3. ENERGY CONSUMPTION IN A SOCIAL-MATERIAL CONTEXT
3.1 H UMAN - TECHNOLOGY RELATIONSHIPS
3.1.1 The script of technology
Uma lista bem construída de fármacos indispensáveis é condição necessária, mas não suficiente para se garantir a eficacidade e segurança de tratamentos prescritos. Apresenta-se a seguir um exemplo quanto à necessidade de se fazer acompanhamento de uso mesmo de fármacos que têm indicações bem estabelecidas.
Chama a atenção neste quadro o elevado número de dispensas do único inibidor de bomba de prótons (omeprazol) em comprimidos com indicação prevista em listas há mais de uma década e com orientação completa no Formulário Terapêutico Nacional desde 2008, assim como em diretrizes clínicas em geral desde antes.
A introdução de omeprazol (10 mg, 20 mg, 40 mg cápsulas; pó para solução injetável 40 mg, de uso em hospital) se deu na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, em 2002, classificado como antissecretores do grupo anatômico digestivo, mas não houve a retirada de ranitidina (150 mg comprimido; 25 mg/mL injeção). Na Remume-São Paulo na primeira edição (SMS-SP, 2002), e na segunda edição (SMS-SP, 2004), estas indicações se mantiveram, mas quanto as formas sólidas de omeprazol apenas a de 20 mg comprimido ou pantoprazol 20 mg comprimido, consideradas produtos com equivalência terapêutica para concorrerem entre si por licitação. Ademais, manteve-se ranitidina 150 mg comprimido e ranitidina 15 mg/mL solução oral frasco, além de ranitidina 25 mg/mL ampola de 2 mL.
Progressivamente permaneceu na Remume-SP para dispensa geral (lista A para rede básica) somente omeprazol 20 mg.
O quadro apresenta o total de receitas expedidas em dezesseis meses (janeiro de 2013 a abril de 2014), e de acordo com o perfil de morbidade do município de São Paulo dever-se-ia constatar maiores números de receitas atendidas de outros fármacos, em comparação às de omeprazol:
a) anti-hipertensivos (maleato de enalapril, captopril, losartana potássica, atenolol, anlodipino e o diurético hidroclorotiazida).
b) fármacos utilizados no tratamento do diabete sejam hipoglicemiantes (metformina, glibenclamida) e insulina humana NPH.
c) fármacos de emprego sintomático em geral como analgésicos (acido acetilsalicílico, dipirona sódica, paracetamol), anti-inflamatórios (diclofenaco, ibuprofeno), antialérgicos (loratadina e dexclorfeniramina).
d) antibióticos de uso comum (amoxicilina), mas parece ser elevado, em comparação com este, o número de receitas fornecidas de azitromicina, considerando-se que suas indicações precisas são muito restritas (infecção genital por Chlamydia trachomatis não complicada; tracoma; profilaxia para endocardite em pacientes alérgicos a penicilina ou para crianças em substituição à clindamicina).
É indispensável igualmente um estudo para se verificar a real utilização de furosemida, pois seu emprego está restrito a situações clínicas complicadas (edema agudo de pulmão, edema na insuficiência renal crônica, edema refratário a outros diuréticos).
O volume quase equivalente de prescrições de losartana potássica ao de maleato de enalapril, que deveria ser menor até porque losartana potássica é mais cara e só deve substituir o enalapril em caso de reações adversas a este (SMS-SP, 2009).
Parece excessiva a quantidade de receitas prescritas, no período, de levotiroxina sódica em comparação à de outros fármacos destinados a problemas muito mais prevalentes, uma vez que a principal indicação deste hormônio é o tratamento de manutenção no hipotireoidismo. Estaria sendo usada de forma inteiramente errônea no tratamento da obesidade? Aliás, a levotiroxina sódica está contraindicada nesta afecção.
Tabela 1. 32 fármacos mais dispensados (N total = 318) pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, de janeiro a dezembro de 2013 e de janeiro a abril de 2014.
Fármaco Total de receitas
Omeprazol 20 mg capsula 4.070.639
Hidroclorotiazida 25 mg comprimido 3.241.620
Ácido acetilsalicílico 100 mg comprimido 2.286.287
Enalapril maleato 20 mg comprimido 1.707.330
Losartana potássica 50 mg comprimido 1.641.070
Sinvastatina 20 mg comprimido 1.618.209
Metformina, cloridrato 850 mg comprimido 1.597.643
Loratadina1 mg/ml solução oral frasco 100 ml 1.578.550
Diclofenaco 50 mg comprimido 1.533.307
Ibuprofeno 300 mg comprimido 1.519.104
Atenolol 50 mg comprimido 1.442.446
Anlodipino, besilato5 mg comprimido 1.333.955
Dipirona sódica 500 mg comprimido 1.255.811
Captopril 25 mg comprimido 1.232.676
Cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%) solução nasal gotas frasco 30 ml 1.190.043 Ibuprofeno 50 mg/ml suspensão oral gotas frasco 30 ml 946.655 Paracetamol 200 mg/ml solução oral gotas frasco 15 ml 935.344
Amoxicilina 500 mg comprimido 893.521
Levotiroxina sódica 50 mcg comprimido 873.468
Amoxicilina 50 mg/ml pó para suspensão oral frasco 150 ml 795.538
Glibenclamida 5 mg comprimido 743.174
Paracetamol 500 mg comprimido 728.862
Prednisolona fosfato sódico 4,02 mg/ml (equivalente a 3 mg/ml de
prednisolona base) solução oral frasco 60 ml 696.863 Dexclorfeniramina 0,4 mg/ml maleato solução oral frasco 100 ml 667.701 Insulina humana NPH 100 UI/ml suspensão injetável fr-amp. 10 ml 650.351
Azitromicina 500 mg comprimido 617.657
Levotiroxina sódica 25 mcg comprimido 610.711
Prednisona 20 mg comprimido 582.303
Retinol, acetato (vit.a) 50.000 ui/ml + colecalciferol (vit.d) 10.000
ui/ml solução oral gotas frasco 10 ml 522.998
Fluoxetina cloridrato 20 mg comprimido 522.153
Já em 2009 constatava-se a prescrição crescente de omeprazol, injustificável, o que gerou um Alerta Terapêutico (SMS-SP, 2009) que respondia duas perguntas:
1. Tem fundamento a prática de prescrição de uso concomitante de omeprazol com outros fármacos para prevenção de “gastrite”?
2. E o “uso contínuo” de omeprazol é prática médica racional? E o documento, entre outros argumentos, explanava:
Indicações
• Doença do refluxo gastroesofágico sintomático.
• Esofagite erosiva associada com doença do refluxo gastroesofágico.
• Condições hipersecretórias (síndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrinemia, mastocitose sistêmica e adenoma endócrino múltiplo).
• Úlceras pépticas de múltiplas etiologias (prevenção e tratamento) refratárias a antagonistas H2.
• Adjuvante na terapia de erradicação de Helicobacterpylori.
A prescrição de omeprazol fora das indicações estabelecidas no Formulário Terapêutico Nacional, que está de acordo com as melhores recomendações em qualquer parte do mundo, constitui erro de prescrição, e o uso de omeprazol deve estar limitado às durações de tratamento definidas para determinadas condições clínicas. É claro que a alegação frequente de uso de um IBP, no nosso caso, omeprazol, para a prevenção de gastrite porque o paciente está tomando muitos remédios, não tem fundamento farmacológico.
A expressão “uso contínuo” constante de receitas (muito frequente na prescrição de outros fármacos, e assim o raciocínio seguinte é igualmente válido), é imprecisa e não tem base terapêutica racional, pois não indica a duração do tratamento, e se ele for prolongado, o que pode ocorrer em cada renovação de receita, por exemplo, a cada três ou seis meses, é necessário que seja feita nova prescrição, quando então o paciente deve ser avaliado quanto ao efeito terapêutico e sinais e sintomas de efeitos adversos.
O problema, contudo, parece existir em outros países como se verifica por Sánchez Martínez (2011), mas não é possível comparar as situações, pois no município de São Paulo não há estatísticas de utilização de produtos farmacêuticos. Mas a preocupação é a mesma:
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen uno de los grupos farmacológicos más prescritos en España, donde su nivel de utilización es muy superior al de otros países europeos ya que son considerados fármacos seguros y eficaces.
La elevada prevalencia y cronicidad de situaciones como el reflujo gastroesofágico patológico ó la úlcera péptica justificaria su mayor consumo, pero ¿está siempre justificado suempleo?, ¿somos conscientes de que no son fármacos inocuos?
E as conclusões do boletim da região de Múrcia são idênticas ao Alerta Terapêutico:
Los IBP se deben emplear SOLO cuando sean ESTRICTAMENTE NECESARIOS, durante el MENOR TIEMPO posible y EN LAS INDICACIONES RECOMENDADAS.
De forma general OMEPRAZOL se considera el IBP de elección, por su perfil de seguridad, eficacia y coste. Salvo cuando puedan existir problemas por interacciones o reacciones adversas.
Los IBP NO SE DEBEN CONSIDERAR COMO FÁRMACOS INOCUOS, ES necesario desterrar el concepto de “PROTECTORES GÁSTRICOS” inofensivos y controlar la aparición de reacciones adversas e interacciones.
O problema na Espanha parece ter se agravado conforme reportagem científica de Ángeles López (2014):
Como explica José Luis Llisterri, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), “este vínculo es algo conocido por los médicos. El problema en España es la excessiva omepralización que hay. El omeprazol es el segundo principio activo más prescrito en nuestro país después del paracetamol y por encima del ibuprofeno. Se ha recetado como si fuera sal de frutas. Y no es un problema solo del médico, como es de venta libre, se ha autoprescrito de una manera excesiva".
La clave de este problema está seguramente en el éxito de este fármaco. Su acción inhibe el contenido ácido del estómago que es el que genera las moléstias en personas con hernia de hiato. Los pacientes con esofagitis por reflujo gastroesofágico y los de esófago de Barrett requieren una inhibición crónica de la secreción ácida.
O artigo faz referência à possibilidade de desenvolvimento, com o uso prolongado de omeprazol, de défice de vitamina B12 que acarretaria dano neurológico, em razão de seus teores baixos, provocados pelo uso de omeprazol, e cujos sintomas iniciais do problema são vagos (fraqueza ou cansaço).
O uso indiscriminado, imprudente, abusivo de fármacos tem também enriquecido as línguas com a formação de neologismos contundentes, caso de “omeprazolização”, fenômeno verificável na capital de São Paulo.
Não existe nenhum conjunto de afecções com expressão epidemiológica que explique o comportamento repetente dos prescritores de serviços da SMS-SP para tal volume de receitas.
É indispensável o desenvolvimento de estratégias especiais que envolvam trabalho direto com
grupos de prescritores em cada Coordenadoria Regional de Saúde (especialmente nas sub- -regiões) que poderiam influir na adoção de hábitos de prescrição sadio com relação a este
fármaco (ou outros que tivessem problemas análogos), acompanhado de boletins dirigidos aos profissionais de saúde e aos pacientes, além de programas na TV da Secretaria Municipal de Saúde, para se contornar esse uso indiscriminado induzido por prescrição.