Apresentando o território e a equipe
Na periferia de Belo Horizonte, um bairro popular foi formado há cerca de duas décadas a partir de reivindicações, junto à Prefeitura, de um grupo de pessoas “sem casa” que se reuniram. Receberam o terreno e materiais de construção, mas ainda ficaram sem água e esgoto por vários anos. A água era buscada em latas no bairro vizinho. Algumas casas foram construídas através de mutirão e outras erguidas apenas pelo próprio morador e sua família. Em uma região mais abaixo, estão casas melhores que já existiam antes da compra e
distribuição do terreno pela Prefeitura. Através de reivindicações levadas ao Orçamento Participativo, hoje grande parte do bairro tem calçamento e saneamento básico.
Há no território a Associação de Moradores, a Sociedade São Vicente de Paula (SSVP), o Projeto Curumim (aparato público municipal, com atividades sócio-educativas para crianças e adolescentes) e uma creche municipal. Além disso, duas escolas públicas oferecem ensino até a 8ª. série do 1º. grau. A escola que fica mais acima tem um acervo modesto na biblioteca, que é também aberta à comunidade em geral. Com exceção da quadra da escola e de um campo de futebol de várzea em péssimas condições, o território não tem área de lazer, praças, área de esporte, ou parques. A vista lá de cima, no entanto, é muito bonita. Uma linha de ônibus garante transporte para o centro de Belo Horizonte.
O centro de saúde já existe há dez anos e desde 1999 o território recebe o trabalho de agentes comunitárias de saúde, do PACS. Já a única equipe de ESF foi implantada no local em 2003 com a incorporação dessas agentes (atualmente são sete), dois auxiliares de enfermagem, uma enfermeira e um médico generalista. Estão hoje cadastradas 4600 pessoas no centro de saúde, sendo 72% consideradas de risco elevado e 28% de risco muito elevado (ver anexo C), porque a população vem crescendo e a delimitação do território se deu há vários anos. Logo, levando-se em consideração os critérios de distribuição das equipes, uma única equipe ter que cuidar de cerca de 828 famílias de risco elevado e 347 de risco muito elevado é um problema grave.
Somente em 2005, pouco antes do início desta pesquisa, o centro de saúde conseguiu um médico clínico, um ginecologista e uma pediatra para apoiarem a ESF, com vinte horas semanais de trabalho cada. Fazem o trabalho interno também, desvinculados da equipe 1, um auxiliar de enfermagem e outra enfermeira, na mesma jornada de trabalho.
O centro de saúde já teve estagiários de enfermagem de u ma universidade particular, os quais coordenavam um grupo de adolescentes do sexo feminino, mas o projeto de estágio foi interrompido no final de 2004.
No final de 2005, as agentes comunitárias com menos tempo de trabalho estavam sendo orientadas a reiniciarem um grupo de convivência que havia existido antes da ESF chegar naquele centro de saúde. Os usuários “ociosos”, “sem perspectiva de vida” seriam convidados a se encontrarem semanalmente para fazer atividades variadas como artesanato e crochê. Mas até o fim da pesquisa de campo, esse projeto não tinha começado.
O usuário entre a doença e a informação: a prescrição de hábitos saudáveis
Início da tarde de terça-feira. Doze usuários e usuárias chegam à unidade de saúde e são encaminhados para a pequena sala de reuniões. São os hipertensos e diabéticos do território, ou são pelo menos aqueles usuários que querem marcar uma consulta médica de rotina. Antes disso, a enfermeira que os espera comigo na sala já me avisa: com tanto trabalho, nem pôde preparar a reunião. Os usuários se sentam nas cadeiras que ficam em meio círculo. Pouco depois a ACS 1 (agente comunitária) também chega. A enfermeira, em pé, explica dois fatores controláveis relacionados à hipertensão: alimentação, exercício físico e pontualidade ao tomar medicamento. Ao final da palestra, são marcadas as consultas de controle. Enquanto alguns rodeiam a enfermeira para acharem um horário compatível, essa é a hora também em que se ouve em voz baixa o usuário, em tom de piada: “ah, esse tanto só de óleo não dá pra cozinhar, gruda tudo”. A outra senhora olha para mim e comenta sobre o sal: “como é que eu vou dar comida sem tempero pro meu marido?” E o marido, ao lado, concorda. A enfermeira escuta e certa, de seu papel prescritivo, responde: “Se você quiser manter um controle da sua pressão tem que ser assim”.
Três meses depois, a enfermeira reflete sobre o trabalho que faz na promoção da saúde de hipertensos.
A gente não consegue fazer planejamento. Eu não conheço, na íntegra, os meus hipertensos, eu conheço alguns que a gente tem mais contato. Olha, quantos anos tem que se faz grupo de hipertensos? Hipertensos já tiveram alta do grupo, que vai indo cê manter a mesma pessoa no grupo, eternamente, isso é improdutivo. Aí hoje veio uma senhora, eu tava medindo a pressão dela, aí medi a pressão, eu perguntei: “cadê o cartão de anotar a pressão?” “Ah não trouxe!”. Eu falei: “Mas a senhora tem que trazer porque é através dessas anotações que o médico faz também uma avaliação, né”. “Ah, esqueci”. E aí ela falou assim: “O meu remédio acabou, eu preciso de uma consulta”. Eu só perguntei pra ela assim: “tem quantos anos que a senhora tem pressão alta?”. “Ih, tem muitos anos!”. Eu falei: “Tem quantos anos que a senhora toma remédio?”. Ela falou: “Ih, tem muitos anos!”. Eu falei: “A senhora participa do grupo?” ‘Não, já cansei de participar”. Eu falei assim: “Então a senhora sabe como que funciona. Por que que a senhora deixou que seu remédio acabasse?”. Ela virou: “Pode brigar comigo!”. Eu falei: “Eu não vou brigar com você ”. (enfermeira)
É trazido como enunciado que “manter a mesma pessoa no grupo é improdutivo” e em seguida, com um “aí”, ela liga esse enunciado a outro que pode ser resumido na idéia “o usuário não participa ou não colabora com o processo”, que é o argumento reiterado durante toda a entrevista. Após falar sobre outros temas que não o grupo de hipertensos, pergunto antes de encerrar a entrevista: “tem mais alguma coisa que você queria falar? Você sugere que eu assista a mais alguma coisa?”. Ela pensa e sua memória discursiva remete ao grupo, só que com outro sentido.
Não ... acho que não, porque o grupo não modifica muito, mesmo porque acho que falta habilidade da gente em trabalhar com ele. Então eu acho que o grupo fica até cansativo, mas a gente não tem tempo de “ah, vamos sentar, vamos organizar o grupo”. Na verdade a população vem no grupo porque marca consulta médica, senão eles não vêm. (enfermeira)
O trabalho da ESF de orientar usuários que têm problemas como hipertensão, diabetes, doença respiratória aguda geralmente é a informação científica sobre os fatores de risco, transmitida em grupo ou individualmente. A enfermeira e o médico sentem que essa prática não tem trazido bons resultados e perguntar o porquê foi levá-los a esse exercício de
argumentações desordenadas. A idéia de não adesão do usuário está muito presente quando se percebe que ações desse tipo têm eficiência bastante limitada.
A pouca coerência entre esses argumentos que se superpõem se deve à desarticulação entre aumentar informações sobre cuidados com a saúde, risco e serviços disponíveis, de um lado, e de outro desqualificar o conhecimento popular sobre o qual se tenta inculcar hábitos segundo os preceitos biomédicos de difícil manejo por parte da população (Araújo, 2005). O resultado é a insegurança do usuário, que traz maior dependência. Por isso, o efeito pode ser até o oposto do esperado, isto é, a maior conscientização da necessidade de adquirir hábitos saudáveis e práticas preventivas pode aumentar a busca por consultas, conselhos e medicamentos.
Mas a mesma equipe que atua nessa e em outras ações programáticas, tem construído paralelamente um outro sentido para a promoção da saúde, sobre o qual veremos a seguir.
Agricultura Urbana, nutrição e intersetorialidade
No início da pesquisa de campo, dois projetos da equipe 1 eram colocados em prática: o de agricultura urbana e o de nutrição, sendo os dois inter-relacionados. Ao reconstituir com cada profissional a história desses dois projetos, percebi que são atividades pouco relacionadas com o cotidiano da equipe e têm alguma sustentabilidade pela influência de outros atores sociais.
Uma das agentes comunitárias, a ACS 1, participa há muitos anos como voluntária em um projeto que estava sendo implantado por uma ONG em alguns bairros populares de Belo Horizonte. A ONG recebia, até 2003, apoio financeiro do CEVAE (Centro de Vivência Agro-ecológica, que é um setor da Secretaria Municipal de Meio Ambiente), para trabalhar junto com a comunidade com agricultura urbana. Quando a parceria acabou, em 2003, não se
soube informar o porquê, a ONG decidiu continuar com o projeto, mesmo sem apoio da Prefeitura e convidou os centros de saúde desses bairros para colaborarem através do apoio das equipes de ESF. Pouco tempo depois, uma entidade de outro país ofereceu financiamento ao projeto, até final de 2004. O território 1 passou a ter duas educadoras comunitárias moradoras do território remuneradas, além da própria ACS 1 que ajudava a coordenar.
O que eles fizeram na época foi formar educadores pra trabalhar na comunidade, gente da própria comunidade para trabalhar na comunidade. Na época eu liberei as agentes pra ta participando com eles também. Porque tem tudo a ver, tem muito a ver com o trabalho delas. Aí quem quis participou, porque eu não obriguei ninguém a participar. (gerente)
A gerente associa o trabalho de ACS com o trabalho no projeto social. Mas a agente comunitária percebia que a equipe de ESF não via esse projeto como sendo do centro de saúde.
Daqui, no início, era só eu mesmo. Não tinha mais ninguém e, assim, era terrível, porque você esforça muito por aquilo porque tem que dar conta do seu serviço e dar conta das outras coisas. Então, tipo assim, às vezes tinha alguém: “a [ACS 1] não ta muito presente aqui” e tal. As pessoas viam como aquela coisa da [ACS 1], o projeto da [ACS 1] e foi por aí. Eu ficava assim estudando como, pensando como que eu ia mostrar, pro centro de saúde perceber que não era uma coisa minha, que era uma coisa da comunidade. E que era uma coisa que tava trabalhando a saúde das pessoas. Se eu era da equipe de PSF, era uma coisa da equipe que tava acontecendo. Não estavam todos, mas eu estava, né. O projeto não tinha visibilidade até pra dentro do próprio posto. (ACS 1)
Nessa época, ‘o grupo de desnutridos’, que era uma atividade mensal em grupo na qual se entregava farinha enriquecida, pesava a criança e se explicava para as mães o que é uma alimentação adequada, estava com pouca participação. Tendo em vista um edital aberto da Prefeitura, para financiamento de projetos sociais, a ACS 1 resolveu articular o grupo de desnutridos ao projeto de agricultura urbana. Convidou a ACS 3 para elaborarem a estratégia em comum, pensando que assim poderiam melhorar o trabalho da ESF com crianças desnutridas e aproximar a equipe 1 do Agricultura Urbana. A proposta foi aprovada e teve
financiamento durante um ano. Nesse momento, algumas adolescentes do grupo coordenado pelos estagiários do centro de saúde foram convidadas a fazer um diagnóstico urbano participativo (o chamado DUP), o que possibilitou que se tivesse em mãos um levantamento das condições de alimentação de duzentas famílias no território da equipe 1. As hortas foram plantadas e dez famílias desse território foram monitoradas pela equipe durante o processo. Com o grupo de nutrição também foram feitas oficinas mensais de segurança alimentar, até final de 2005.
Três eixos do projeto foram colocados em prática: as hortas, a segurança alimentar e as plantas medicinais, pois a questão do lixo (quarto eixo) não foi abordada. As hortas surgiram em pequenos espaços: o Curumim, os quintais e as latas nos terreiros das casas e mesmo o próprio centro de saúde, sendo que os produtos podiam ser vendidos em uma feira da Prefeitura, com espaço cedido por ela, ou consumidos pela própria comunidade. A segurança alimentar era trabalhada em oficinas com as mães, nas quais eram ensinadas de forma prática e participativa receitas nutritivas. As plantas medicinais eram também oficinas para interessados em geral, em que se fazia xarope e se ensinavam os usos das diversas plantas para melhoria de problemas de saúde.
Agora, todo mês trabalha a questão da alimentação com as mães, de reaproveitamento do alimento, coisas que as pessoas sabem, mas não fazem, perderam o costume. (gerente)
A ACS 4, que não trabalha ainda no projeto, fala enquanto usuária:
Quando a minha filha era pequena eu participava. Naquela época, não falava grupo de nutrição, era grupo de desnutrido. Hoje aqui não trata filho de ninguém como desnutrido, ta, é grupo de nutrição, mesmo o pai sabendo que a criança dele é. [...]. O impacto é maior né, pra cabeça da gente, então eu acho que aqui mudou muito, em questão ... Aliás, mudou pra melhor em questão ... eu tava até falando pras meninas: quando eu entrei aqui, na época da minha menina a gente chegava aqui, pesava e eles davam a farinha e você se virava na sua casa, né. Eles explicavam como é que você ia dar a farinha, é claro. Do jeito que vinha a ordem e eles recebiam. Só que ainda ficava uma coisa muito vaga, aquela alimentação, chegava com oito meses o menino não pegava peso, e tal. E agora, assim, com esse grupo de nutrição melhorou muito, demais, porque, é em questão de a [ACS 1] ter saído e
aprendido essa agricultura urbana, essa questão de alimentação, que o grupo de nutrição aprendeu lá. Então, eles passam muito pras mães que alimentação que eles podem fazer pros filhos em casa. Nossa! Eu achei assim, muito bom mesmo, em termos do que nunca teve antes, né? E eu vi que tem muita gente aqui que gosta disso, os meninos tão bem demais, pela coisa que eles têm. É de ensinar a fazer a alimentação. É muito participativo também, porque vai a enfermeira, o auxiliar, então o pessoal já sente mais incentivado, mesmo que não dá muita gente, mas pelo menos o pouco que tão lá, tão mostrando interesse. [...] Eu parei de trazer ela [a filha], porque ela não pegava peso de jeito nenhum. Aí ele [o auxiliar de enfermagem que pesava] falava: “você não ta cuidando da sua menina direito, você não ta dando a alimentação direito, porque ela não pega peso”. Aí eu parei de vir. Mas, às vezes, se tivesse essa outra motivação, ensinado receita, porque mãe sempre quer fazer o melhor pro filho, às vezes eu não tinha nem saído, né. Porque eu saí mesmo só pelo fato deu ta pegando só uma farinha. (ACS 4)
Ela nos diz que saiu porque recebia a farinha e também um rótulo de ‘mãe que não sabe cuidar’. Já no novo projeto, de nutrição, a motivação das mães era diferente. Os olhares curiosos voltavam-se para o preparo do pão de cenoura, do pão de batata, do patê de ervas, a maionese sem ovo e outras receitas de baixo custo.
O ano de 2006 começou com a expectativa de novo auxílio financeiro.
Foi legal, porque a gente tinha mais opção pra trabalhar com eles, é fazer cozinha alternativa, falava, mas fazia a prática. Então captou muita gente, tem crianças que saíram do grau de desnutrição, tem mães que ficaram tão entusiasmadas com o trabalho que formou um grupo de geração de renda, então hoje elas estão se reunindo pra fazer pão integral. Aí esse ano a gente perdeu né, a verba. Acabou. Aí a gente vai começar de novo pra ver. (gerente)
Essa experiência envolve a ativação de redes de apoio comunitárias, do setor público e do terceiro setor. Pela ação da gerente da unidade e devido aos bons resultados observados por aqueles que participam, a estratégia está a cada dia mais presente no cotidiano da equipe como um todo e a coloca diante da indagação sobre os limites do papel da ESF em ações que extrapolem a assistência tradicional. Além disso, observa-se que a formação discursiva que engendra as práticas e discursos presentes nessa atividade não é aquela apontada anteriormente, em que preceitos científicos são expostos e colocados como norma, por mais que a equipe perceba que há outros fatores envolvidos no processo de adoecimento. Nessa experiência, o coletivismo e a correspondência entre necessidades de saúde e ações de
saúde dão um sentido diferenciado à prática, embora essa nova significação tenha vindo de outros atores sociais fora da equipe de saúde.
Essa abertura na concepção do que seja saúde e dos meios de melhorá-la amplia também a cobrança do papel do governo, como por exemplo, a falta de maior apoio da Prefeitura em projetos como esse.
Essa integralidade, essa intersetorialidade, ainda ta muito difícil. É, porque a Secretaria de Abastecimento bate no peito pra falar: “nós somos parceiros”. Parceiros que vêm aqui e falam: “aqui, na hora que tiver pronto o canteiro eu mando a semente”. Não é isso! O Agricultura Urbana não só é isso, mandar semente. Nós tivemos uma oficina com o pessoal da Secretaria de Abastecimento e eles falaram: “vocês têm que falar com o pessoal lá da Secretaria procês escoarem a produção”. Eu falei com ela: “aqui, o [território 1] tem uma barraca naquela feira de produtos orgânicos da Prefeitura. Agora, pergunta como é que transporta?”. O pessoal não vai, uai! Não tem transporte pra levar isso lá. Vai levar dentro do ônibus? Com a dificuldade que é? Eu falei assim: “olha, não adianta a Secretaria de Abastecimento colocar à disposição uma barraca e ela não dar conta de transportar isso”. Eu falei assim, “ela tem que trabalhar com o pessoal e se juntar pra fazer uma cooperativa, dar condição pra essa cooperativa crescer”. Então não adianta falar assim: “eu sou seu parceiro, eu ajudei com uma barraca”. E o grupo de Agricultura Urbana, ele vai capengando. Todo mundo acha lindo e maravilhoso, é bonito. Mas é muita luta. Porque é corre daqui pra arrumar financiamento e financiamento é muito difícil, né? E tudo o que ... por exemplo, as ferramentas que tem, foi com projeto que o pessoal fez e conseguiu verba pra comprar isso. (gerente)
A agente comunitária que mais se envolveu com o projeto acredita que seria necessário, por parte da Secretaria Municipal de Saúde, dar abertura e incentivo para os profissionais de equipes de saúde da família que gostam e querem participar de iniciativas como essa. Nessa argumentação, falta também à ESF conhecer iniciativas que já existem na comunidade.
A Prefeitura deveria aprender a trabalhar com projetos, ao invés daquele sistema de trabalhar deles. Existem muitas iniciativas na comunidade que muitas vezes o próprio centro de saúde não sabe que existe aquilo, ou não procura incentivar. Existe um monte de organizações comunitárias que trabalham com a promoção da saúde. (ACS 1)
É possível notar que essa cobrança pela articulação intersetorial da Prefeitura aparece nos discursos quando se fala no projeto de agricultura urbana, mas não está presente nas outras ações que a equipe chama de promoção da saúde, sendo as últimas vistas como sendo de competência técnica do profissional de ESF.
Percebe-se, portanto, que varia o entendimento do que sejam as necessidades de saúde e dos requisitos para uma atuação crítica e transformadora conforme o tipo de atividade que é desenvolvida.
O diferencial da ESF
Se a articulação intersetorial da ESF é frágil, resta a alguns trabalhadores a força de vontade para buscar por conta própria se qualificar para realizar ações desse tipo. A ACS 1 nos conta dos projetos de agricultura urbana e nutrição usando expressões que revelam envolvimento e satisfação: “eu envolvi no projeto”; “2005 foi o ano que aconteceu pra valer mesmo”; “eu batalhei um curso de plantas medicinais”; “tem coisa que a gente tem que aprender mesmo pra poder orientar”; “a gente engatilhou mesmo”; “eu simpatizei mesmo e percebi que era uma forma de eu poder trabalhar melhor com as famílias”; “eu, assim, como agente de saúde e envolvida, eu peguei aquele papel de articular também o projeto”. Agente de saúde e envolvida são duas qualificações de uma mesma pessoa, separadas por uma preposição que diz muito sobre o sentido da promoção da saúde na ESF. Da mesma forma, quando ela fala da não-renovação do financiamento pela Prefeitura, o mesmo envolvimento é