Rebound effects

A instituição das listas de fármacos indispensáveis no país está explanada em detalhes por Lopes e Bonfim (2014), desde a primeira lista denominada Relação Básica e Prioritária de Produtos Biológicos e Matérias-Primas para Uso Farmacêutico Humano e Veterinários (Decreto nº 53.612, de 26 de fevereiro de 1964) – antes mesmo da primeira Lista-Modelo de Medicamentos Essenciais, de 1977 – até o recente trabalho da Comare (Comissão Técnica e Multidisciplinar de Atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename), instituída em 2001, e que foi delineada e estabelecida com base na experiência de grupo técnico que revisou em 1997-1998 (Ministério da Saúde, 2000), a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 1980 e de 1982. A terceira Rename, instituída pela Portaria do Ministério da Saúde nº 507, de 23 de abril de 1999 (Ministério da Saúde, 1999) constituiu a primeira versão de uma lista em consonância com os princípios e diretrizes da Organização Mundial de Saúde.

A Comare, sob nova feição a partir de 2005 (Ministério da Saúde, 2005) com a participação de representantes do Ministério da Saúde, do Conass e Conasems, do Conselho Federal de Farmácia, da Associação Médica Brasileira, da Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos, da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e de oito universidades produziu expressivo trabalho (Rename 2006, 2008 e 2010, além do Formulário Terapêutico Nacional, de 2008 e de 2010), até ser desativada em fins de 2011 após de ter concluída a revisão da Rename que seria divulgada em 2012.

A dissolução da Comare, que era grupo técnico ligado ao Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, teve uma repercussão desastrosa quanto à divulgação da Rename 2012, que não aproveitou o trabalho da extinta Comare, conforme crítica de Bonfim e Magalhães (2013). Frise-se o parágrafo final:

Como deveria ser apresentada a RENAME?

É preocupante que a RENAME 2012 tenha sido divulgada, e parece que algumas mudanças foram realizadas, sem alguma continuidade com as versões anteriores dos anos 2006, 2008 e 2010, produzindo desorientação para gestores, prescritores, dispensadores, com provável prejuízo para os usuários do SUS. As versões anteriores da RENAME eram acompanhadas de apêndices detalhados com justificação de exclusões, inclusões e alterações (apresentação e/ou concentração e/ou dose), assim como informação relacionada à indicação terapêutica e restrição de uso. Uma inclusão ou exclusão era explanada por meio de parecer com a melhor prova disponível. Nenhuma disposição neste sentido encontra-se na RENAME 2012.

Pretende-se com esta opinião chamar a atenção da CONITEC para uma pronta intervenção visando a harmonia com a lista modelo da OMS e as versões 2006, 2008 e 2010 da RENAME, pois por disposição legal, “a incorporação, exclusão e alteração de medicamentos e insumos na RENAME são realizadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), coordenada pelo Ministério da Saúde e com a participação de representantes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de especialistas da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), de entidades e associações médicas, comunidades científicas e hospitais de excelência” [Citação entre aspas de Portal Brasil, 2012.]

Divulgou-se a Rename 2013, 8ª edição (Ministério da Saúde, 2013) com capítulo “Rename no contexto do decreto Nº 7.508/2011” que realça:

No processo de atualização e revisão da Rename, buscou-se uma estreita articulação entre os gestores do SUS e a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec), visto que o resultado do trabalho, em última análise, objetiva orientar a seleção dos medicamentos e insumos que serão ofertados nos municípios, estados e nas regiões, via SUS, tendo a universalidade, a equidade e a integralidade como diretrizes principais.

E ainda,

A Rename será permanentemente atualizada de duas maneiras, podendo ocorrer de forma simultânea. A primeira atualização ocorrerá no momento em que os medicamentos e insumos forem incorporados, excluídos ou alterados pelo plenário da Conitec. Cumpre saber que a Conitec é o órgão colegiado de caráter permanente, que tem como objetivo assessorar o Ministério da Saúde nas atribuições relativas à incorporação, à exclusão ou à alteração pelo SUS de tecnologias em saúde, na constituição ou na alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e na atualização da Rename e da Renases. Outra forma de manter a Rename atualizada é o trabalho permanente da Subcomissão Técnica de Revisão da Rename e do Formulário Terapêutico Nacional (FTN), instituída pelo regimento interno da Conitec e coordenada pelo DAF/SCTIE/MS, que terá, entre outras atribuições, a função de demandar ao plenário da Comissão Nacional a avaliação para incorporação, exclusão ou alteração de medicamentos ou insumos considerados importantes no contexto do sistema de saúde brasileiro, que constam ou não da Rename. Essa análise permanente é fundamental para resgatar o objetivo da Rename que é o de garantir o acesso aos medicamentos, de forma racional e selecionados a partir das melhores evidências disponíveis, a todos os usuários do SUS.

Consideramos que os métodos de trabalhos propostos e em execução não estão de acordo com aqueles que orientam a produção a cada dois anos da Lista Modelo de fármacos indispensáveis (Model List of Essential Drugs) continuamente aperfeiçoados desde 1977 (Mirza, 2008).

Toda ênfase deveria ser dada à formação e ampla difusão de uma lista de fármacos indispensáveis ao invés de Relação Nacional de Medicamentos com versões de Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, de Insumos Farmacêuticos e de Medicamentos de Uso Hospitalar que se desviam da concepção de lista indispensável cuja finalidade é influir na provisão de produtos farmacêuticos que resultem na mais elevada disponibilidade de fármacos indispensáveis, condição prévia para se assegurar acesso equitativo, mas que por si só não o garante, conforme análise de Barzagani et al (2014).

Isso já havia sido observado por Bertoldi et al (2012) que comentaram com relação a produtos farmacêuticos em geral na política pública brasileira:

Preços elevados, disponibilidade insuficiente nos serviços do setor público e baixa capacidade de aquisição sugerem várias implicações de políticas para o governo brasileiro. Primeiro, é necessário manter-se compromisso de prover uma lista de fármacos indispensáveis livres de despesas nos serviços de saúde públicos, almejando atingir o alvo de total disponibilidade desta lista de produtos. Segundo, a participação de produtos genéricos no mercado requer ser aumentada e seus preços ainda mais reduzidos por meio de melhores processos de oferta, de sorte que genéricos tornem-se mais baratos do que produtos símiles. Embora produtos genéricos e símiles sejam opções para marcas originais, eles são também 8,6-11,3 vezes mais caros do que preços internacionais de referência [...] Terceiro, as rotinas de aquisição, estoque e distribuição de produtos no setor público necessitam ser reavaliadas, assegurando-se distribuição adequada e oportuna de fármacos indispensáveis. O uso de informação e de tecnologias de comunicação devem ter prioridade. Quarto, a expansão da lista de fármacos regulada pelo governo é o único enfoque para incluir todos os fármacos fornecidos pelo SUS. Esta expansão levaria à compra de produtos pelo governo sob os preços mais baixos. Quinto, se o governo continua a ser incapaz de prover gratuitamente todos os fármacos indispensáveis necessitados pela população, é necessário expandir o programa de Farmácia Popular pelo aumento do número de serviços de saúde e o número de fármacos disponíveis. Junto disso, a quantidade e a qualidade de informação disponível para os pacientes a respeito de preços devem também ser melhorada. Finalmente, o mercado privado requer firme regulação de modo que somente remédios sem exigência de receita sejam dispensados sem uma prescrição.

Assim, uma lista de fármacos indispensáveis coerente tem de estar relacionada com outros aspectos da política farmacêutica pública. Os autores, embora não tenham explanado, frisaram a importância da informação e da comunicação a respeito dos fármacos, pois sem atenção à melhor informação para os profissionais de saúde, particularmente os prescritores, e para quem vai utilizar direta ou indiretamente um fármaco, o resultado pode não ser satisfatório,

como se assinala em exemplos citados abaixo, constatados, mas ainda não estudados, na rede municipal de saúde paulistana.

7.2 ASPECTOS DO DESENVOLVIMENTO DAS RELAÇÕES DE FÁRMACOS