2. Introduction
2.2. The Significance of Downward Causation
A Norma Operacional de 2001 – NOB-01 – estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. Esse processo segue a lógica de planejamento integrado em um determinado território (de abrangência não necessariamente municipal) de acordo com a identificação de prioridades de intervenção.381 Dessa maneira, determinados serviços de média e alta complexidade do sistema não existentes em determinados municípios poderão ser acessados em outros locais dentro da região em que eles se localizam, assegurando-se ao cidadão a integralidade da assistência.
A Norma também organiza os serviços de média complexidade, estabelecendo que as atenções ambulatoriais e hospitalares podem ser garantidas no âmbito microrregional, regional ou mesmo estadual, de acordo com o tipo de serviço, a disponibilidade tecnológica, as características do estado e a definição do Plano Diretor de Regionalização do Estado.
Ela também estabelece que a garantia de acesso aos procedimentos de alta complexidade é de responsabilidade solidária entre o Ministério da Saúde e as Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal. Os municípios habilitados em gestão plena deverão desempenhar as funções referentes à organização dos serviços de alta complexidade em seu território, de forma a assegurar o comando único sobre os prestadores de serviços. Destaca-se
377 LEWANDOWSKI, Ricardo. Prefácio. In: SABBAG, Cesar de Moraes. Orçamento e desenvolvimento.
Campinas: Millennium, 2007. p. XII.
378 SABBAG, Cesar de Moraes. Orçamento e desenvolvimento. Campinas: Millennium, 2007. p. 141-142. 379 SCAFF, Fernando F. Controle público e social da atividade econômica. In: ANAIS DA XVII
CONFERÊNCIA NACIONAL DA OAB, 1999. v.1, p. 925-941.
380 LEAL, Rogerio Gesta. Estado, administração pública e sociedade: novos paradigmas. Porto Alegre: Livraria
do Advogado, 2006. p. 57-58.
381 BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde. NOAS-SUS01/2001. Disponível
que as funções de gestão e relacionamento com prestadores são de responsabilidade do gestor estadual, podendo este delegar tais funções aos gestores municipais.
Note-se que a garantia de acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência é do gestor estadual, de forma solidária com os municípios de referência, observados os limites financeiros.
Posteriormente, a NOAS-01 foi republicada em 2002, para reforçar o processo de regionalização e para prever a organização da rede funcional dos serviços de saúde. Ou seja, a criação de módulos assistenciais, microrregiões, macrorregiões e regiões, com base em territórios autossuficientes em atenção básica à saúde, em atenção mínima de média complexidade, em atenção de média complexidade e em atenção de alta complexidade.382 A lógica dessa organização de redes em regiões é dar acesso a todos os usuários da região aos serviços em qualquer nível do sistema, garantindo que o atendimento do paciente seja integral. Assim, se o município sozinho não tem condições de fornecer serviços de média e alta complexidade, a região na qual ele se insere poderá suprir essa falha.
Regionalizar serviços não significa apenas distribuí-los espacialmente, mas o mais importante é organizá-los com um indispensável suporte técnico e de recursos humanos, com suficiência de recursos e poder decisório definido sempre de acordo com as necessidades da população. Um dos principais objetivos da regionalização é evitar a duplicidade de serviço.383 A organização dos serviços, feita de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos, é guiada pelo princípio da economicidade. Dessa forma, pode-se evitar o desperdício, o gasto injustificado de recursos, a oneração do custo de uma atividade ou de um programa de saúde.
A regionalização implica também na hierarquização dos serviços nos diferentes níveis de atenção (desde os serviços da atenção básica até os de média e alta complexidade) e pressupõe a preservação da autonomia dos gestores em todos os níveis de gestão do sistema, com a gestão única do sistema em cada esfera do governo.
No Estado de São Paulo, o início da regionalização se deu com o Plano Diretor Estadual (PDR) de 2002.384 Naquela ocasião, foram criadas as microrregiões de saúde estabelecidas segundo os critérios da NOAS 01-02. Com a edição do Pacto pela Saúde de
382 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Descentralização da
gestão da Assistência. Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso. Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS 01-02. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
383 CARVALHO, Guido Ivan; SANTOS, Lenir. Sistema Único de Saúde: comentários à Lei Orgânica da Saúde.
4.ed. Campinas: Editora da Unicamp, 2006. p. 65.
384 SÃO PAULO (Estado). Plano diretor de regionalização. Disponível em:
2006, passou-se a rever o Plano Diretor Estadual, de modo a reunir os municípios paulistas em regiões, levando em conta: a contiguidade intermunicipal e identidade socioeconômica e cultural; a infraestrutura de transportes e comunicação social; o número de municípios e o tamanho da população; os fluxos assistenciais atuais e/ou correções necessárias e possíveis em curto prazo; a compatibilização de economia de escala e equidade no acesso; a resolubilidade da região em média complexidade e flexibilidade segundo especificidades regionais.
A Comissão Intergestores Bipartite-SP referendou, em 19 de julho de 2007, o reconhecimento de 64 Regiões de Saúde com os respectivos Colegiados de Gestão Regional – CGR – e os 17 Departamentos Regionais de Saúde – DRS, enquanto macrorregiões com as respectivas Comissões Inter-regiões de Saúde de abrangência do Departamento Regional de Saúde.
Para melhor articular a participação dos municípios, especialmente aqueles de pequeno porte, foram criados Colegiados de Gestão Regional – um para cada território definido. O Colegiado constitui um espaço de deliberação para que os gestores decidam por consenso as questões de saúde da região e deliberem sobre o planejamento, programação, regulação e avaliação no âmbito do território. O Colegiado é formado pelos Secretários Municipais de Saúde e coordenado pelo Diretor da DRS (Departamento Regional de Saúde).
Como se percebe, o SUS trabalha através de uma rede de serviços que, além de regionalizada, é também hierarquizada. A lógica do sistema é funcionar de acordo com serviços de diferentes níveis de atenção à saúde: i) a atenção básica; ii) a média complexidade e iii) a alta complexidade. Com a hierarquização, restringe-se o acesso direto a especialistas (média complexidade), hospitais e exames complexos (alta complexidade). O acesso a esses níveis de complexidade do sistema dependeria de um julgamento prévio, feito pelo profissional que atua nas Unidades Básicas de Saúde (nível da atenção básica) e por aqueles que atendem nos serviços de pronto atendimento, ambos locais que funcionam como porta de entrada ao SUS.385 Para entender melhor esse funcionamento, passaremos a analisar os vários níveis de atenção do sistema.