Food preferences

9.1- Critérios de inclusão

São candidatos à inclusão no programa de dispensação de insulina glargina os pacientes que preencherem todos os critérios abaixo relacionados:

1. Os portadores de Diabetes Mellitus tipo 1 e LADA (Vide pág. 5) devem comprovar por relatório médico detalhado o quadro clínico do paciente e exames complementares pertinentes (glicemia de jejum, casual ou 2h pós-prandial). Entretanto, em situações especiais, além das dosagens de glicemia que comprovem o diagnóstico de diabetes, pode-se fazer necessário, ainda, anexar laudos de outros exames com intuito de comprovar o diagnóstico de diabetes tipo 1. Nesses casos especiais, o médico analista poderá solicitar que o médico assistente anexe, aos laudos do processo, um ou mais dos seguintes exames: dosagem do peptídeo C e dos marcadores de auto-imunidade (antiinsulina, anti- descarboxilase do ácido glutâmico, GAD 65 e antitirosina fosfatases IA2 e IA2B).

2. Comprovar a persistência do mau controle glicêmico e a ocorrência de hipoglicemias graves sem sinais de alerta mesmo após adoção do tratamento intensivo com múltiplas doses de insulina NPH e controle glicêmico capilar associado ao uso da insulina de ação rápida. A comprovação do mau controle glicêmico se dará pela demonstração de exames laboratoriais (hemoglobina glicada e glicemias) registrados 3 vezes nos últimos 12 meses.

Para fins desse protocolo, entende-se como mau controle glicêmico a demonstração da hemoglobina glicada com mais de 2 pontos percentuais acima do limite superior normal do teste. Dessa forma, será exigido, além dos resultados dos exames, um relatório médico detalhando os esquemas prévios adotados pelo paciente com as respectivas dosagens e tipo de insulina utilizado.

3. Aqueles pacientes que apresentam hipoglicemias graves (menor que 50mg/dl) comprovada em 2 ou 3 episódios através de exame laboratorial e/ou relatório de atendimento hospitalar com essa condição em pelo menos duas ocasiões distintas nos últimos seis meses, poderão ser incluídos no programa mesmo sem a demonstração do mau controle glicêmico, conforme definido no critério de inclusão número 3.

4. Apresentar idade superior a 6 anos.

5. Pacientes que fazem uso de insulina glargina há mais de um ano, com controle glicêmico deve apresentar os registro de episódios graves de hipoglicemia como descrito nos itens 1 e 2.

9.2- Critérios de suspensão

Aqueles pacientes que iniciaram o uso dos análogos da insulina de ação lenta deverão obrigatoriamente ser reavaliados periodicamente e demonstrarem o benefício da utilização da insulina glargina. Sendo assim, será obrigatória a reavaliação dos processos a cada 6 (seis) meses, com apresentação de exames médicos com validade máxima de 3 meses. O paciente que apresentar pelo menos uma das condições abaixo descritas terá a dispensação da insulina glargina suspensa.

1. Não comprovar redução de pelo menos 50% do valor da hemoglobina glicada (A1C) excedente ao valor normal do método nos últimos 6 meses.

2. Não se observar redução de hipoglicemias graves.

Os pacientes que, durante os últimos nove meses, apresentarem doenças intercorrentes ou necessidade de usar medicamentos que possam interferir no controle metabólico, desde que devidamente comprovado, constituem exceção às regras acima descritas. Nesses casos, o período de reavaliação será estendido para seis meses livre de intercorrências.

9.3- Critérios de exclusão

Serão excluídos desse programa todos os pacientes que apresentarem pelo menos um dos critérios de exclusão apresentados abaixo.

1. Pacientes portadores de diabetes que não sejam do tipo 1. Assim todos os pacientes portadores de diabetes tipo 2 estarão automaticamente excluídos.

2. Pacientes que não comprovarem rigorosamente os critérios de inclusão descritos acima.

3. Pacientes que apresentarem qualquer um dos critérios de suspensão da dispensação de análogos de ação lenta, conforme descrito nesse protocolo.

4. Pacientes gestantes em decorrência da falta de dados demonstrando a segurança de seu uso durante a gravidez.

5. Pacientes menores de 6 anos de idade.

Aguarda-se a manifestação do prescritor, para que a CFT possa deliberar.” Quinto exemplo

“Em atenção ao solicitado, informamos que:

• O elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde aos usuários portadores de diabetes mellitus é definido pela Portaria MS nº 2.583, nos termos da Lei nº 11.347; deste elenco constam medicamentos de uso oral (glibenclamida comprimidos de 5 mg, cloridrato de metformina comprimidos de 500 mg e 850 mg e glicazida comprimidos de 80 mg) e insulinas (insulina NPH humana 100 UI/mL e insulina regular humana 100 UI/mL); os análogos de insulina de longa e de curta duração não compõem o rol de medicamentos disponibilizados pelo SUS.

• As normas de financiamento e execução do Componente Básico do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica do Sistema Único de Saúde encontram-se regulamentadas e aprovadas pela Portaria GM/MS nº 2982. de 26 de novembro de 2009; a citada Portaria, no Art. 6º, parágrafo único, define que o MS financiará integralmente, sem a aplicação de recursos estaduais ou municipais, a aquisição e a distribuição às Secretarias de Estado da Saúde dos medicamentos insulina humana NPH 100UI/mL e insulina humana regular 100UI/mL, cabendo aos gestores estaduais a distribuição destes insumos aos Municípios.

• Com a finalidade de encontrar evidência científica disponível sobre a eficácia das insulinas recombinantes análogas à humana em comparação às insulinas NPH

e humana regular, a Secretaria de Ciência, Tecnologia e insumos Estratégicos/DECIT/MS realizou busca nas bases de dados MEDLINE (via PubMed) e Cochrane, considerando para a análise o estudo de maior nível de evidência (revisão sistemática). Foram selecionadas duas revisões, uma avaliando o uso das insulinas lispro (Humalog®) e aspart (Novorapid®) versus insulina regular, e outra avaliando a insulina glargina (Lantus®) versus NPH. Esses estudos mostraram que:

o Quanto à melhora no controle glicêmico, as insulinas análogas lispro e aspart exibiram 0,1% de redução na HbA1c em pacientes tipo 1 e não demonstraram diferença significativa para os pacientes tipo 2, em comparação à insulina regular. Em relação aos episódios de hipoglicemia, os grupos que utilizaram insulina análoga apresentaram menor incidência de eventos hipoglicêmicos tanto no tipo 1 quanto no tipo 2, quando comparados à insulina regular. Os autores da revisão sistemática concluíram que a insulina análoga lispro exibiu apenas um benefício mínimo para a maioria dos pacientes diabéticos, em comparação à insulina humana regular.

o Foi reportada menor incidência de hipoglicemias graves e noturnas no grupo dos pacientes que utilizaram a insulina glargina, em comparação à insulina NPH. Entretanto, na maioria dos estudos clínicos avaliados pela revisão, a insulina glargina não apresentou eficácia maior no que diz respeito ao controle glicêmico, mensurado como desfecho primário (principal) pela hemoglobina glicosilada (HbA1c), não existindo diferença estatística significante entre os efeitos das duas insulinas (glargina e NPH) em garantir um bom controle glicêmico. Como a insulina glargina não exibe eficácia maior que a NPH em termos de melhora no controle glicêmico, a revisão sistemática consultada assumiu também que este insulina não contribui de maneira superior na prevenção de complicações.

• A Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/DECIT/MS destaca, também, que a eficácia não é o único parâmetro a ser aplicado na decisão pela incorporação de uma tecnologia no sistema de saúde. As insulinas recombinantes ainda apresentam um alto gasto em comparação às insulinas humanas convencionais dispensadas pelo SUS e a dispensação indiscriminada por meio de ações judiciais, sem uma avaliação mais criteriosa, representa um gasto por parte dos gestores em saúde que podem comprometer a equidade do sistema

de saúde. Assim, a relação de custo-efetividade se faz cada vez mais indispensável no processo de tomada de decisão de incorporação de tecnologias, especialmente no caso de países em desenvolvimento como o Brasil. Neste sentido, anexamos um parecer técnico do DECIT/MS sobre o uso de insulinas recombinantes análogas à insulina humana (glargina e detemir) no tratamento de diabetes mellitus tipo 1.

• De acordo com Wannmacher, a análise da literatura disponível mostra que os estudos comparativos entre insulinas tem primordialmente desfechos substitutos (hemoglobina glicosilada, peso corporal e frequência de hipoglicemia) em vez de primordiais, pouco tempo de seguimento e pequeno número de pacientes. Alguns têm desenhos experimentais discutíveis. Muitos deles são patrocinados pelos produtores farmacêuticos ou escritos por pessoas com conflitos de interesse. Logo, a evidência é fraca para a definição de eficácia. As novas insulinas não se associam a efeitos adversos de monta, porém não há tempo suficiente de uso para detectar riscos de longo prazo (estudos de biossegurança). Ainda está para ser confirmada a real relevância clínica dos análogos de insulinas em relação aos tratamentos insulínicos convencionais.

• Em publicação de 17 de fevereiro de 2009 no Canadian Medical Association Journal, Siebenhofer-Krotzsch destaca que a melhora do controle glicêmico, redução do risco de hipoglicemia e melhora da qualidade de vida conseguida com análogos de insulina quando comparado com as insulinas convencionais é de pequena monta e de relevância clínica questionável. Como em outros estudos, é confirmado neste trabalho que não é possível afirmar sobre os efeitos a longo prazo dos análogos de insulina quanto ao risco de complicações associadas ao diabetes e mortalidade, pois as bases de dados da literatura dispõem apenas de estudos de curto prazo de duração. Esta afirmação é consistente em várias revisões sistemáticas e meta-análises sobre estas insulinas. Quando comparadas com as insulinas convencionais, as análogas produzem somente pequena redução adicional na hemoglobina glicada, de cerca de 0,4%. Este nível é comumente aceito em estudos como resultado na margem da inferioridade. Os autores também destacam que episódios severos de hipoglicemia são raros. Mesmo que a hipoglicemia noturna ocorra discretamente menos freqüentemente nos usuários de análogos, a resposta global quanto à hipoglicemia é muito pequena. Em um estudo realizado na Alemanha, que envolveu 35.723 pacientes (5.891 com diabetes tipo 1

e 29.693 com diabetes tipo 2), dos quais 59% utilizaram análogos, não se demonstrou decréscimo na ocorrência de hipoglicemia severa com o tratamento. • A Sociedade Brasileira de Diabetes, sensível às solicitações no que diz respeito às reivindicações de portadores de diabetes para a dispensação gratuita de medicamentos considerados como especiais e de custo mais elevado, elaborou, em 2006, o Posicionamento nº 2 (Indicações de análogos de insulina de ação rápida e prolongada e de insulina inalável no tratamento do diabetes tipo 1 e tipo 2). Considera-se que o diabetes é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina ou da incapacidade da mesma em exercer adequadamente seus efeitos. Na avaliação da prescrição de análogos de insulina, de acordo com este parecer, é necessário haver certa sistematização quanto à prescrição, tendo em vista que a literatura aponta para a necessidade de estudos mais completos e melhor desenhados para confirmar a relevância do uso destes medicamentos no tratamento do diabetes; deve ser atestada a falha terapêutica com esquemas prévios de insulina, persistente mau controle dos níveis glicêmicos e/ou ocorrência de episódios de hipoglicemia grave, de acordo com as seguintes evidências:

1. Registro em prontuário médico de falha do controle clínico com o uso de esquemas prévios ou atuais com as insulinas dispensadas pelo Sistema Único de Saúde;

2. Registro em prontuário médico de persistente mau controle (todos os itens abaixo), caracterizado pelos parâmetros médios nos últimos três meses:

ƒ Glicemia de jejum > 180 mg/dL; ƒ Glicemia pós-prandial > 200 mg/dL;

ƒ Hemoglobina glicada ≥ 8% por método rastreável ao DCCT ou dois pontos percentuais acima do valor máximo para outros métodos;

3. Registro em prontuário médico da ocorrência de hipoglicemia grave, caracterizada por:

ƒ Glicemia < 50 mg/dL (mínimo de 2 a 3 episódios nos últimos seis meses, requerendo ajuda de terceiros ou atendimento hospitalar);

ƒ Hipoglicemia despercebida (disautonomia), ou seja, aquela situação clínica em que o paciente não percebe os sintomas de hipoglicemia pela ausência de resposta neuroadrenérgica;

4. Eventual diagnóstico de resistência imunológica às insulinas NPH e lenta. • A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo adota como documento de referência para a rede de saúde o Protocolo de Tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes Melito tipo 2 na Atenção Básica; o mesmo respeita as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde na abordagem farmacológica do diabetes melito, e deve ser conhecido e utilizado pelos profissionais da rede em sua prática diária.

Em conclusão, e após a análise dos oito casos encaminhados para o parecer da Área Técnica de Assistência Farmacêutica e da Área Técnica de Saúde do Adulto, depreende-se que:

• Os estudos científicos de maior evidência (revisões sistemáticas e estudos randomizados e controlados) não apontam para a real relevância clínica dos análogos de insulina em relação ao tratamento insulínico convencional, não definindo, até o momento, a real vantagem desta modalidade de tratamento;

• Inúmeras evidências da literatura concluem sobre a eficácia da recomendação simultânea de medidas farmacológicas e não-farmacológicas na redução de complicações associadas ao diabetes; apesar de todo este acúmulo de conhecimento, a maioria dos afetados não alcança, na prática clínica diária, o controle adequado, sendo de fundamental importância a orientação sobre educação e promoção da saúde e prevenção dos agravos. Nos casos em tela, não resta dúvida que o controle intensivo da glicemia, associado à adoção de hábitos saudáveis de vida e às intervenções destinadas à prevenção de complicações crônicas devem ser perseguidos; entretanto, o relato do caso, se avaliado à luz das recomendações do Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, não traz elementos suficientes para concluir sobre a indicação de análogos de insulina em detrimento do elenco de fármacos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde.

• As Áreas Técnicas de Saúde do Adulto e de Assistência Farmacêutica seguem, até o presente momento, as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde quanto à política de assistência farmacêutica para o tratamento do diabetes, e aguardam a publicação de Avaliação de Tecnologia em Saúde realizada pelo Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS sobre a incorporação de análogos à insulina humana no Sistema Único de Saúde, o que poderá vir a modificar as decisões expressas nas Portarias citadas anteriormente.

Portanto, não está autorizada a aquisição da insulina glargina para [...]