4. THE GROWING HOUSEHOLD REFRIGERATION DEPENDENCE
4.3 F OOD SAFETY
Primeiro exemplo
“Trata-se de prescrição de “Insulina detemir caneta 4Fr/mês e Insulina Aspart caneta 1Fr/mês” para menor de 12 anos “conforme orientação Dr ..., endocrinologista”.
Alega-se que o paciente tem diabetes mellitus tipo 1 (CID E10.9 - Diabetes mellitus insulino-dependente - sem complicações) “de difícil controle metabólico” com uso de insulina humana NPH e insulina humana regular, mas não se menciona que tipo(s) de problema(s). Não se informa os esquemas terapêuticos utilizados com as insulinas convencionais nem também a dieta e orientações que a criança está recebendo, quem é o seu (s) cuidador(es), se está frequentando escola (e qual o apoio que lá teria), entre outros aspectos importantes. Não se informa também qual as doses prescritas de análogos de insulina.
Tudo isto é importante para se considerar a possível validade de substituição de insulina humana regular/NPH por análogos de insulina humana.
Para exemplificar um aspecto da terapêutica insulínica, os seguintes fatores afetam sua dose: idade, peso, estádio de puberdade, duração e fase do diabete, estado dos lugares de injeção, ingestão de princípios nutritivos e distribuição,
padrões de exercícios, rotina diária, variedade circadiana da sensibilidade insulínica, resultados da monitoria da glicose sanguínea (e HbA1c), conforme Danne T, Becker D. Paediatric diabetes: achieving practical, effective insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes.Acta Paediatrica 2007; 96: 1560-1570, disponível gratuitamente em:http://www.blackwell- synergy.com/doi/abs/10.11/j.1651-2227.2007
Observe-se que “o tratamento de diabete em crianças pequenas encerra um conjunto especial de problemas. Crianças pequenas são mais prováveis de ter grande variedade de glicose sanguínea. Elas são mais propensas a desenvolver hipoglicemia em razão de comer e de ter atividade de forma errática, e em razão de sua incapacidade de expressar os sintomas precoces de hipoglicemia. A hipoglicemia grave pode levar à impedimentos cognitivos a longo prazo. Portanto, as metas da terapêutica em crianças neste grupo de idade são alcançar um controle razoável, mas não rigoroso. A maioria das crianças são tratadas com terapêutica de injeção convencional, junto de freqüente monitoria da glicose sanguínea em domicílio.”, de acordo com Bhatia, E, Aggarwal A Insulin Therapy for Patients with Type 1 Diabetes. Journal Assoc Phsysians Indian 2007 July; 55(Suppl): 29-
40, disponível gratuitamente em: http://japi.org/july2007/suppliment/29.pdf?origin=publication_detail
Indica-se também Yadav S, Parakah A.Insulin therapy. Indian Pediatrics 2006 October 17; 43: 863-872, disponível gratuitamente em: http://www.indianpediatrics.net/oct2006/863.pdf
Por fim, recomenda-se para a equipe de saúde que cuida dessa criança o enfoque terapêutico integrado apresentado em: Cadernos de Atenção Básica nº 16, Diabetes Mellitus, do Ministério da Saúde, disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf
Até que todos os aspectos da terapêutica com insulinas convencionais, e a terapêutica não farmacológica forem avaliadas, neste caso, não há como autorizar a substituição da insulina humana NPH e/ou regular por seus análogos.”
Segundo exemplo
“Trata-se de solicitação de análogos de insulina humana: insulina aspart (NovoRapid) e insulina detemir (Levemir) para a paciente Aurea Coelho, sem menção de idade, atividade ou dados clínicos. O prescitor informou que:
‘Portadora de diabetes tipo I com episódios freqüentes de hipoglicemia com risco de convulsões coma e até morte. Paciente já usou insulina regular e não obteve a resposta terapêutica esperada’
‘Diabetes tipo I com episódios freqüentes de hipoglicemia com risco de convulsões/coma e até morte. Paciente já utilizou a insulina NPH humana e não resolveu, também já usou a insulina Lantus [glargina] sem resultados e já engordou 20 Kg’
Quanto à comparação entre os resultados de emprego de insulinas humanas convencionais e aqueles de análogos de insulinas, veja-se a conclusão de Wannmacher L. Novas insulinas: qual a real vantagem? Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados, volume 2, número 8, junho de 2005,
disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/HSE_URM_NIN_0705.pdf
‘A análise da literatura disponível mostra em geral que os estudos comparativos entre insulinas têm primordialmente desfechos substitutos (hemoglobina glicosilada, peso corporal e freqüência de hipoglicemia) em vez de primordiais, pouco tempo de seguimento e pequeno número de pacientes. Alguns têm desenhos experimentais discutíveis. Muitos deles são patrocinados pelos produtores farmacêuticos ou escritos por pessoas com conflitos de interesse. Logo, a evidência é fraca para a definição de eficácia.
As novas insulinas não se associam a efeitos adversos de monta, porém não há tempo suficiente de uso para detectar riscos de longo prazo. Ainda está para ser confirmada a real relevância clínica dos análogos de insulinas em relação aos tratamentos insulínicos convencionais.’
Evidências contemporâneas sobre análogos de insulinas e insulina humana inalada
Análogos de insulina de curta ação em relação à insulina regular
Modificações farmacocinéticas que condicionam momento de administração diferente junto às refeições.
Similar redução de hemoglobina glicosilada na maioria dos estudos comparativos. Redução discretamente maior de níveis de glicose pós-prandial variável entre os estudos
Comparável redução na taxa total de hipoglicemia na maioria dos estudos comparativos
Redução maior de hipoglicemia noturna e severa variável entre os estudos.
Outros efeitos adversos similares, à exceção de tosse temporária com insulina inalada.
Grau de satisfação maior com relação ao esquema convencional, porém sem alteração da qualidade de vida
Desconhecidos benefícios de longo prazo em relação à eficácia e segurança em diabéticos de tipos 1 e 2
Análogo de insulina de ação intermediária em relação à insulina NPH Controle glicêmico similar (HbA1c e glicemia em jejum)
Menor variabilidade da glicemia em jejum em cada paciente Similar risco total de hipoglicemia
Menor hipoglicemia noturna Menor ganho de peso Efeitos adversos similares
Análogo de insulina de ação prolongada em relação às insulinas NPH e ultralenta
Eficácia similar medida por HbA1c e glicemia em jejum
Comparável número total de episódios de hipoglicemia sintomática Redução de hipoglicemia noturna variável entre os estudos
Comparável resultado quanto à qualidade de vida em estudos com diabéticos de tipo 2
Insulinas pré-misturas (ação rápida e ação prolongada)
Equivalência em relação a controle glicêmico de longo-prazo (HbA1c) Equivalência em relação à hipoglicemia
Boa tolerabilidade
Considere-se também as orientações sobre a importância da instituição de plano dietético ao paciente com diabetes mellitus e outros aspectos descritos em cuidado íntegro ao paciente no Caderno de Atenção Básica nº 16, Ministério da Saúde,
2006, disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf
Para que a CFT possa avaliar este caso é necessário o envio de informações clínicas detalhadas da paciente, idade, profissão ou atividade, IMC, nº de episódios de hipoglicemia grave nos últimos 6 meses (foi noturna?), hemoglobina glicada, glicemia de jejum, se houve perda da percepção de hipoglicemia (registrado pelo médico assistente), como se avaliou o mau controle da glicemia nos últimos 3 meses com informações de exames de laboratório, tratamentos anteriores e terapêutica atual. Ademais, existe a informação de que a paciente “engordou 20 kg” e indaga-se qual o seu plano dietético e mudanças no estilo de vida que foram instituídas diante de uma paciente com diabetes tipo 1 que aumenta de peso e não se adaptou à insulina NPH humana ou até a insulina glargina (Lantus)?
A CFT não se opõe como regra a introdução de insulinas análogas, mas é necessário que se demonstre a necessidade delas. Recomenda-se a leitura de National Prescribing Centre. The role of newer insulins in diabetes MeReC Bulletin vol 17, number 4; 1-13, disponível em http://www.npc.co.uk/MeReC_Bulletins/MeReC_Bulletin_Vol17_No4_summary. htm
Any decision to start a newer insulin needs to be balanced carefully against the lack of long-term safety data over many years and increased prescribing costs. In addition, people with control problems should be properly assessed for underlying causes before these newer, more expensive insulins are considered. This includes ensuring that they have been properly educated and understand how to manage their disease and treatment.”
Comento sobre a autorização de aquisição de insulinas análogas
Mesmo antes do período deste estudo, a CFT e a Assistência Farmacêutica observaram que a substituição das insulinas humanas NPH e regular, disponíveis na Remume-SP, por insulinas análogas só poderia ser feita nas situações clínicas expostas nos exemplos assinalados.
A tendência do prescritor, seja clínico geral ou pediatra e aparentemente endocrinologistas, é solicitar a substituição sem que se esgotem as possibilidades de controle do diabete, que envolvem necessariamente mudanças no modo de vida, atividade física adequada, controle de nutrição, orientação psicológica individual em alguns casos, e no diabete infanto-juvenil, a participação em grupos de autoajuda que valorizem o emprego das insulinas humanas.
A maior entidade científica relacionada ao tratamento do diabetes é a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que desenvolve esforços para a difusão do padrão de prescrição de insulinas análogas, tanto que em fevereiro de 2011 emitiu um Posicionamento Oficial nº1 – Revisão sobre análogos de Insulina: indicações e recomendações para a disponibilização pelos Serviços Públicos de Saúde. A bibliografia que fundamenta o documento propicia parâmetros que ampliam a abrangência e os critérios de inclusão para o uso de insulinas análogas. Assinale- se, no entanto, que a SBD salienta que:
“essas recomendações da SBD em relação aos análogos de insulina têm um caráter apenas orientativo, devendo ser adaptadas às características e às condições locais de cada programa ou serviço.
De qualquer forma, a mensagem talvez mais importante deste documento é a de que qualquer intervenção farmacológica isolada nos esforços de controle do
diabetes estará certamente destinada ao fracasso, caso não seja acompanhada de intervenções de monitorização glicêmica adequada e de intervenções educacionais efetivas e de natureza continuada.
A experiência mundial tem demonstrado que o bom controle glicêmico não se sustenta quando a tríplice intervenção de monitorização adequada + educação continuada + intervenção farmacológica efetiva não for implementada com sucesso.” (SBD, 2011, p.16)
Percebe-se que o Posicionamento não contém fundamentos e sim propostas que induzem a utilização de insulinas análogas.
O Ministério da Saúde, por meio de diferentes órgãos e de suas edições técnicas, nunca recomendou o emprego de insulinas análogas aos pacientes diabéticos tipo I e tipo II, e em setembro de 2014 decidiu, pelo órgão competente de avaliação de tecnologias de saúde, a CONITEC, pela não incorporação das insulinas análogas no SUS, de acordo com as Portarias da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos nº 30 e nº 31, de 4 de setembro de 2014, pondo fim a uma indecisão de mais de uma década (Ministério da Saúde, 2014).
VILDAGLIPTINA A10BH02
Todas as solicitações de inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) feitas no período de estudo, seja de vildagliptina ou de sitagliptina, pois não existiu de saxagligtina, foram recusadas basicamente com os argumentos sintetizados abaixo.
Primeiro exemplo
“Trata-se de solicitação extra-REMUME de vildagliptina 50 mg comprimido para homem, 68 anos, 73 kg, 1,68m.
Segundo o prescritor: “Paciente diabético há 12 anos, com níveis glicêmicos altos. Outras comorbidades HAS e dislipidemia. Para melhor controle glicêmico foi introduzido insulina, porém mesmo com doses baixas, paciente continuou
apresentando quadros de hipoglicemia. Pcte já em uso de gliclazida e metformina não tinha o controle glicêmico satisfatório.”
CID 10: “E11, I10, E78”
Exames de laboratório: sem data.
Tratamentos realizados: ‘Pcte fez uso de insulina NPH porém apresentou quadro de hipoglicemia importante, em uso de metformina 2000 mg/dia, gliclazida 120 mg/dia’.
Plano terapêutico proposto: ‘Orientação dietética e atividade física, vildagliptina 50 mg 12/12 h, gliclazida 120 mg/dia, metformina 1000 mg 12/12 h; sinvastatina 20 mg, AAS 100 mg, anlodipina 5 mg, omeprazol 20 mg, enalapril 20 12/12’.
Outras informações: ‘Paciente com controle satisfatório com o uso da vildaglliptina, sem quadro de hipoglicemia’.
Considerações do British National Formulary 63 March 2012:
6.1.2.3 Other antidiabetic drugs
Linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, and vildagliptin inhibit dipeptidylpeptidase-4 to increase insulin secretion and lower glucagon secretion. Linagliptin is licensed for use in type 2 diabetes as monotherapy (if metformin inappropriate), or in combination with metformin (when treatment with metformin alone fails to achieve adequate glycaemic control), or both metformin and a sulfonylurea (when dual therapy with these drugs fails to achieve adequate glycaemic control). Saxagliptin, sitagliptin, and vildagliptin are licensed for use in type 2 diabetes in combination with metformin or a sulfonylurea (if metformin inappropriate) or pioglitazone, when treatment with either metformin or a sulfonylurea or pioglitazone fails to achieve adequate glycaemic control. Sitagliptin is also licensed for use as monotherapy (if metformin inappropriate), or in combination with both metformin and a sulfonylurea, or both metformin and pioglitazone when dual therapy with these drugs fails to achieve adequate glycaemic control. The combination of sitagliptin and insulin (with or without metformin) is also licensed for use when a stable dose of insulin has not provided adequate glycaemic control.
NICE (May 2009) has recommended that, when glycaemic control is inadequate with existing treatment:
sitagliptin or vildagliptin (instead of a sulfonylurea) can be added to metformin, if there is a significant risk of hypoglycaemia or if a sulfonylurea is contra-indicated or not tolerated;
sitagliptin or vildagliptin can be added to a sulfonylurea, if metformin is contra- indicated or not tolerated;
sitagliptin can be added to both metformin and a sulfonylurea, if insulin is unacceptable because of lifestyle or other personal issues, or because the patient is obese.
NICE has recommended that treatment with sitagliptin or vildagliptin is continued only if HbA1c concentration is reduced by at least 0.5% within 6 months of starting treatment.
The Scottish Medicines Consortium has advised that vildagliptin (Galvus®) is accepted for restricted use within NHS Scotland for the treatment of type 2 diabetes mellitus in combination with metformin when addition of a sulfonylurea is inappropriate (March 2008), and also in combination with a sulfonylurea if metformin is inappropriate (September 2009).
VILDAGLIPTIN