Apresentando o território e a equipe
Na década de 1970, uma fazenda localizada também na periferia de Belo Horizonte transformou-se em um bairro a partir da entrega das casas pela COHAB. Atualmente, a maioria dessas casas iguais, característica desse sistema de moradia, já passou
por reforma e cada uma ganhou uma aparência diferente. As ruas são planas, calçadas e com saneamento básico. A bonita sede da Associação de Apoio Comunitário foi fundada em 1980 e restaurada agora, rodeada por pinturas e grafites de moradores nos muros. Nela acontecem as reuniões de moradores, eventos da comunidade, aulas de artes marciais para adolescentes com professor voluntário, seções de fisioterapia em grupo coordenadas por estagiários de fisioterapia inseridos no centro de saúde, além de atividades chamadas de ‘promoção da saúde’ da equipe 2.
Perto do centro de saúde há também dois campos de futebol e uma quadra, com árvores em volta, onde todas as tardes freqüentam muitas crianças e adolescentes. Mais à frente, está o recém inaugurado depósito de recebimento de entulhos. Fomos apresentadas ao bairro em diferentes ocasiões com o mesmo orgulho seja pelo representante da Comissão Local de Saúde, pela gerente do centro de saúde, pelo secretário da associação de moradores ou pelos agentes comunitários. No lado oposto a essa região que é considerada pela Prefeitura como de risco médio, o território tem um aspecto diferente: a região de risco elevado, que corresponde a menos de 30% de toda a área de abrangência do centro de saúde. Nessa área habitada sem planejamento estão casas sem reboco, aglomeradas em pequenos espaços, em ruas curvas e estreitas.
A equipe 2 foi criada em 2003 e é composta por um médico generalista, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e cinco agentes comunitários de saúde. O centro de saúde tem também atualmente outras duas equipes e os apoios de médico clínico, pediatra, ginecologista, enfermeira, dentista (e estagiários de odontologia), estagiários de fisioterapia, além de agente de zoonoses. De acordo com o controle da equipe, cerca de 28%, dos 4380 usuários cadastrados na equipe 2 têm plano de saúde e só procuram o centro eventualmente, para a farmácia, vacina ou pedido para que seja agilizado algum atendimento nos outros níveis de complexidade não cobertos pelo plano privado. Duas estagiárias do centro de saúde,
que cursam o Ensino Médio e moram no território, assessoram a gerente e as equipes com processo de digitação do cadastro dos usuários no sistema.
A organização da equipe para a promoção da saúde
Eles se reúnem às sextas-feiras à tarde, durante cerca de duas horas, para discutir o processo de trabalho e os chamados grupos de promoção da saúde. Além da visita domiciliar e a interlocução usuário-centro de saúde de rotina, cada ACS é responsável por um grupo, embora todos da equipe trabalhem na captação de usuários para essas atividades. Assim, a ACS 1 cuida do grupo de artesanato com as senhoras usuárias e auxilia a enfermeira no grupo de nutrição, com pessoas obesas. A ACS 2 é responsável por manter os dados dos hipertensos e diabéticos cadastrados e organizar quais serão os usuários convidados para o grupo de hiperdia, sob coordenação do médico ou da enfermeira. Tendo em vista que todos os hipertensos estão cadastrados, recentemente optou-se por captar os usuários para o grupo não através do acolhimento, pois eram sempre os mesmos, mas de um convite levado pelo agente comunitário. Os hipertensos mais graves são convidados a irem ao grupo uma vez por mês; um segundo grupo, com média de pressão intermediária, a cada dois meses e os menos graves a cada três meses. A consulta de retorno desses usuários também é agendada e informada ao usuário através do agente, eliminando-se assim a necessidade dele ter que voltar na fila do acolhimento para nova marcação de consulta. O ACS 3 coordena o grupo de convivência, o coral e o teatro na escola, porque tem experiência com teatro e grupos de igreja. A ACS 4 coordena e monitora o trabalho com crianças de baixo peso e a ACS 5 se responsabiliza por organizar as atividades físicas. Esta última atividade tem a ajuda dos estagiários de fisioterapia e de voluntária da comunidade. É feita em uma escola do bairro e também na rua em frente ao centro de saúde, de segundas a sextas-feiras, com caminhada e ginástica,
contanto com a participação freqüente de cento e trinta e cinco usuários (geralmente duas ou três vezes na semana cada um), os quais têm a pressão e os batimentos cardíacos monitorados.
Não significa por a pessoa ser responsável que é só a pessoa que trabalha com o grupo. Cada um é responsável por um grupo, enquanto coordenação e há também uma liberdade pra pessoa, ta ajudando a outra, ta convidando e ta participando. Porque não adianta você trabalhar um grupo sozinho sendo que existe uma função demasiada. Você acaba pegando tudo nas suas costas e acaba nem realizando a função que é de fazer visita domiciliar, essas coisas. Então, quer dizer, a gente sempre tá cooperando um com o outro. Não é que não seja responsável que não cabe à gente. (ACS 3)
Essa forma de trabalhar por projetos e em espírito de cooperação é sempre discutida pela equipe nas reuniões. Observa-se na fala acima um orgulho, prazer por pertencer àquela equipe e por realizar aquelas atividades: “os usuários contam com a gente”.
Há também um grupo de dança de salão que acontece três vezes por semana e um passeio mensal organizado por voluntários da comunidade, com a participação propositadamente cada vez menos assídua da equipe. Existe uma estratégia clara de que os próprios usuários tenham autonomia para darem continuidade a esses grupos, a partir do princípio de que se não houver essa autonomia, eles não se integram de fato ao processo do grupo.
Mas para que se propusesse essa forma de trabalhar, em 2004 a enfermeira expôs para a equipe sua preocupação: os próprios profissionais teriam que se cuidar primeiro.
A gente tenta desenvolver o processo de trabalho dentro da equipe mesmo, pra gente aprender a se cuidar, pra depois cuidar do outro lá fora. E aí deu certo. Então o médico entendeu que ele tem um poder importante dentro da equipe, pelo usuário também é o poderoso, mas dentro da equipe ele entendeu que não só ele tem poder. O enfermeiro tem, o auxiliar tem, o ACS tem. Então todos têm poder de fala, têm autonomia, têm poder pra falar e o outro escutar sem criticar. (enfermeira)
Então, por exemplo, “Oh, [ACS 3], quê que cê acha do paciente tal?”. Eu fico até preocupado: ‘Pô, o médico perguntou pra mim o que eu acho do paciente tal!’. Ele se preocupa em escutar. (ACS 3)
O envolvimento do profissional no trabalho e o processo de escuta dos problemas de cada um deles têm sido temas das reuniões, com o argumento de que só assim é possível trabalhar com a promoção da saúde.
A promoção da saúde no PSF é possível, mas tem que se pensar em muitas coisas, porque existem profissionais e profissionais. Eu acho que tinha que ta envolvendo as pessoas nesse sentido, de ou treinamento, ou curso que fosse, mas que acendesse esse outro lado mais humano que o SUS tanto ta preconizando no sentido de envolver as pessoas. Tanto esse que ganha muito, como esse que ganha mais ou menos, quanto o ACS que acha que ganha pouco, sabe, no sentido de ser mais humano mesmo. E quando eu falo em escuta, né, essa escuta a gente só consegue fazer quando consegue enxergar o outro assim, no sofrimento do outro. “Ah, tá sofrendo? Deixa eu escutar”. “Ah, dona Maria, a senhora aqui de novo?”. Ah, não, ela ta aqui de novo, mas ela ta sofrendo por algum motivo. E dar essa oportunidade de escuta, né? E isso. Eu acho que muitos não entendem isso, mas acho que é pela cultura e pela bagagem que traz mesmo de vida, de que tanto faz, eu resolvendo meu problema, o resto azar. (enfermeira)
Todo esse trabalho começou dentro da equipe mesmo. A gente tava trabalhando um pouco essa coisa da individualidade nossa, como é que a gente vai chamar ‘um paciente tem problema mental’, se você tem problema mental? Então a [enfermeira] de repente falou assim ‘não, primeiro vamos cuidar do emocional de cada um da equipe pra depois cuidar do emocional do paciente’. Como é que a gente vai saber, se ele ta lá chorando, cê vai chorar junto com ele? Às vezes ele tem um problema que é igual o seu, aí cê vai derramar junto com ele. (auxiliar de enfermagem)
Durante o trabalho de campo, ouvimos diversas vezes e também lemos em relatórios da equipe algumas citações de Leonardo Boff, autor que embasa esse processo de escuta. Um ACS nos contava sobre projetos que tinha vontade de implantar, mas eram consideradas ideias “viajantes” demais pelos colegas da equipe. Ele nos disse: “não sei se você leu Leonardo Boff, da águia e da galinha? Que, às vezes, você tem que ser a águia pra poder voar, mas tem que ser a galinha pra meter os pés no chão”. Frases assim, do autor, tornaram-se princípios para a equipe.
É certamente um rosto, um olhar e fisionomia. O rosto do outro torna impossível a indiferença. O rosto do outro me obriga tomar uma posição porque fala pro-voca, e-voca e con-voca (...). O rosto e o olhar do outro sempre lança uma pro-posta em busca de uma res-posta. (...) Aqui encontramos o lugar do nascimento da ética que reside nesta relação de res-ponsa-bilidade diante do rosto do outro. É na acolhida ou na rejeição, na aliança ou na hostilidade para com o rosto do outro, que se estabelecem as relações mais primárias do ser humano e se decidem as tendências
de dominação ou de cooperação”. (Boff, 2002, citado pela enfermeira durante entrevista)
Antes que se possa dar continuidade às significações que ganha a promoção da saúde nesse contexto, vale dizer que alguns pontos possibilitam o trabalho de planejamento.
[No outro centro de saúde que trabalhei] a gente tinha um número muito maior do que o que a gente tem aqui, o que facilita muito o serviço aqui. Nesse centro de saúde específico, o tumulto, a demanda era muito grande. E o que eu percebi de diferença de um centro de saúde para o outro é que o poder aquisitivo também influi muito no funcionamento do PSF. [...] E o nosso processo de trabalho. Então diante da nossa demanda aqui que diminuiu muito, a gente conseguiu, tem conseguido, porque a gente ainda não tem feito tudo, planejar como a gente faria o atendimento às pessoas que vinham e que as demandas são basicamente as mesmas do outro centro de saúde que eu trabalhei. Só que aqui tem uma diferença. Que o usuário, quando se propõe pra ele fazer alguma coisa, participar de um grupo, fazer um passeio, ele consegue tirar dinheiro de algum lugar para poder fazer. (enfermeira)
A gente trabalhou muito essa coisa de promover saúde até mesmo antes do PSF. O [centro de saúde] tem uma história melhor. A gente ia mais na casa dos pacientes, então quando virou PSF, a gente tava mais acostumado com isso. A própria população tava acostumada a ver a gente na casa deles. (auxiliar de enfermagem, que trabalha nesse centro de saúde há dez anos)
Você tem a questão muito do perfil profissional.[...] Hoje eu acho que aqui a gente ta aí num equilíbrio pra gente levantar vôo, não vou falar que nós saímos ainda do velho não, nós estamos com ele. Estamos com o modelo antigo e tentando construir o novo, que é o PSF. (gerente)
A gente teve ajuda do NAR, que é o Núcleo de Apoio e Reabilitação, que é um grupo da Prefeitura. Eles vieram, fizeram oito semanas. E como a gente participou pra gente aprender como que fazia, agora a gente mesmo ta fazendo. A gente aprendeu muito, coisas assim que a gente não tinha nem noção eles orientaram, na formação de grupo, na captação, como que a gente fazia pro grupo se manter, pro grupo evoluir. Então nossa, foi ótimo, excelente. (ACS 1)
O NAR é uma equipe de reabilitação daquela Regional e há algum tempo se tornou uma equipe “circulante”. É composta por fisioterapeuta, nutricionista, psicóloga, assistente social e terapeuta ocupacional, as quais permanecem em cada unidade durante cerca de dois meses para incrementar o trabalho das equipes de saúde da família. É a única equipe da Secretaria de Saúde que trabalha dessa forma, até o momento.
Mas mesmo com essas facilidades, a equipe ainda tem impasses na articulação que tem que fazer entre dois modelos de assistência. O médico diz que gostaria de trabalhar mais com promoção da saúde, mas para ele há fatores que dificultam esse envolvimento: o atendimento a agudos, o demorado processo de uso do computador para cadastro e o fato de que os centros de saúde têm “o estigma: qualquer problema vamos lá no médico pra ele resolver”.
Hoje aqui na unidade nós contamos com o profissional que é de PSF pra poder estar também no posto. Então isso compromete muito o profissional, o crescimento dele pra promoção da saúde. Ela fica muito na tarefa, eu sinto que, a visão: “na hora que eu tiver com o usuário, o que que eu posso fazer com promoção dele?” dificulta. (gerente)
A gente fica entre posto de saúde e PSF misturando as coisas. Ce nunca sabe se é o profissional do PSF, se ce vai tratar o paciente enquanto equipe ou enquanto demanda do posto. Aí mistura tudo. (auxiliar de enfermagem)
Essa mudança do modelo, ela vai ainda um determinado tempo. Porque tem que haver mudança de comportamento dos dois lados [do profissional e do usuário]. E outra coisa também é a Secretaria, ela tem que ser generalista também, porque o Distrito ta muito junto. (gerente)
O ideal de um coletivo na equipe, um “nós” construído com os princípios já comentados, foi inicialmente fortalecido com a competição entre as equipes desse centro de saúde.
Tudo o que eu fazia de melhor na minha equipe eu não queria que a outra equipe soubesse não, nossa! Era guardado a sete chaves, pra quê? Pra que os elogios viessem só pra minha equipe. Então era assim, muito egoísmo. Era cada um por si e Deus por todos. Agora mostraram [o NAR] pra gente que a gente não deve querer só pra gente. E já que aqui é uma unidade, já que eu consegui alguma coisa que foi vantagem pro meu grupo, por que não passar essa satisfação que eu consegui no meu grupo pros outros? A gente ta tentando trabalhar em grupo e não em equipe. Todos pro bem-estar de um todo. (ACS 1)
A ampliação do acesso aos grupos de promoção da saúde para os usuários das outras equipes tem sido vista, ainda, com certa cautela pela equipe 2, pois se não há todo um
processo de escuta ao usuário, desde a visita domiciliar ou o acolhimento, o sentido da promoção da saúde para a equipe 2 se perde.
Elas não trabalham com essa catalisação. Não captam o paciente, ele vai direto. Aí chega lá e ele não sabe por que ele ta lá. “Ah, me mandaram pro artesanato”, mas não sabe porque que elas estão lá. Não trabalhou o problema assim, mentalmente, pra ta lá no artesanato e saber que ela ta fazendo ali uma produção dentro dela. (auxiliar de enfermagem)
O que seria para a equipe 2 ajudar o usuário a trabalhar o problema “mentalmente”, fazer uma produção dentro dele?
Saúde Mental na ESF: “o acesso universal da escuta”
Em 2006, a equipe 2 decidiu elaborar um ‘protocolo de saúde mental na atenção básica’, a partir da experiência que está sendo construída. Antes que se chegasse ao protocolo, a enfermeira e a auxiliar de enfermagem da equipe percebiam que muitos usuários iam ao acolhimento com freqüência. Ao fazerem um monitoramento dessa freqüência, descobriram que alguns chegaram a ir até quatro vezes ao mês.
Os grupos atuais são formados por usuários que mantinham as queixas, mesmo depois de consultarem com o generalista, fazerem exames e consultas especializadas (se necessário). Antes de irem para o grupo, passam também pelo processo de “escuta qualificada”.
A gente entendeu que da mesma forma que a gente tentou se organizar, a gente entendeu que o usuário tinha se colocar em relação ao que ele pensa sobre saúde. E aí que a gente começou a juntar o nosso processo de trabalho com o processo de trabalho com o usuário e formar um só. E aí a gente passou a escutar ele melhor no acolhimento, sabe, não bem específico no acolhimento. A gente criou uma estratégia de escutar o usuário em outro lugar que não fosse o acolhimento. [...] A primeira proposta do acolhimento é isso mesmo, que a pessoa fosse escutada, mas chegou uma hora que escutar 50, 70 é impossível! Fica distribuição, marcação de consulta. E aí a gente propôs fazer essa escuta diferenciada por isso. [...] Eu entendo que a questão de acolher deveria existir e tudo, mas a gente sabe que não dá pra escutar. Então o que a gente faz no acolhimento é isso, escuta sim, se a gente não tem certeza que aquilo é um problema fisiológico a gente agenda pro clínico, depois que ele já encaminhou, ou não precisou encaminhar pro especialista, ele fala: “vai pra escuta”. (enfermeira)
O paciente entrou com uma demanda, ta lá com um problema [no momento do acolhimento]. Eu falo: “o senhor acha que a pressão ta alta é só por causa do remédio ou o senhor teve um outro problema que ta precisando resolver?”. O paciente, normalmente, choca. Alguns pacientes normalmente chocavam: “Não, não tenho nenhum problema pra resolver não”. “Ta bom, se o senhor não tem nenhum problema pra resolver não tem necessidade de ficar com a pressão alta. Toma remédio, não tem nenhum problema”. Aí eles começavam a soltar: “a minha filha ta grávida”, “eu tô sofrendo com esse problema”, alguns até falam da violência doméstica mesmo, nós temos a violência de tráfico, então aí eles começaram a abrir esse leque de coisas pra gente. Os pacientes tavam vindo assim quatro vezes por mês. Quatro vezes, é cefaléia, dor no peito, faz os exames e “de novo, a senhora aqui?” Uhh, chorando. Falamos “o fulano de tal ta vindo muito aqui”. “Vamo marcar uma conversa”. Às vezes pega um paciente chorando no corredor, eu falo “[enfermeira], não tem jeito de marcar com esse paciente não, ce vai ter que atender ele agora”. Ele vai surtar. Aí, [a enfermeira] entra, pára um pouquinho, dá uma pausa no acolhimento pra conversar e acalma o paciente ali. (auxiliar de enfermagem)
A gente fala que todos nós somos mediadores desse grupo e todos os ACS têm autonomia e são responsáveis por um grupo. Mas acaba que a gente só tem que conduzir, a gente não tem que fazer o grupo. Quem faz são os usuários que participam com o que eles trazem de experiência. E aí, a gente ta fazendo o mesmo processo de trabalho dando lugar a essas pessoas, ouvir, dar espaço pra ela falar, pra trazer o que ela traz. E assim a gente aumenta a autonomia dele também. Porque ele vê que aquilo que, há um tempo atrás a gente tinha aquele processo que nós que estudamos tínhamos todo aquele poder, né, de ta trazendo todo aquele conhecimento, agora não. (enfermeira)
Essa forma de trabalhar envolve os grupos de artesanato (com mulheres) e convivência (com homens), mas o grupo de obesos também se baseia no processo de escuta para auto conhecimento e melhoria da auto-estima.
O grupo de artesanato é o grupo que eu acho mais legal que nós temos, de promover uma saúde que é mais problemática na sociedade, que é a saúde mental do paciente. Chegou aqui chorando, assim, um monte de problemas que nem sabe por que ta com esses problemas. Então a gente dá uma catalisada assim e manda os pacientes pro grupo de artesanato. Acho que é um grupo que tem dado muito certo. Elas fazem trabalhos lindos, maravilhosos, e a gente até sabe na carinha daquele paciente que chegou aqui assim, chorando, querendo morrer mesmo, que eles tão bem, de bem com a vida. (auxiliar de enfermagem)
Aquelas doninhas que ficavam em casa, que não tinham uma renda, dependiam do marido pra tudo, não tinha amizade. Como elas ficavam muito tristinhas a gente começou a captá-las e mandava pro grupo. Aí elas começaram a se sobressair. E a gente começou, a gente até já fez três exposições de feirinha, até elas já venderam