AN ALI SADOR
5 .1 .1 CASO I : Sr G
No segundo sem est re de 2004, Sr G, de 83 anos, sofreu um a queda em sua residência, onde m orava sozinho, evoluindo com quadro de confusão m ent al.
A filha procurou um a unidade de Pront o Socorro Municipal para at endim ent o do pai, est e foi avaliado por um m édico que ident ificou o quadro de rebaixam ento do nível de consciência e orientou que o idoso ficasse aguardando a realização de exam es para descartar a hipótese de t raum at ism o crânio- encefálico ( TCE) .
Após 15 dias m ant ido na m aca do Pront o Socorro “ em observação” a hipót ese de TCE foi descart ada, m as ao ser reavaliado, foi diagnost icada broncopneum onia decorrent e do t em po de perm anência no PS, e a equipe m édica solicit ou transferência para trat am ent o em hospit al de referência. Na ausência de vaga perm aneceu m ais um período de 10 dias em m aca no PS de onde recebeu alt a para casa após t rat am ento da BCP, com sérias úlceras por pressão.
35 A fam ília não recebeu orientação sobre os cuidados necessários das lesões, nem m esm o sobre os sinais de piora ou m elhora. Diant e da insegurança solicit ou visit a da UBS próxim a à residência da filha, com quem o idoso passou a residir devido à perda de sua aut onom ia para o aut ocuidado.
A enferm eira da equipe de saúde da fam ília realizou um a visit a dom iciliária e, ao avaliar as condições do Sr. G, concluiu que a UBS não dispunha dos recursos necessários para o at endim ento, solicit ando auxílio de alunos e docent es da EEUSP. Identificado rebaixamento do nível de consciência Idoso fica internado em maca no PS por 15 dias Diagnosticado pneumonia Aguarda vaga em hospital de referência para tratamento da BCP Encontrar vaga BCP é tratada em maca no PS por mais 10 dias NÃO Permanece longo período internado Total: 40 dias Recebe alta com sérias
úlceras por pressão
Permanece mais 15 dias internado em maca no PS É reavaliado e a hipótese de TCE descartada
36 A enferm eira da equipe de Saúde da Fam ília j unt am ent e com a docent e, a t écnica especialist a do Depart am ent o e a aluna da EEUSP iniciam o at endim ento às lesões de pele com m at erial com prado pela fam ília, pois a UBS não dispunha dos m at eriais necessários. A assist ência de enferm agem no m om ent o incluiu a orient ação da fam ília quant o às necessidades de cuidado do idoso acam ado.
Em paralelo, iniciou- se um processo de capacitação dos profissionais da UBS em lidar com as lesões de pele, assim com o a organização da sala de curat ivos exist ent e, resgat ando o prot ocolo de curat ivos da Secret aria Municipal de Saúde.
Passou a morar com a filha devido perda da
autonomia Família sente-se perdida ao prestar os primeiros cuidados ao idoso Solicitar visita da UBS próxima da residência da filha SIM Enfermeira da ESF realiza VD À família Enfermeira faz anamnese e exame físico Enfermeira identifica necessidades de cuidado do idoso e sua família Enfermeira verifica condições reais da UBS em
lidar com as lesões de pele do idoso Conclui que falta
capacitação técnica e materiais necessários Solicita ajuda de alunos e docentes da EEUSP Possibilidade de aluno e técnico especializado da EEUSP ajudar SIM
37 Após um período de t rês sem anas com at endim ent o dom iciliar diário, foi ident ificada a piora de duas das cinco lesões de pele, sendo ident ificada a necessidade da realização de um debridam ent o cirúrgico. O encam inham ent o para hospit al de referência foi realizado pela ESF, m as na ausência de vaga, o procedim ento foi realizado em um hospit al fora da região por int erm édio do conhecim ent o pessoal de um a agent e com unit ária de saúde que t am bém era am iga da fam ília. Para que o debridam ent o fosse realizado foi necessária a part icipação de um fam iliar do Sr. G ( seu net o) auxiliando o m édico, pois não havia profissional disponível no Hospit al, segundo relat o da fam ília.
Assistência à família: demonstração de técnicas de mobilização e higiene, estímulo para melhorar a
comunicação, envolvimento do familiar mais disponível no cuidado direto, reforço da importância
de expressarem sentimentos diante da situação.
Inicia-se um processo de capacitação técnica em
lesões de pele na UBS com os profissionais de enfermagem Resgate do protocolo de curativos da SMS Reuniões periódicas com os profissionais para discutir demandas e
necessidades da Unidade Organização da sala de curativos SIM Reciclagem com os profissionais na assistência às lesões de pele Possibilidade da família adquirir/comprar os materiais necessários à assistência SIM Solicitado aos Familiares a compra dos materiais Continuidade da assistência às lesões de
pele com material adquirido pela família
Assistência às lesões prestada por auxiliar de
enfermagem da UBS, aluno e técnica especializada da EEUSP
38 O t rat am ent o prosseguiu na UBS e a fam ília foi orient ada pela t écnica especialist a e aluna da EEUSP sobre os direit os existentes a um a assistência int egral à saúde. Após 20 dias aproxim adam ent e foi observado piora do estado geral do Sr. G, e um novo encam inham ent o ao hospit al de referência foi realizado pela ESF. A fam ília conseguiu a vaga, m as m esm o após receber a assist ência necessária, Sr G. evoluiu m al e foi a óbito. Necessário realizar debridamento cirúrgico Segue assistência às outras lesões Feito encaminha- mento a hospital de referência Encontrado vaga Segue tratamento na UBS enquanto aguarda vaga NÃO Após um mês e meio de tentativas mal sucedidas
ACS da UBS agenda procedimento em
hospital de outra região com médico de
seu convívio social Família leva idoso
à esse hospital SIM Médico comunica à família a falta de recursos do hospital Avalia as lesões de pele do idoso Discutir com a família se realiza ou não
o debridamento
SIM Médico realiza o debridamento superficial das lesões
Neto do idoso auxilia no procedimento devido a falta de profissional Retorna para casa Segue tratamento na UBS Identificado piora
de duas das cinco lesões
39 Após o óbit o do Sr G. a fam ília decidiu doar os m at eriais que sobraram para a UBS, o que possibilit ou o início da assist ência à lesão de pele da Sra D., o caso I I que será descrit o a seguir. Família doa os materiais não utilizados a UBS NÃO SIM Continuidade da assistência às pessoas atendidas na UBS Profissionais aptos e lidar com lesões de pele Após mais 20 dias de tratamento Detectado piora do estado geral do idoso Conseguir vaga novamente em hospital de referência
SIM Família procura novamente hospital
de referência
Família possui maior orientação sobre seus direitos (empowerment)
Idoso fica internado em hospital de referência Recebe a assistência necessária Evolui mal e vai a óbito
40 5 .1 .2 CASO I I : SRA D
Sra D., de 75 anos, possuía um a lesão em m em bro inferior direit o há 10 anos sem t rat am ent o efet ivo, seguindo um a prescrição m édica de lim peza com água e sabão e m anutenção da lesão descoberta. Após o início da capacitação dos auxiliares de enferm agem da UBS na at ualização do cuidado em feridas, a Sra. D foi visit ada por um a auxiliar de enferm agem da equipe de saúde da fam ília que ident ificou o problem a e deu início a um novo t rat am ent o dessa ferida.
Devido a auxiliar de enferm agem conhecer o t rabalho desenvolvido ant eriorm ent e com o Sr G., solicitou visita da enferm eira da UBS, da aluna e enferm eira especialist a da EEUSP para avaliar o caso.
Após levant arem as condições de t rabalho e vida fam iliar, avaliaram a lesão de pele e agendam nova visit a para início do t rat am ent o com os m at eriais doados pela fam ília do Sr G., pois a Sra D. não possuía condições financeiras de adquirir o m at erial necessário. A referida lesão lim it ava a aut onom ia da Sra. D, que perm anecia em casa em decorrência da m esm a.
41 A fam ília foi orient ada quant o ao t rat am ent o que seria est abelecido, o t ipo de produt o ut ilizado e sobre as dificuldades da UBS em fornecer os m at eriais de form a regular, esclarecendo dúvidas e expect at ivas. Em paralelo foi solicit ado m at erial para curat ivo às UBS vizinhas para resolução im ediat a do problem a.
A Secret aria Municipal de Saúde de São Paulo j á havia elaborado um Manual de Trat am ent o de Feridas, preconizando o uso dos m at eriais e soluções atualizados. Porém , no âm bit o do Dist rit o do But ant ã, esse t ipo de m at erial não era solicit ado, inclusive por falt a de previsão da quantidade necessária. Com isso, houve o esclarecim ent o do proj et o j unt o aos ACS para que os m esm os auxiliassem na
Auxiliar de enfermagem realiza
VD de rotina à família
Idosa com lesão na perna há 10 anos Devido a AE conhecer o trabalho desenvolvido na UBS em relação às lesões de pele Solicita visita da técnica especializada + aluna da EEUSP Solicita avaliação da lesão
Avaliam a lesão de pele e agendam nova visita para início do tratamento Iniciar
Assistência à lesão? SIM
UBS não possui materiais necessários
para o curativo
Família não tem condições de comprar os materiais Iniciar o tratamento com os materiais doados Enfermeira, aluna e técnica da EEUSP levantam as condições de
vida e trabalho familiar
42 busca at iva de pessoas port adoras de lesões de pele, visando o provisionam ent o adequado do m at erial.
A part ir do levant am ent o realizado pelos agent es com unit ários de saúde, dos casos de pessoas port adoras de lesões de pele crônica, at endidas ou residentes próxim as à UBS, foi elaborada um a list a com os principais m at eriais necessários à assist ência adequada dessas lesões.
Essa list a foi encam inhada à Subprefeit ura do But ant ã e à Secret aria Municipal de Saúde j unt am ent e com um pedido de com pra, especificando a cot a m ensal necessária. A com pra foi realizada e a UBS recebeu esses m at eriais em m arço de 2007. Até então o proj eto se efet ivou com o uso de m at eriais em prest ados.
Solicitar materiais junto a laboratórios e UBS vizinha
para resolução imediata do problema
NÃO
SIM
Após muitas tentativas recebem materiais de
UBS vizinha
Levantar os casos de lesões de pele atendidos na UBS juntamente com
os ACS das equipes de PSF
Elaboram uma lista com os materiais necessários a uma assistência adequa-
da aos usuários da UBS
Encaminhar a lista dos materiais à sub-
prefeitura Após várias tentativas UBS recebeu os materiais em março de 2007 Dialogado com
a família sobre as dificulda- des da UBS em adquirir os materiais,
esclarecendo dúvidas e expectativas Material doado
não será suficiente até o fim do
43 Ainda em relação à Sra. D, apesar de haver m elhora im port ant e da lesão e da fam ília não referir dúvidas em relação ao t rat am ent o após 15 dias, foi observada um a resistência em relação ao m esm o. Ao retornar às VDs era freqüent e a hist ória de ret irada dos m at eriais da pele ant es do t em po det erm inado, o não cum prim ent o das condut as est abelecidas, sendo que houve, t am bém , um a dificuldade em identificar o cuidador diret o, um a vez que havia divergências ent re a filha solt eira que residia com a Sra D. e out ra filha que residia no m esm o quint al.
Foi necessário realizar um a intervenção no âm bito fam iliar e após essa int erferência as filhas opt aram por cont inuar o t rat am ento na UBS m esm o sendo diferent e da condut a m édica ant eriorm ent e est abelecida.
A assistência passou a ser efetuada com m aior freqüência e foi observada m elhora na adesão ao t rat am ent o. I dent ificou- se a necessidade de realizar um exam e com plem ent ar ( doppler) para que a conduta est abelecida fosse reavaliada.
Interferir no âmbito familiar NÃO Questionam-se dúvidas e reais dificuldades em aderir ao tratamento
Dúvidas são respondidas considerando o que é incômodo para a família SIM
Filhas optam por continuarem o tratamento
na UBS SIM Reinicia-se a assistência à lesão Conduta é diferente das prescrições médicas anteriores NÃO
44 A fam ília recebeu o encam inham ent o para o hospit al de referência e foi orientada quanto aos seus direitos.
O exam e foi realizado e a necessidade de se m odificar a condut a confirm ada, pois t rat ava- se de um a úlcera m ist a e não exclusivam ente venosa com o se havia presum ido no início. O t rat am ent o seguiu com condut as adequadas à nova situação e, após oito m eses do início, a lesão cicatrizou. Os ACS relat am que é com um encont rar a Sra. D. cam inhando no bairro e, além disso, observou- se m elhora das relações fam iliares. Necessário realizar exame complementar Família recebe encaminhamento para procurar hospital
de referência
Família é orientada quanto aos seus
direitos Exame complementar é realizado? NÃO SIM
Retorna para casa e segue tratamento na
45 5 .2 OS FLUXOGRAMAS AN ALI SADORES E AS POSSI BI LI DADES DE DI REÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
Seguem - se os dois casos utilizados nesse estudo, est rut urados sob a form a de fluxogram as, e que “ ilustram ” o processo de trabalho com pleto realizado na UBS Jd. Boa Vist a.
É im port ant e ressalt ar que os diagram as, sem preenchim ent o de cores, indicam out ras direções possíveis de serem t om adas no decorrer do desenvolvim ent o das ações.
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50 6 DI SCUSSÃO E AN ÁLI SE: I DEN TI FI CAN DO “OS RUÍ DOS” DO PROCESSO DE TRABALHO
A partir das inform ações apresentadas nos fluxogram as, passarem os a descrever as dim ensões tecnológicas das int ervenções de enferm agem realizadas nos dois casos descrit os.
A represent ação gráfica da t raj et ória dos processos de t rabalho, que se conseguiu com os fluxogram as, nos perm it e ant ecipar os m om ent os iniciais de análise, um a vez que o próprio fluxogram a, devido à sua ext ensão e configuração, é, em si, um “ ruído” , evidenciando as descont inuidades nas relações ent re os níveis de assist ência, a descrição de m ovim entos unidirecionais no sist em a e a freqüência dos t raj et os realizados desnecessariam ent e, que result aram no prolongam ent o do seguim ent o clínico e no adiam ent o da resolução dos problem as nos dois casos apresent ados ( Meneses, 1998) .
“falhas” e “ ruídos” , em vez de serem escutados com o em ergência de possibilidades de novas int encionalidades no cam po de ação, fundam ent alm ent e no cam po das necessidades, seriam vist as com o “ disfunções” a serem corrigidas” ( Merhy, 1997: 124) .
Todo processo de t rabalho em saúde produz “ at os de saúde” que perseguem a “ produção do cuidado” , e que est a produção, a part ir dos int eresses im post os pelos vários atores em ação, perm ite a realização de distintos resultados, que podem est ar com prom et idos m ais ou m enos com os interesses dos usuários e com os processos autonom izantes ( Merhy, 1997) .
51 O início do processo de t rabalho no caso do Sr. G. se dá a part ir da assist ência recebida em um a unidade de Pront o Atendim ent o, que evidencia problem as na estruturação desse serviço, desde a atenção ao aspecto biológico e fam iliar, quant o à art iculação com as unidades de referência e cont ra- referência. Esse fat o reforça a idéia que não exist e um a única port a de ent rada no sist em a de saúde e sim de que os serviços precisam est ar art iculados em rede, para dar prosseguim ent o a part ir de qualquer m om ent o de ent rada, sem pre visando a art iculação e com plem ent aridade.
O processo de avaliação clínica realizada para confirm ação de um t raum a t eve duração de quinze dias aproxim adam ent e. Essa dem ora se deu por dificuldades em se realizar um exam e de im agem com plem ent ar, e, durant e esse período não foram cont em pladas as necessidades básicas de higiene e conforto, ocasionando problem as secundários. Est as últ im as são de responsabilidade específica do serviço de enferm agem da inst it uição.
Considerando a com plexa configuração t ecnológica do t rabalho em saúde, a qualidade da assist ência é conseguida som ent e quando o profissional de saúde est á claram ent e preocupado com a defesa possível da vida do usuário, o controle dos riscos de adoecer ou agravar seu problem a, buscando desenvolver ações que perm it am um m aior grau de aut onom ia do usuário ( Franco, Merhy, 1999) .
No caso apresent ado, apesar do idoso est ar sem pre acom panhado, não houve o envolvim ento do fam iliar no cuidado durant e a perm anência no Pront o Socorro, ou sej a, diant e da perda de aut onom ia desse usuário, não se buscou alternativas para suprir essa necessidade. Não nos cabe o
52 j ulgam ent o da sit uação, m as é preciso ressaltar que a assist ência de enferm agem realizada com m aior aut onom ia e de form a sist em at izada, pode garant ir os cuidados necessários independent em ente do esclarecim ento do diagnóst ico clínico.
O art .16, da lei no. 10.714, garant e a presença de acom panhante durante a perm anência de idosos em unidades de saúde, poderia ser aproveit ada para realizar um a prát ica educat iva, orientando o fam iliar quant o aos cuidados e necessidades do idoso; m uit as vezes é vist a de form a errônea pelos profissionais.
Ao invés de incluir os fam iliares de form a at iva e respeit osa no cuidado, acabam suport ando a presença por ser um direit o adquirido, ou envolvendo- os num a prát ica de t rabalho alienado com o subst it uição da m ão de obra.
O usuário recebeu alt a da unidade com feridas graves, a fam ília não foi orient ada quant o ao cuidado no dom icílio, não houve com unicação ent re a unidade de Pront o At endim ent o e a UBS próxim a da residência, apesar de pert encerem à m esm a região de abrangência, cabendo som ent e à fam ília dar cont inuidade a esse cuidado.
Além da qualidade da assist ência de enferm agem prej udicada, que j á foi m encionada, destaca- se a falta de com unicação dos serviços, m esm o em um a região adm inist rat iva delim it ada. O com prom et im ent o da int egralidade é ident ificado, levando a um prej uízo do custo- benefício das ações disponibilizadas.
53 A part ir da iniciat iva da fam ília de procurar auxílio na Unidade de Saúde da Fam ília próxim a à residência da filha é que se inicia o processo de trabalho no âm bit o da At enção Básica.
Por se t rat ar de um a unidade de PSF, há a pot encialidade de se realizar ações de saúde, t ant o curat ivas com o prevent ivas, além dos m uros da unidade básica de saúde, o que favorece m aior envolvim ent o das equipes com a