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Quando os olhos se encontram alinhados, as imagens enviadas por cada olho ao cérebro são captadas pelas áreas foveais correspondentes e é percecionada uma imagem – correspondência retiniana normal (Figura 14).

Figura 14 – Correspondência retiniana normal com visão binocular única

Idealmente, a posição dos olhos deveria ser de tal forma que os eixos visuais se encontravam sempre paralelos para a distância e em convergência para perto - Ortoforia (Von Noorden; Campos, 2002). No entanto, os olhos não

estão sempre completamente alinhados, existindo um nível fisiológico de desalinhamento que é tolerável e controlado pela existência de visão binocular – heteroforia (Von Noorden; Campos, 2002; Northway, Dutton, 2009).

Quando os olhos apresentam uma tendência para divergir designa-se a heteroforia presente de exoforia. Quando os olhos têm tendência para convergir, designa-se a heteroforia presente de esoforia.

As heteroforias só se evidenciam quando se produz uma disrupção da visão binocular, por exemplo, quando se tapa um dos olhos, porque estes desvios latentes são mantidos pelo mecanismo de fusão. De acordo com Von Noorden e Campos (2002), estes desvios são considerados fisiológicos se assumirem valores entre 1Δ a 2Δ de esoforia e 1Δ a 4Δ de exoforia para a distância. Já para Bucci e Kapoula (2006), desde que a exoforia apresente valores ≤6Δ pode ser considerada normal. Contudo, será mais importante ponderar a existência de outras funções visuais alteradas, como as amplitudes de fusão e a existência de sintomas, do que o seu valor absoluto.

A maioria das heteroforias permanece controlada, mas quando os mecanismos fusionais são deficitários podem surgir queixas astenópicas (cefaleias frontais e occipitais e hiperémia conjuntival) que induzem um evitamento de tarefas que envolvam o ato de leitura (Von Noorden; Campos, 2002). Estes sintomas astenópicos são mais frequentes na visão de perto, porque é nessa distância que o sistema visual necessita de utilizar mais os mecanismos sensório-motores. É também por essa razão que os estudantes e os trabalhadores, que utilizam diariamente a visão de perto, são o grupo mais afetado por sintomas deste tipo.

O estrabismo corresponde a um desalinhamento dos eixos visuais que altera o paralelismo devido a uma quebra no mecanismo de fusão, causada por uma incapacidade de coordenação entre os dois olhos. Este pode ser designado por um desvio manifesto ou heterotropia. O desalinhamento tanto pode ser horizontal como vertical, desencadeando estrabismos convergentes, divergentes e verticais.

No estrabismo vertical, a hipertropia do olho direito (D/E) ocorre quando o olho direito está desalinhado e mais acima que o olho esquerdo e a

hipertropia do olho esquerdo (E/D) ocorre quando é o olho esquerdo que está mais acima que o direito. Quando a criança fecha um dos olhos à luz intensa deve ser investigada a presença de um estrabismo divergente intermitente

(Virgínia, 1998).

Também é possível desencadearem-se estrabismos torsionais, como a inciclotropia e a exciclotropia.

Existem dois grupos de estrabismos: os concomitantes e os inconcomitantes. Nos concomitantes, o desvio manifesta-se para uma dada distância de fixação e é igual em todas as posições do olhar, enquanto nos

inconcomitantes um ou mais músculos extraoculares apresentam uma

paralisia e por essa razão, o desvio varia nas diferentes posições do olhar. O desalinhamento dos eixos visuais em relação ao objeto fixado pode originar a perceção desse objeto em diferentes áreas do espaço (diplopia) quando existe correspondência retiniana normal. A diplopia desencadeia-se porque objetos idênticos são percecionados em áreas retinianas díspares e, por essa razão, são vistos em diferentes direções visuais. Se um indivíduo apresentar um estrabismo convergente do olho direito e se encontrar a fixar a letra “E”, essa letra está a ser percecionada em diferentes direções visuais, sendo visualizada uma imagem duplicada da letra (Figura 15a).

Se diferentes objetos são imaginados em áreas retinianas correspondentes (2 fóveas) são vistos na mesma direção visual e sobrepostos, provocando confusão (Figura 15b). Um indivíduo com confusão pode observar uma sobreposição das letras E” e “I” porque estas são percecionadas por ambas as fóveas, sendo visualizada uma imagem sobreposta das duas letras que pode dar a sensação da existência de apenas uma letra “E” ou de um número “EI.”. Tanto a diplopia como a confusão são percentualmente conflituantes, requerendo uma solução. Se a diplopia for persistente afeta o desempenho visual, alterando a noção de estereopsia e a orientação espacial.

(a) Diplopia (b) Confusão

Figura 15 – Correspondência retiniana normal com diplopia e confusão

Nas crianças, para evitar as queixas, desenvolvem-se mecanismos de adaptação sensorial: a supressão e a correspondência retiniana anómala

(Bicas, 2004). A supressão é um mecanismo ativo de inibição das imagens do olho desviado nas situações de estrabismo concomitante de início precoce que previne o aparecimento de queixas (Von Noorden; Campos, 2002). É por essa razão que as crianças que desenvolvem alterações da visão binocular antes dos 4/5 anos de idade não apresentam queixas.

Quando o estrabismo é constante, ou seja, é sempre o mesmo olho que se encontra desviado, numa fase de plasticidade cerebral, se não for tratado atempadamente, terá como consequência uma redução drástica da acuidade visual desse olho designada de ambliopia (Handler et al., 2011).

A correspondência retiniana anómala ocorre na presença de um estrabismo precoce que provoca um desalinhamento dos eixos visuais em relação ao objeto fixado, fazendo surgir a perceção desse objeto em diferentes áreas do espaço que normalmente não se correspondem (Figura 16).

Figura 16 – Correspondência retiniana anómala

Esta adaptação do sistema sensorial na presença de uma situação motora anómala (desvio estrábico) é uma tentativa de restaurar alguma da cooperação binocular (Von Noorden; Campos, 2002). A fóvea do olho fixador adquire uma direção visual comum com a área extra-foveal do olho desviado, na qual o ponto de fixação é percecionado como único, evitando a diplopia (Figura 17).

Os fatores que podem desencadear a presença de um estrabismo são

(Von Noorden; Campos, 2002):

• Hipermetropia; • Anisometropia; • Anomalias motoras; • Traumatismos;

Figura 17 – Campo visual na correspondência retiniana anómala

Os erros de refração, pela sua influência na acomodação, são uma das principais causas do estrabismo ou heteroforias. Nos hipermétropes, a acomodação exercida é excessiva e gera também um excesso de convergência acomodativa, pelo que é mais frequente detetar esoforias nestes indivíduos. Por outro lado, nos míopes, a acomodação exercida é insuficiente, pelo que é mais frequente encontrar exoforias nestes indivíduos.

A quantidade de heteroforia ou heterotropia provocada pela acomodação depende do rácio entre a convergência acomodativa e a acomodação – AC/A

(Von Noorden; Campos, 2002). Se esta relação for alta podem ser desencadeados desvios maiores, independentemente do erro de refração existente. Também é verdade que indivíduos com hipermetropias moderadas de 2.00D a 3.00D apresentam com frequência uma relação AC/A elevada, enquanto os altos hipermétropes, a partir de 5.00D, apresentam com frequência uma relação AC/A baixa.

Na presença de um estrabismo, a estereopsia é uma das funções mais afetadas. De acordo com O’Connor et al. (2010), a restauração da visão binocular é um dos grandes objetivos a alcançar no tratamento do estrabismo. Este grupo de investigadores desenvolveu um estudo para demonstrar que a

perda de estereopsia resulta num impacto funcional importante. Os resultados da sua investigação demonstraram que a performance em tarefas motoras é melhor em indivíduos com estereopsia normal (O’Connor et al., 2010).