Antes de qualquer decisão sobre os procedimentos de pesquisa de campo, boa parte da literatura que foi discutida aqui já havia sido estudada para a colocação apropriada dos problemas. Essa fase ocupou os primeiros quatorze meses de mestrado, pois muito se tem produzido no campo da saúde coletiva e na literatura mais ampla sobre promoção da saúde. A apresentação operacional dos procedimentos, abaixo, é necessária, mas secundária em relação à formulação do problema.
Embora a promoção da saúde tenha sido analisada a partir de documentos da OMS em inglês e espanhol, a maioria do referencial teórico utilizado nessa pesquisa é formada por autores brasileiros, porque a ESF é uma estratégia com características peculiares em nosso país e, ainda, porque priorizou-se a rica discussão que tem sido feita por autores brasileiros. O levantamento bibliográfico foi feito a partir de consultas ao Scielo8, à Biblioteca Virtual em Saúde9, ao Portal Capes, incluindo-se o Banco de teses10, à biblioteca virtual da Rede FIOCRUZ11, além de livros.
Existem diversas possibilidades de se analisar estratégias de promoção da saúde na atenção básica. Dentre elas, há análises que são construídas a partir de dispositivos pedagógicos com equipes de trabalho (Furtado, 2001), outras visam apontar indicadores para remodelar a política de saúde no nível local de acordo com o paradigma da promoção da saúde e reorientar intervenções em outros contextos (Brasil, 2005b; Campos et alli, 2005). Há propostas avaliativas que questionam o significado ético das práticas (Akerman et al, 2004; 8 http://www.scielo.org/ 9 http://www.bireme.br/ 10 www.periodicos.capes.gov.br/ 11 http://chagas.redefiocruz.fiocruz.br/~ensp/biblioteca/
Ayres, 2004; Cabral, 2004), enquanto outras buscam relações de causalidade ou mesmo correlações quantitativas entre variáveis para concluírem sobre o impacto das ações (Brasil, 2005b). Há uma pluralidade de elementos e significações neste campo de análise, além de haver uma diferença substancial quando pensamos quem avalia, e para quem, modificando o sentido instrumental ou finalístico da utilização do conhecimento produzido (Pedrosa, 2004).
Esta pesquisa não se propôs a realizar uma avaliação do impacto de ações específicas ou do desempenho de profissionais, mas descrever e analisar significações na relação entre o campo conceitual da promoção da saúde e experiências singulares de duas equipes da ESF.
Descrevo, a seguir, os procedimentos de pesquisa de campo utilizados a partir das finalidades.
Assim que os objetivos do projeto de pesquisa foram claramente delimitados, foram realizadas seis entrevistas informais, abertas, sem gravação em áudio, com três profissionais de saúde e três gerentes de centros de saúde. A espontaneidade dessas entrevistas garantiu uma fase de exploração do campo de pesquisa para deci dir quais seriam os procedimentos metodológicos mais adequados e viáveis a partir dali. Foi realizada também uma entrevista com a Gerente de Assistência da Atenção Básica de Belo Horizonte, que foi gravada e transcrita. Além disso, uma pesquisa documental sobre as diretrizes e outros documentos produzidos pela gestão da ESF no município auxiliou no entendimento do trabalho das equipes.
Ainda na fase exploratória, um levantamento realizado em fevereiro de 2005 pelo Centro de Educação em Saúde (CES) da Secretaria Municipal de Saúde pôde oferecer uma visão panorâmica sobre o que tem sido concretizado nos chamados ‘projetos de promoção da saúde’ da rede de atenção básica. O interesse do CES em fazer um cadastro de
atividades de promoção da saúde surgiu na época em que organizava um evento com painéis sobre as mesmas.
A operacionalização do levantamento do CES havia sido feita através de uma carta entregue a cada unidade de saúde, que dizia: “é de nosso interesse saber e conhecer as atividades de promoção da saúde desenvolvidas por esta UBS” [...] “O Centro de Educação em Saúde estará cadastrando as diferentes ações” [...] “solicitamos que as informações sejam encaminhadas até o dia [...]”. Além disso, haviam sido pedidos dados sobre quais profissionais trabalham em cada projeto e quais setores colaboram para sua realização (da Prefeitura, comunitários, ou outros). Em cada centro de saúde um (ou vários) profissional(is) respondeu(ram) e enviou(aram) para o referido setor, seja por email ou por malote.
Em Belo Horizonte, há atualmente 508 equipes de saúde da família trabalhando em 137 centros de saúde, sendo que 78 centros de saúde responderam ao levantamento (57% do total)12. A coordenadora do Centro de Educação em Saúde (CES) nos informou sobre este material que estava guardado e ainda sem análise, permitindo que o examinássemos.
Algumas observações sobre as limitações deste levantamento são importantes. A primeira é que está descartada a fidedignidade dos dados, pois um centro de saúde pode desenvolver várias atividades e não tê-las mencionado, ou os dados podem estar incompletos. Outros colocaram como respostas atividades que podem não estar alicerçadas no paradigma da promoção da saúde, tendo em vista a literatura científica estudada. No entanto, todas as respostas foram cadastradas. Considera-se, para esta pesquisa, que as respostas indicam o que os profissionais acreditam ser promoção da saúde, dentre as atividades que realizam.
É possível observar também que a carta enviada pelo CES sugeriu respostas, por tê-las exemplificado: “grupos de atividades físicas”, “terceira idade”, “atividades artísticas”,
12
Outras unidades de saúde da Secretaria Municipal também responderam, mas serão desconsideradas nesta análise.
“geração de renda”, “desnutridos”, “hipertensos e diabéticos”, e “outros”. A possibilidade de resposta “outros” pode ter sido pouco considerada.
Mesmo assim, e com esses cuidados e ressalvas, os dados foram sistematizados pela pesquisadora na planilha eletrônica do Microsoft Excel. Foram acrescentados códigos para agrupar atividades, sendo que cada uma ocupou uma linha da planilha, totalizando 351. As colunas da planilha são as seguintes:
Número do centro de saúde Descrição da Atividade Código da atividade Profissionais da equipe básica do PSF Outros profissionais da unidade Estagiários de cursos de graduação e voluntários Apoio de outros setores, instituições e projetos (inclusive comunitários)
Os anexos E e F mostram a sistematização dos dados. Esse levantamento será discutido no capítulo quatro.
Antes de se chegar à estratégia do estudo de caso, outras foram pensadas. Foi realizado um estudo piloto com quatro equipes de um único Centro de Saúde, através da aplicação de um questionário contendo perguntas fechadas e abertas que foram respond idas pelo(a) enfermeiro(a) de cada equipe. A idéia era aplicar o questionário a 30 equipes. Mas o resultado desse procedimento mostrou respostas superficiais para os objetivos do estudo. Outra estratégia pensada foi a realização de grupos focais, mas optei por realizar dois estudos caso, pois o estudo aprofundado sobre situações particulares permite recolocar problemas, renovar perspectivas existentes ou sugerir hipóteses fecundas, sendo essencialmente exploratório (Becker, 1994).
Os sujeitos de pesquisa são, portanto, vinte profissionais de duas equipes básicas de ESF e duas gerentes das unidades. Na primeira equipe, há sete agentes comunitárias de saúde (ACS), dois auxiliares de enfermagem, uma enfermeira e um médico generalista. Na
segunda, há cinco ACS, uma auxiliar de enfermagem, uma enfermeira e um médico generalista.
A escolha foi intencional, ou não-aleatória. Não se pretende realizar uma comparação entre as duas equipes, mas enriquecer a análise trazendo para a discussão processos de trabalho e contextos diferenciados. Os critérios de escolha das duas equipes serão descritos a seguir.
A equipe 1 foi convidada a participar desta pesquisa após o “I Seminário de atenção básica do SUS-BH” (Belo Horizonte, 2004), ocasião em que as agentes comunitárias apresentaram uma experiência de promoção da saúde. Consideramos o projeto muito interessante por abarcar estratégias de intersetorialidade, ações multi-estratégicas, sustentabilidade, participação social, formação de uma rede de apoio e integralidade. Ao fazer uma visita ao Centro de Saúde 1, percebemos que essa experiência é motivo de orgulho para os profissionais, mas todas as outras atividades pareciam ser ainda bastante fixadas no modelo tradicional de assistência à saúde, situação que me pareceu paradoxal.
A equipe 2 foi indicada pela gerente de assistência da ESF no Município (em entrevista), que apontou como exemplar não apenas a equipe em si, mas o Centro de Saúde 2, sendo que escolhemos aleatoriamente uma das três equipes presentes na Unidade. Pedimos à coordenadora que indicasse uma ou mais equipes com estratégias de promoção da saúde bem sucedidas para os padrões da gestão. Essa entrevista sobre a gestão será discutida no capítulo seguinte. Foram-nos sugeridas não equipes, mas quatro centros de saúde, dos quais escolhemos uma, que prontamente concordou em participar.
A pesquisa não engloba a receptividade e a significação dos enunciados de promoção da saúde pelos usuários, pois os sujeitos de pesquisa são apenas os profissionais de saúde das equipes de ESF. Além disso, os profissionais de apoio não estão entre os sujeitos de pesquisa.
O critério de interrupção da pesquisa de campo foi a consideração da existência de dados suficientes para se produzir uma análise. A seguir serão detalha dos os procedimentos. A pesquisa de campo, como um todo, foi realizada no segundo semestre de 2005 e início do primeiro semestre de 2006.
a) Observação do cotidiano de trabalho:
De acordo com Becker (1994), a observação permite ver as situações com que os sujeitos de pesquisa se deparam normalmente, como se comportam diante dela e como interpretam essas situações.
A observação ocorreu em reuniões das duas equipes, intervenções com usuários tais como grupos, visitas domiciliares, ações de educação popular em saúde, sala de espera, acolhimento, e ainda, reuniões das Comissões Locais de Saúde. Após cada dia de observação, o diário de campo foi o registro utilizado. Nossa participação nas atividades foi solicitada aos profissionais antes de aceitarem o início da pesquisa.
Foi necessária certa flexibilidade para ir às atividades cotidianas das equipes, o que nem sempre foi fácil e fez com que a pesquisa de campo demorasse mais tempo do que o esperado. Diferenciamos duas formas de registro das observações em diário de campo: a) um relato descritivo do que foi observado, e b) impressões, dúvidas, sentimentos e interpretações no momento do registro.
Foram realizadas quinze entrevistas semi-estruturadas com os sujeitos de pesquisa, a partir das questões norteadoras apresentadas no capítulo anterior. Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas de forma literal. Os entrevistados foram:
Equipe 1: gerente da unidade, enfermeira, médico, um auxiliar de enfermagem (são dois) e quatro ACS (são sete).
Equipe 2: gerente da unidade, enfermeira, médico, auxiliar de enfermagem e três ACS (são cinco).
c) Outras informações:
Todos os profissionais das equipes assinaram termos de consentimento (anexo A). Os nomes de pessoas, bairros e dos centros de saúde, ou mesmo outros dados de identificação, foram e serão omitidos de relatórios, da Dissertação e de publicações, pois se considera que o anonimato protege e permite uma melhor abertura dos sujeitos de pesquisa. Os profissionais das equipes, bem como a coordenação da ESF em Belo Horizonte, receberão um retorno da pesquisa, conforme foi solicitado por eles.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (protocolo número 058/2005, anexo B).