Appendix I: Teacher’s log

AGRAVO:- é o aumento de preço do plano do segurado ou dependentes, quando expressamente escolhido pelo titular, com o objetivo de conceder cobertura nos termos das condições gerais a serem contratadas para determinado problema de saúde, doença ou lesão citada na proposta como pré-existente à data da assinatura ou verificada na consulta qualificada médica para avaliação do risco.

ASSIMETRIA DE INFORMAÇÕES: ocorre quando os vendedores de serviços desconhecem o verdadeiro e preciso risco de cada comprador. Na Saúde Suplementar, há uma tendência em absorver os indivíduos de maior risco (seleção adversa), o que faz com que a operadora cobre um prêmio mais elevado para compensar esse fato e os consumidores mais saudáveis paguem um preço maior que o esperado.

CARÊNCIA:- é o tempo contado a partir da data de início de vigência das coberturas contratadas, durante a qual o segurado não goza do direito às coberturas do padrão de seguro contratado.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA:- aquela que admite num prazo determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas em contrato e relativas às alíneas abaixo, cumulativamente ou não:

a. quaisquer doenças específicas;

b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n.º 9.656/98, conforme regulamentações específicas;

CO-PARTICIPAÇÃO:- é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento; pode ser estabelecida em percentuais, exceto para internações, onde deve ser fixa, independente do montante.

CUIDADORES: pessoas que cuidam dos que necessitam de supervisão ou assistência na doença ou incapacidade. Podem prover o cuidado no lar, no hospital ou em instituição. Embora cuidadores incluam pessoal médico, de enfermagem e de saúde treinados, o conceito também se refere aos pais, cônjuges ou outros membros da família, amigos, clérigos, professores, assistentes sociais, outros pacientes, etc (BVS – Descritores em Saúde). DOENÇA OU LESÃO PRÉ-EXISTENTE (DLP):- são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de planos ou seguros privados de assistência à saúde, de acordo com o artigo 11 e o inciso XII do artigo 35A da Lei n° 9.656/98 e as diretrizes estabelecidas na Resolução CONSU 2/1998.

EFETIVIDADE: é a medida do alcance de intervenções, procedimentos, tratamentos ou serviços em condições reais (rotina de serviço), isto é, do quanto a atenção atende aos seus objetivos. (Tradução livre do original: Last, 2001, op. Cit. BVS).

EMERGÊNCIA:- situação causada por evento que traga risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao usuário. A Urgência é situação causada por evento decorrente de acidente pessoal ou complicação gestacional.

EQÜIDADE EM SAÚDE: Implica em: a) redução ao mínimo possível das diferenças desnecessárias evitáveis e injustas entre grupos humanos com diferentes níveis sociais; b) disponibilidade de ações e serviços de saúde em

função das necessidades (equidade de acesso e uso).(BVS – descritores em Saúde).

EVENTO:- é toda ocorrência aleatória, independente da vontade do segurado, capaz de causar-lhe lesão ou doença que necessitem de cuidados médicos.

FRANQUIA:- é o valor estabelecido no contrato do plano de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

ÍNDICE DE SINISTRALIDADE:- é o valor do sinistro retido dividido pelo valor do prêmio ganho.

LIMITE OPERACIONAL:- é o valor máximo que uma seguradora pode reter de um risco isolado, em qualquer ramo em que opera. Os limites são apurados semestralmente pela SUSEP, com base nos ativos líquidos da seguradora.

LIMITE TÉCNICO:- é o valor básico de retenção que uma seguradora pode assumir. Pode variar entre 10 e 100% do Limite Operacional, dependendo da situação econômico-financeira da companhia e das condições técnicas de sua carteira no ramo ou modalidade do seguro..

LIVRE ESCOLHA:- condição existente por meio da qual o usuário principal e seus dependentes têm liberdade de escolha de médicos e hospitais, nos casos de eventos cobertos. O segurado faz o pagamento diretamente ao prestador de serviço e posteriormente solicita o reembolso ao segurador, de acordo com as normas e limites estabelecidos no contrato de seguro.

MARGEM DE SOLVÊNCIA:- é a capacidade de pagamento dos riscos assumidos pela seguradora.

OPERADORA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I, do Artigo 1º, da Lei 9656/98 (inciso II, do Artigo 1º, da Lei 9656/98).

PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE:- prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (Artigo 1º, inciso I, da Lei 9656/98).

POOL: é um grupo formado por seguradores que concordam em dividir

proporcionalmente o risco de um seguro específico.

REDE REFERENCIADA:- rede de atendimento composta por prestadores de serviços, pessoas físicas ou jurídicas habilitadas a atender quaisquer eventos cobertos pelo contrato, que recebem pelo atendimento do contratante, diretamente da contratada, em nome, por ordem e conta do contratante.

RESERVAS TÉCNICAS: fundo gerado pelos prêmios recebidos pelo segurador para pagamento dos sinistros, que garante a solvência da companhia e o direito do segurado. O governo estabelece normas de aplicação dos recursos no mercado financeiro.

RESSEGURO:- "é um seguro adicional, firmado através de uma nova apólice, para o mesmo risco segurado anteriormente, a fim de indenizar o segurador".40

SEGURADO:- o proponente titular e seus dependentes e agregados, efetivamente incluídos no seguro.

SINISTRALIDADE:- é o volume de eventos (sinistros) da apólice durante um período determinado de tempo.

SINISTRO:- é a ocorrência do evento previsto no contrato de seguro. SUS:- Sistema Único de Saúde.

SUSEP:- Superintendência de Seguros Privados.

TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA (TCAC): é um acordo celebrado entre a ANS e as operadoras, pelo qual elas se comprometem a cessar a prática irregular e a corrigir eventuais danos causados.

40 _{PFEIFFER, Christoph. Introdução ao Resseguro ( trad. Ursula Gropp), Bonn, Alemanha, 1994, 4ª}