Role play, cartoon and logs on REJECTION

A preocupação com os idosos está inserida nos itens B, C e D.

Algumas empresas têm investido, paralelamente ao controle de acesso, na medicina preventiva por constatar que

ações de prevenção e promoção estão diretamente relacionadas à redução de gastos com tratamento que podem ser evitados. O acompanhamento das patologias de maior risco de agravo à saúde tem sido uma estratégia cada vez mais considerada pelos planos de autogestão. (UNIDAS, 2005:70).

Em 2004, uma empresa de medicina de grupo teve um percentual de utilização de 76%; em 2005, apenas um ano após iniciar o Programa de Prevenção de Doenças e Promoção da Saúde, o índice baixou para 72%28. As empresas da modalidade de autogestão consideram que o aumento da longevidade da população brasileira colabora para a maior incidência de doenças crônicas; estudar o perfil epidemiológico da população assistida, mapeando a situação da saúde dos beneficiários, monitorando a freqüência

28 _{Palestra “Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças, no 2º Ciclo de Debates sobre Saúde}

e os fatores responsáveis pelas doenças, são considerados instrumentos de gestão que permitem priorizar os investimentos em saúde (UNIDAS, 2005:70-71).

Algumas dessas empresas têm oferecido aos seus usuários modelos de atenção à saúde como os médicos de família, atendimento pré-hospitalar, internações domiciliares (home care), distribuição de medicamentos e programas específicos para gestantes, dependentes químicos e idosos. A GEAP Fundação e Seguridade Social, com uma população estimada em 750.000 usuários e abrangência nacional, dispõe de um Programa de Promoção à Saúde e Gerenciamento de Riscos, com o objetivo de gerenciar proativamente riscos decorrentes de diabetes, hipertensão e outras; seus registros demonstram que hospitalizações, atendimentos em pronto- socorros, consultas e exames tiveram redução significativa, diminuindo os custos com os pacientes portadores de doenças de alto risco (UNIDAS, 2005:72-73).

A SABESPREV (Fundação SABESP de Seguridade Social), que atua no Estado de São Paulo, implantou, em 2001, o Programa de Gerenciamento de Doenças Crônicas, para atender os usuários considerados crônicos de alto custo (gastos superiores a R$ 10.000,00/ano) e cujas patologias são, principalmente, as neurológicas, cardiovasculares e respiratórias, estimando em 47% a redução de despesas. Em 2004, implantou o Programa de Mapeamento de Risco, para obter informações epidemiológicas sobre os aproximadamente 63.000 beneficiários, estabelecer programas preventivos e prestar uma assistência à saúde mais efetiva (UNIDAS, 2005:71-73).

A CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) adotou o Estratégia Saúde da Família, baseado na Medicina de Família utilizado na Inglaterra, Dinamarca, Espanha, Finlândia e Canadá, defendendo a premissa de que os sistemas que usam esse modelo apresentam menores

custos, maior satisfação dos usuários, maior impacto sobre os níveis de saúde e menor uso de medicamentos per capita (CASSI, 2006:9).

A equipe do Programa Saúde da Família (PSF) procura conhecer os seus cadastrados e pode promover um programa de educação em saúde, mostrando ao usuário que ele também é responsável na adoção de hábitos saudáveis que irão reduzir a incidência de doenças e as despesas resultantes. O foco do Programa Saúde da Família é a educação em saúde e o estímulo à autonomia e ao autocuidado do indivíduo.

Mais recentemente, a CASSI incluiu, nesse Programa, ações relativas aos problemas cardiovasculares e criou o programa VIVA CORAÇÃO. Os beneficiários estão sendo convidados, de acordo com análises realizadas pelas equipes de Saúde da Família, a participar do programa VIVA CORAÇÃO. O beneficiário é encaminhado para uma avaliação clínica detalhada. Assume o compromisso de acompanhamento e, com uma equipe multidisciplinar, formula o seu plano de tratamento.

Em 2002, a população idosa assistida pela CASSI somava 82 mil pessoas, o que representava 12% do total de seus participantes. Preocupada com essa população, a CASSI criou o Programa “Plena Idade” em que o idoso, ao utilizar dos serviços próprios, poderá ter o atendimento de enfermeiro, psicólogo, assistente social e nutricionista, sempre que necessário, além de participar de outras atividades coletivas (www.cassi.com.br).

O Total Care, implantando pela empresa de Medicina de Grupo AMIL, em 2001, com o objetivo de identificar e controlar grupos de risco, principalmente aqueles portadores de doenças relacionadas a cardiopatias e diabetes, reduziu,

após dois anos, [...] o número de internações de

obteve uma redução anual total desse grupo de pacientes na ordem de 60%. (SILVEIRA, 2005:57)

A tecnologia é um dos insumos na área da saúde muito discutidos por operadoras, fornecedores e pelos usuários que desejam utilizá-la, mas nem sempre estão dispostos a arcar com os custos que se refletem nas mensalidades, principalmente nos planos coletivos. A CASSI defende a idéia de que a tecnologia é uma importante aliada, desde que bem indicada e com o objetivo de subsidiar as ações de diagnóstico e tratamento, porém, sem se sobrepor à avaliação clínica e à relação médico-paciente.

O custo do uso excessivo da tecnologia é questionado não só pelas operadoras de planos de saúde. Editorial da revista Multiciência, da UNICAMP, coloca os benefícios da tecnologia voltada à área médica, tanto em termos de diagnóstico, quanto no apoio a intervenções cirúrgicas, mas alerta para os riscos de exposições à radiação, quer pela freqüência, falha mecânica e humana (BASSANI, 2005:1).

O autor recomenda um planejamento sobre todo o processo para a aquisição, manutenção, utilização correta e segura, e até para a desativação. A existência do equipamento em um ambiente inadequado, com manutenção deficiente, instalado de modo precário ou usado por profissionais indevidamente treinados, pode revelar-se catastrófica do ponto de vista humano e financeiro.

KANAMURA revela sua preocupação com o uso indiscriminado da tecnologia; diz que se houve, por um lado, uma redução no preço de exames e procedimentos, como Tomografias e Litotripsias, por exemplo, desde o início até os dias atuais, por outro lado, a suspeita de apendicite, que era investigada com não mais que três exames complementares simples, hoje é feita com, no mínimo, uma dezena de exames laboratoriais e outros dois ou três exames de imagens.

Ressalta que não discute a eficácia obtida com isso e sim, se a eficácia tem sido proporcional ao custo (KANAMURA, 2005:36).

Estudo realizado no universo de uma população de beneficiários de um plano de saúde na modalidade de autogestão de uma empresa do setor de serviços, com 64.219 pessoas, concluiu que:

• o gasto médio dos maiores de 60 anos, é 8,3 vezes maior que o dos menores de 18 anos; o gasto médio dos maiores de 70 anos foi 11,4 vezes maior;

• houve uma predominância masculina importante entre 50-59 anos, que o autor explica pela freqüência de doenças cardiovasculares que atinge a população masculina nessa idade;

• entre as mulheres, as maiores despesas ocorreram entre 30 e 39 anos (provavelmente já incluídos tratamento ao recém- nascido prematuro ou com má formação congênita) e após 70 anos (KANAMURA, 2005).

O autor mostra preocupação com as conseqüências da proibição de reajuste dos planos de saúde para aqueles maiores de 60 anos e sugere a criação de um fundo de resseguro para cobrir os eventos “financeiramente ruinosos”, para que as empresas de menor porte possam “assumir com mais tranqüilidade a seleção adversa

representada pelos idosos”. Ressalta a importância de estudos

complementares que ratifiquem suas conclusões (KANAMURA, 2005:79-80).

Apesar dos propósitos da ANS, não se pode acreditar, que o Programa de Qualificação será implementado pelas operadoras “de forma

positiva” e que trará maior eficiência ao setor da Saúde Suplementar,

beneficiários29, evidenciando a elevada concentração existente nesse mercado (OCKE-REIS, 2006).

É importante considerar que o sistema de saúde privado cresceu, no Brasil, a partir da progressiva “adesão” do Estado ao modelo (radicado no liberalismo) dos “mínimos sociais”; modelo que delega à iniciativa privada tarefas tradicionalmente assumidas pelo poder público.

A maior parte das grandes operadoras está no mercado desde a década de 70; ao longo de todos esses anos, não compuseram uma reserva financeira para arcar com o que seria o provável aumento das despesas em decorrência da utilização resultante do envelhecimento dos seus usuários (OCKE-Reis, 2006:10).

Há que se lembrar, também, que a principal arma do Marketing da medicina privada era acenar com a possibilidade de utilização da tecnologia médica para garantir uma melhor qualidade e resolubilidade em hospitais, por exemplo, através de hotelaria diferenciada (OCKE- REIS, 2006:10). Hoje, essas mesmas operadoras alegam que o uso dessa tecnologia é responsável por eventuais prejuízos enquanto direcionam seus usuários para hospitais próprios e credenciados de pouca visibilidade e descredenciam aqueles com tabela própria.

Outro sistema implementado pela ANS e que pretende não só a melhoria do atendimento, como também o mapeamento do perfil do usuário da Saúde Suplementar, é o TISS – Troca de Informações na Saúde Suplementar.

A Resolução Normativa RN 114, de 26/10/2005, estabeleceu esse padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, com o objetivo de melhorar a qualidade do atendimento,

racionalizar os custos administrativos das operadoras e prestadores e otimizar os recursos existentes.

O sistema de troca de informações é resultado de um trabalho iniciado em 2003 e desenvolvido em conjunto com operadoras e prestadores de serviços em saúde. Incluiu revisão bibliográfica nacional e internacional, levantamento das prioridades, proposta de um padrão, consulta pública (nº 21/2005), validação e implantação desse padrão. Com esse sistema se pretende:

• avaliação de assistência à saúde, nos aspectos clínico, epidemiológico e administrativo;

• planejamento do setor;

• interoperabilidade entre os sistemas de informação do Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS e guias trocadas entre operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços;

• visualizar indicadores sócio-demográficos, de morbidade e mortalidade, assim como a oferta e utilização dos serviços de saúde pelos usuários e as coberturas existentes ANS;

• uniformidade nos modelos de guias e transferência eletrônica de dados, nos moldes dos criados por organismos internacionais como ASTM (www.astm.org); DICON (http://medical.nema.org) e da Lei americana HIPAA – Health Insurance Poratability and

Accontability Act. (Oficina Troca de Informações em Saúde

Suplementar - TISS, São Paulo, 2/8/2006).

A obtenção de índices sócio-demográficos, de morbidade e mortalidade trarão

a informação epidemiológica que deve ser valorizada pela sua capacidade em prever eventos, possibilitando diagnóstico precoce, em especial em relação às

doenças crônicas, retardando o aparecimento desses agravos, melhorando a qualidade de vida e abordagem terapêutica. (OPAS, 1984, op.cit in VERAS, 2000:12)

A ANS acredita que alguns dos maiores desafios à saúde são as elevadas taxas de erro nas informações, a qualidade do atendimento, a demora em se aplicar os resultados das pesquisas em saúde, os custos administrativos e de prestação de serviços e insumos, a evolução tecnológica e o envelhecimento da população (Oficina TISS – São Paulo, agosto/2006). Assim, a Agência tem buscado qualificar-se para regular um setor que, mais do que curar doenças, precisa preocupar-se em preveni-las, motivando os indivíduos a cuidarem da saúde, principalmente considerando a transição demográfica, a rápida mudança no perfil da população brasileira e os problemas de saúde que mais atingem a população idosa, principalmente as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT).

O Relatório Prevenindo Doenças Crônicas – um investimento vital, da Organização Mundial da Saúde, afirma que, no mundo, 17 milhões de pessoas aproximadamente morrem a cada ano, de forma prematura, vítimas de doenças crônicas. Afirma também que, no Brasil, mais de 60% das mortes são relacionadas a doenças crônicas e que nos próximos 10 anos haverá um aumento de 82% de mortes por diabetes.

Esse Relatório diz, ainda, que nos próximos 10 anos a perda prevista para o Brasil com mortes prematuras por doenças do coração, acidente vascular- cerebral e diabetes é de 49 bilhões de dólares; se houver uma redução de 2% a cada ano na taxa de mortes por doenças crônicas nesse período, o resultado será um ganho de 4 bilhões de dólares para o país.

Estudo realizado em 2003 para determinar o custo médio das internações realizadas pelo sistema público, mostrou que foram realizadas 7,25 milhões

de internações em mulheres e 4,84 em homens, num total de 12,09 milhões de internações no SUS (NUNES, 2004:429). O relatório concluiu que:

• nas faixas etárias até 14 anos, as internações para o sexo masculino são 27% maior que para o feminino;

• entre 15 e 24 anos, há uma inversão e o percentual para mulheres é maior, possivelmente em razão de partos;

• a partir dos 45 anos, o percentual de internações para os dois sexos é similar;

• a taxa de utilização na faixa de 80 anos e 4 vezes maior que na faixa etária de 45 a 54 anos.

No que se refere aos custos, para a população na faixa de 80 anos e mais, o custo médio (R$ 555,00 para homens e R$ 572,00 para mulheres) é significativamente menor que o da faixa de 55 a 59 anos (R$ 733,00 para homens e R$ 594,00 para mulheres). A explicação é que para os grupos etários mais velhos a eficácia de procedimentos mais onerosos seria menor. Uma explicação para os custos elevados das internações dos idosos não é o custo dos procedimentos a que são submetidos, mas o consumo mais elevado em razão da freqüência das internações (NUNES, 2004:433).

Para ambos os sexos, as duas maiores causas de internação são a insuficiência cardíaca e coronariana e as doenças pulmonares, mas o AVC (Acidente Vascular Cerebral) agudo, a hipertensão, as enteroinfecções, desnutrição, desidratação e anemia também estão presentes como causas intermediárias (NUNES, 2004, 446-447).

O autor comparou os resultados desse estudo com outro realizado em 1999 (Nunes, 1999) e conclui que, com exceção das faixas entre 14 e 45 anos, a maior freqüência de internações para o sexo masculino se manteve; quanto

à elevação nominal dos custos de 92%, justificou com a variação do IGP-M do período, que foi de 90%.

O autor conclui, também, que para a redução da morbidade entre idosos são necessários programas de prevenção e controle de hipertensão, insuficiência cardíaca e AVC, além de diabetes e osteoporose. Com a prevenção, a freqüência das internações seria adiada e reduzida, melhorando a qualidade de vida dos idosos e reduzindo os custos para o SUS (NUNES, 2004:448-449).

Para VERAS, “postergar ao máximo o início das doenças é a proposta-

chave” (2000:12). A prevenção deve ocorrer, em primeiro lugar, através de

ações que procuram evitar a instalação das doenças, como vacinas, programas educacionais, atividades físicas e grupos de convivência. Em segundo lugar, através da detecção precoce da doença e do rastreamento dos grupos de risco. Isto evitaria uma manifestação mais avançada da patologia pelo maior tempo possível.

Estatística divulgada pela ANS30 sobre o custo médio dos eventos no período de 2002 a 2004, ratifica a idéia de que a prevenção pode evitar custos quando se necessita da medicina curativa.

Procedimento 2002 2003 2004 Consultas médicas R$ 24,10 R$ 25,44 R$ 27,28 Exames complementares R$ 23,38 R$ 25,46 R$ 26,19 Internações R$ 1.250,68 R$ 1.400,65 R$ 1.577,59 30 Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/upload/dados_setor/dadossobreassistencia/Assist_med_hosp_ com_sem_odont_custo.pdf