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PARÂMETROS

MARÍLIA FREIRE ISIDRO¹, DENISE SANDRELLY CAVALCANTI DE LIMA, BRUNA NOLASCO SIQUEIRA SILVA¹, ÍSIS LUCÍLIA SANTOS BORGES DE ARAÚJO¹, PEDRITA MIRELLA ALBUQUERQUE QUEIROZ¹

¹ HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO (HC/UFPE) – RECIFE/PE

Endereço: Av. Professor Moraes Rêgo, S/R, Cidade Universitária, CEP: 50670-901 - Recife/PE

E-mail: [email protected] RESUMO

Introdução: A desnutrição hospitalar tem sido associada à maior frequência de complicações e aumento da mortalidade, resultando em internação hospitalar mais prolongada e maior custo, especialmente em pacientes cirúrgicos. Objetivo: Avaliar o estado nutricional de pacientes cirúrgicos em Terapia Nutricional Enteral (TNE) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE). Métodos: Estudo prospectivo, do tipo série de casos, realizado em pacientes cirúrgicos que receberam TNE no período de março a outubro de 2011. Os pacientes foram avaliados nutricionalmente pelo índice de massa corporal (IMC), percentual de perda de peso (%PP), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), prega cutânea triciptal (PCT) e pela avaliação subjetiva global (ASG). Os dados obtidos foram tabulados no banco de dados Excel e processados pelo programa Epi Info 6.04. A análise descritiva e inferencial foi realizada com subsídio do software estatístico SPSS 18.0. Resultados: A amostra constou de 32 pacientes com idade de 55,8 ± 14,9 anos, onde foi observada alta prevalência de desnutrição, variando de 40,6 a 71,9% dependendo da ferramenta de avaliação. Conclusões: A desnutrição apresentou alta prevalência nos pacientes cirúrgicos estudados. Palavras-chave: cirurgia; estado nutricional; antropometria.

INTRODUÇÃO

A desnutrição é um problema estatisticamente apreciável em pacientes cirúrgicos, acometendo de 22 a 58% dos casos1, estando relacionada a maiores custos hospitalares, maior tempo de internação, predispondo a uma variedade de complicações, maior incidência de infecções e de mortalidade2.

O estado nutricional influi diretamente na evolução peri-operatória do paciente, podendo afetar significativamente o resultado da cirurgia3. Ainda no pré-operatório, o cuidado nutricional deve ser iniciado, com o objetivo de prevenir a desnutrição ou de minimizar seus efeitos4. A resposta ao trauma cirúrgico pode desencadear o aparecimento ou o agravamento da desnutrição, com conseqüente queda na qualidade da resposta imunológica, cicatrização ineficiente e aparecimento de infecções5. Por esta razão, tem-se a necessidade de avaliar o paciente cirúrgico através de inúmeros métodos antropométricos. METODOLOGIA

Para a avaliação antropométrica foram utilizados dados de peso, altura, índice de massa corporal (IMC), peso habitual e o percentual de perda de peso (%PP), nos últimos

seis meses, circunferência do braço (CB), prega cutânea triciptal (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB).

O peso foi obtido utilizando-se uma balança da marca Filizola®, com capacidade de 150 Kg e escala em divisões de 0,1 Kg. A altura foi aferida com um antropômetro de alumínio acoplado à balança com haste vertical de 2 metros e variação de 0,1 cm. O IMC é definido pela razão peso (Kg)/altura (m) ao quadrado.

Para a aferição da CB, o paciente ficou de pé, com o braço relaxado na lateral do corpo e com a palma da mão voltada para coxa, foi utilizada uma fita métrica de fibra de vidro não extensível (em cm, com comprimento total de 150 cm e com precisão em mm) para medir o ponto médio entre o acrômio e o olécrano, com o braço flexionado junto ao corpo, onde a fita foi colocada em torno do ponto médio do braço.

Para a PCT, utilizou-se de um paquímetro medidor de dobras cutâneas científico da marca Cescorf® com precisão em mm e sua mensuração realizada na parte posterior do braço, com os braços relaxados e estendidos ao longo do corpo, à meia distância entre o acrômio e o olécrano, no sentido das fibras musculares. A medida da PCT foi repetida três vezes e realizada a média delas.

Para a medida da CMB foram utilizados os resultados obtidos pela CB e PCT e calculada através da equação (CMB = CB - 3,14216 x PCT em cm).

O estado nutricional, segundo o IMC, foi avaliado através da recomendação da OMS6 para adultos (< 60 anos) e de Lipschitz7 para idosos. Para a avaliação nutricional segundo a CB, CMB e PCT utilizaram-se as classificações de Blackburn e Thornton8.

Na coleta de dados para a Avaliação Subjetiva Global (ASG) foi utilizado o modelo de classificação adaptado por Detsky9, aplicada nas primeiras 72h de início da TNE em pacientes cirúrgicos; os pacientes posteriormente sendo classificados em desnutridos (ASG-B e ASG-C) e não desnutridos (ASG-A) para fim de análise estatística.

A pesquisa teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFPE, resolução nº 196/96 sob o n° 030/11.

Os dados obtidos foram tabulados no banco de dados Excel e analisados pelo software estatístico SPSS 18.0. Todas as variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade pelo teste de Shapiro Wilk e Levene. Para a descrição das proporções, a distribuição binomial foi aproximada a distribuição normal pelo intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 32 pacientes cirúrgicos, com idade média de 55,8 ± 14,9 anos (26 a 79 anos), sendo 18 idosos (56,2%; IC95%=37,66-73,64) e 20 (62,5%; IC95%=43,69-78,9) do sexo masculino.

Quanto ao estado nutricional, 13 pacientes (40,6%; IC95%=23,70-59,36) estavam desnutridos segundo o IMC, 23 segundo a CB (71,9%; IC95%=53,25-86,25), 22 pela CMB (68,8%; IC95%=49,99-83,88) e 17 pela PCT (53,1%; IC95%=34,74-70,91). A perda de peso da amostra nos últimos 6 meses foi de 16.9 ± 7.5%, onde a maioria apresentou uma perda considerada grave (n=25, 78,1%; IC95%=60,72-90,72 vs n= 7, 21,9%; IC 95%=9,28-39,97). Quanto à classificação da ASG, 20 (62,5%; IC95%=43,69-78,9) encontravam-se desnutridos.

DISCUSSÃO

A idade média dos pacientes foi de 55,8 anos e mais de 50% tinham mais de 60 anos, corroborando com pesquisa10 envolvendo pacientes em Terapia Nutricional Enteral (TNE).

Neste trabalho, verifica-se uma alta taxa de desnutrição, variando de 40,6 a 71,9%, dependendo da ferramenta de avaliação utilizada. O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) diagnosticou em pacientes cirúrgicos, 39% de desnutrição segundo a ASG11. Bragagnolo et al.12, por sua vez, evidenciou 88,5% pelo mesmo método em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte do TGI. A alta prevalência de desnutrição neste estudo pode ser compreendida, uma vez que mais da metade da amostra apresentava algum tipo de neoplasia do TGI, o que frequentemente está associada à anorexia e a perda de peso.

Não só os pacientes cirúrgicos, mas também aqueles em TNE, freqüentemente, encontram-se com o estado nutricional comprometido, com índices de 34,3% a 55,9%13,14, corroborando com as altas taxas encontradas nesse trabalho.

A perda ponderal grave encontrada (78,1%) se assemelha aos achados de Stratton et al.15, que observaram cerca de 70% nos pacientes internados. Quanto ao IMC, Dias e Burgos16 encontraram 38% e Dock-Nascimento, Aguilar-Nascimento e Balster17, 41% de desnutrição em pacientes cirúrgicos. Este último trabalho refere que o IMC pode subestimar a incidência de desnutrição nessa população, sendo, portanto, um método pouco sensível.

Os percentuais de pacientes desnutridos foram maiores quando avaliados pela CB, seguido pela CMB e pela PCT, indicando uma maior depleção de massa magra em relação à massa gorda, comum na desnutrição energético-protéica.

CONCLUSÃO

A desnutrição apresentou alta prevalência nos pacientes cirúrgicos estudados, onde a TNE, em muitos casos, foi a única via de alimentação e nutrição.

Sabe-se que a desnutrição é um problema encontrado em pacientes cirúrgicos, estando relacionada a maiores custos hospitalares, maior tempo de internação, predispondo a uma variedade de complicações, maior incidência de infecções e de mortalidade.

Por esta razão, deve-se iniciar o cuidado nutricional do paciente cirúrgico ainda no período pré-operatório. Uma triagem e avaliação nutricional podem identificar o comprometimento nutricional e indicar a necessidade de intervenção pré-operatória com o objetivo de prevenir a desnutrição ou minimizar seus efeitos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE, Balster MMS. Indice de massa corporal e peso teorico subestimam o diagnóstico de desnutrição em pacientes cirurgicos. Rev Bras Nutr Clin 2005;20:251-4.

2.Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Carlo VD, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698-709.

3. Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E, et al. The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients - A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr 2011;30: 282-8.

4.The ASPEN nutrition support core curriculum: a case-based approach—the adult patient. Enteral Nutrition Practice Recommendations. ASPEN, 2009.

5. NiChoileain N, Redmond HP. Cell Response to Surgery. Arch Surg 2006;141:1132-40. 6.World Health Organization Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consulation of obesity. Geneva, 1997.

7. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care 1994;21:55-67. 8. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Med Clin North America 1979; 63:11103-15.

9.DETSKY, Alan S. et al.. What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v.11, n.1, p. 8-13, 1987.

10. De Jonghe B, Appere-De-Vechi C, Fournier M, Tran B, Merrer J, Melchior JC, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med 2001;29:8-12.

11. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition:the Brazilian national survey (IBRANUTRI):a study of 4000 patients.Nutrition 2001;17:573-80.

12.Bragagnolo R, Caporossi FS, Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE. Espessura do músculo adutor do polegar: um método rápido e confiável na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos. Rev Col Bras Cir 2009;36(5):371-6.

13.Nozaki VT, Peralta RM. Adequação do suporte nutricional na terapia nutricional enteral: comparação em dois hospitais. Rev. Nutr 2009; 22(3):341-50.

14.Silva AFF, Campos DJ, Souza MH, Shieferdecker ME. Capacidade da terapia nutricional enteral em fornecer as necessidades calórico-protéicas de pacientes hospitalizados. Rev Bras Nutr Clin 2003;18(3):113-8.

15.Stratton R, Hackston A, Longmore D et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the Malnutrition Universal Screening Tool (‘MUST’) for adults. Br J Nutr 2004; 92:799-808.

16.Dias CA, Burgos MGPA. Diagnóstico Nutricional de pacientes cirúrgicos. Arq Bras Cir Dig 2009;22(1):2-6.

17.Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE, Balster MMS. Indice de massa corporal e peso teorico subestimam o diagnóstico de desnutrição em pacientes cirurgicos. Rev Bras Nutr Clin 2005;20:251-4.

CAUSAS DE INTERRUPÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM