med mottaksfunksjon på de store sykehus. Noe mindre fokus på denne problemstillingen ville beredt grunnen for mer gjennomførbare endringsforslag.
Grunnutdanningen kunne i sterkere grad vært trukket inn i debatten, all den tid det synes som om at målet er at alle skal ha en eller annen spesialitet. Det kan her være grunn til igjen å
30 skjele til Sverige, hvor man i disse dager diskuterer innlemmelse av turnustjeneste i
grunnutdanningen.
Forslaget om en sammenslått generell og gastroenterologisk spesialitet er uansett dødfødt.
Den vil umiddelbart føre til krav om oppsplitting av en subspesialitet som i dag fungerer bra.
Med den nye strukturen frykter NKF at rekruttering til gastrokirurgi vil kunne svekkes. Hvis det blir slik at alle pasienter som ikke har åpenbar adresse skal til gastrokirurgi, blir vakt hverdagen enda vanskeligere for LIS i gastrokirurgi med den konsekvens at
utdanningskandidaten slutter for å prøve andre spesialiteter som har mindre vaktbelastning.
Dette vil øke om fremtiden blir slik det er skissert i forslaget som nå er lagt frem. NKF kjenner til sykehus som har prøvd ut vaktordninger som til dels kan sammenlignes med forslaget til helsedirektoratet- et sjikt med LIS leger som har generell vakt som kan sammenlignes med del 2 av spesialiseringsforløpet og egen B-gren vakt som kan sammenlignes med del 3 av spesialistutdanning. Tilbakemeldinger kan tyde på at det er vakter som er helt uholdbare i B-gren sjiktet og sekundært frafall av utdanningskandidater.
NKF tror at den spesialiteten som skal ha ansvar for flest kirurgiske pasienter og ha størst vaktbelastning, vil slite mest med rekrutteringen. NKF er skeptisk til setningen:
"Alle kirurgiske grenspesialiteter gjøres om til hovedspesialiteter. Gastrokirurgi vil bli både en hovedspesialitet og den spesialiteten som tar ansvar for pasienter som ikke har en åpenbar
«adresse» og ber om mer kostnadsberegning av økt ressursbehov.