Em Belo Horizonte, desde 2002, a ESF é implantado em um projeto intersetorial da Prefeitura, chamado Programa BH Cidadania, ligado à Secretaria Municipal da Coordenação da Política Social (SCOMPS). Este projeto integra ações da Política S ocial,
através das Secretarias Municipais de Abastecimento, Assistência Social, Cultura, Educação, Direitos da Cidadania, Esporte e Saúde, para atender de forma conjunta às famílias. O BH Cidadania prevê a inclusão social baseada na construção de uma política voltada para a equidade, descentralização, intersetorialidade, territorialidade e participação popular. O projeto específico da Secretaria de Saúde é chamado de “BH Vida”.
Existem 137 centros de saúde em todas as regiões da cidade, mas a ESF atua em áreas consideradas de maior vulnerabilidade à saúde, relacionadas ao mapeamento das regiões com menor qualidade de vida. A vulnerabilidade social foi identificada, para o Programa BH Cidadania, através do “Mapa da Fome de BH”, do “Índice de Vulnerabilidade Social” e do “Índice de Qualidade de Vida Urbana (IQVU)”. As equipes de ESF atuam em áreas mapeadas pelo “Índice de Vulnerabilidade à Saúde - IVS” (Ver anexo C) sendo priorizadas as de risco muito elevado (600 a 700 famílias por equipe), elevado (700 a 850 famílias) e médio (850 a 1000 famílias). O IVS agrupa os outros índices mencionados e também indicadores da atenção básica.
A Saúde da Família vem sendo discutida no município desde 1999, quando houve a implantação do projeto-piloto de 22 equipes. Enquanto em 2002 foram implantadas 169 equipes, atualmente há 508, as quais atendem a uma população cadastrada de cerca de 78% da população (que correspondem a 1,7 milhão de moradores de 412 mil famílias)14. O Programa Agentes Comunitários de Saúde - PACS - já existe no município desde 1999, época em que existia também o antigo “BH Saúde”. Desde 1994, no entanto, o Município assume a Gestão Semiplena do SUS. Se considerarmos que o Ministério da Saúde lançou o PSF em 1994, a implantação da ESF em 2002 é tardia em Belo Horizonte.
Mesmo antes do PSF, a municipalização da saúde, que foi feita no início da década de 90, teve como principal estratégia o processo de distritalização. O ponto de
partida foi a base territorial com enfoque de risco epidemiológico e a criação de nove Regionais. De acordo com Campos (1998)15, desde então cada território é conhecido em suas especificidades.
São selecionados os problemas de saúde prioritários e, através de um planejamento local, criam-se os meios e as ações capazes de enfrentá-los. O trabalho é realizado por equipes multidisciplinares das Unidades Básicas de Saúde, juntamente com os usuários, diretamente ou representados pelas Comissões Locais de Saúde. A Unidade Básica, referência da população, do seu território e da área de abrangência, constitui a primeira instância do atendimento e a última instância da descentralização. Organiza o sistema de vigilância à saúde de sua abrangência e acolhe, atende ou encaminha toda a demanda espontânea do território sob a sua responsabilidade. Há um grande esforço para ultrapassar a histórica dicotomia, e, muitas vezes, verifica-se oposição entre o processo de vigilância à saúde e a atenção espontânea (p.20, grifos do autor).
Se no início da década de 90 houve grande influência da vertente teórica da saúde coletiva vigilância da saúde, as orientações não vêm apenas dessa vertente, gerando uma espécie de articulação entre vigilância da saúde e os pressupostos da corrente em defesa da vida, em razão de consultorias realizadas para a Prefeitura16. A distritalização surgiu da gestão que foi finalizada em 1992, mas ainda está subjacente a toda a organização do sistema municipal de saúde. A partir de 1993, concepções teóricas do movimento em defesa da vida, como a clínica ampliada e o acolhimento, se tornam fundamentais no trabalho dos profissionais de saúde da rede municipal.
Posteriormente, com a estruturação da ESF, os preceitos da vigilância da saúde e os da clínica ampliada se articulam em um só modelo de atenção.
Essas duas forças teóricas estão presentes no trabalho de cada unidade de saúde, de cada equipe da saúde da família. Tanto essa noção de saúde pública, organização a partir de problemas que a epidemiologia detecta, quanto a visão de que os problemas de saúde são percebidos mesmo é a partir da demanda, a partir do teor que a população te dá. E isso compete! De alguma maneira isso compete, cria contradição né? [...]. O que a gente espera que a equipe faça é que ela dê conta da
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O autor foi Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte nesse período.
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síntese dessas duas questões, até porque se você trabalha só com essa visão, do planejamento e da epidemiologia, você não dá entrada para problemas muito importantes que não são captáveis ou são dificilmente captáveis pela epidemiologia. Nega uma parte grande do que faz as pessoas sofrerem, então a gente avalia que é possível essa síntese (gestor)
Cada unidade básica e, às vezes, cada equipe, tem a tarefa de planejar e implementar essa articulação entre os modelos. Com a clareza desse problema, a entrevista reflete sobre os efeitos atuais das diretrizes.
A lógica da entrada volumosa no acolhimento está, de alguma maneira, constrangendo a possibilidade de uma ação mais planejada. Então tem que haver uma modulação. Até porque tem interesse, claro que tem, ingenuamente a gente não contou com a vontade de ser ouvido simplesmente por parte da população, a vontade de ter atenção que não é nem atenção de profissional da saúde, mas de ter um lugar de levar os seus problemas pra algum lugar. Problemas que não estão na ordem da saúde e que vêm pra saúde. O sofrimento humano que é levado inúmeras vezes como se fosse uma doença e que é sofrimento mesmo né. Uma mãe que tem um filho drogado, o pai que é bêbado e que vai ao centro de saúde e isso de uma forma muito pesada pras equipes. E essas equipes às vezes não têm como, elas não têm ferramentas suficientes para abordar. Elas sozinhas também não dão conta. Aí acaba que está pressionando a possibilidade de ação de saúde em outra ordem. (gestor)
O objetivo da ESF, segundo as diretrizes, é que o trabalho das equipes seja resolutivo, considerando-se que se o usuário tem ganhos de autonomia para viver a vida, com a atenção à saúde que é prestada, o trabalho é resolutivo.
As chamadas ações programáticas têm como objetivo controlar as pessoas mais suscetíveis a adoecerem, “criando consciência sanitária”, para que as pessoas “possam ser sujeitos no seu processo assistencial” (...) através de ações que “estimulam o auto cuidado, tendo grande resolutividade no controle do risco” (Belo Horizonte, 2003a, p. 30).
O objetivo último da ESF no município é, portanto, o que se chama de autonomização do usuário. Nessas diretrizes, é possível notar a relação direta que é feita entre ações programáticas e atividades em grupo. A expressão ‘promoção da saúde’ está contida, mas aparece apenas três vezes no documento acima. Na primeira, ao se diferenciar
ações individuais e coletivas, sendo as últimas descritas como “ações programáticas / promoção e prevenção”. Na segunda referência, é dito que o trabalho do ACS está relacionado às ações de promoção da saúde e cuidados com a clientela adstrita, voltados para a vigilância junto ao domicílio e a área de abrangência. Na terceira referência, em um item sobre intersetorialidade, a atenção básica deve atuar integrando ações conjuntas com os demais equipamentos: “por exemplo, o envolvimento das escolas em campanhas de promoção da saúde, combate à dengue entre outras”.
Observa-se que a referência documental à promoção da saúde que chega às equipes é pouco específica, o que é resultado da forte presença de teorizações críticas a esse ideário.
No entanto, conforme nos mostra o anexo E referente ao levantamento do Centro de Educação em Saúde sobre as “ações de promoção da saúde” desenvolvidas pelas equipes de ESF, apenas 6 centros de saúde (dos 78 que responderam) consideram que não desenvolvem atividades de promoção da saúde, o que pode nos indicar que em Belo Horizonte o discurso da promoção da saúde está de algum modo presente entre os profissionais.
O anexo F apresenta a síntese dos dados obtidos com o levantamento, lembrando que esses dados apenas nos oferecem um panorama do que pode estar sendo desenvolvido e compreendido como sendo promoção da saúde, entre os profissionais dos centros de saúde. Os dados são superficiais, como, por exemplo, “grupo de HIV/AIDS”, sem menção a quais seriam os participantes do grupo, como é desenvolvida a atividade, qual é o objetivo etc. Essa questão é importante, pois menos que a atividade em si, a forma como é desenvolvida seria um dado de maior relevância para o presente estudo.
A maioria das atividades ligadas a doenças crônicas (código 2) são desenvolvidas por enfermeiros (80 das 83 atividades), mas os outros profissionais da equipe bá sica também
participam. O enfermeiro é ainda o profissional mais presente nas atividades de códigos 3, 4, 7 e 8, o que pode indicar uma sobrecarga de trabalho.
Outro resultado observado foi a não participação de estagiários e voluntários em atividades de código 3, e a presença em apenas 1 atividade do grupo 2, que conta com estagiário(s) e um voluntário. A pequena participação de voluntários pode ser observada em todo o levantamento (apenas em 16 atividades ao todo). Esse dado nos sugere duas interpretações: pode significar que há pouca participação da comunidade em projetos dos centros de saúde ou então que há voluntários, mas eles não foram considerados como parte da equipe de intervenção.
Já as atividades com código 5 têm sido desenvolvidas por estagiários de fisioterapia (em 22 atividades, das 43), os quais trabalham junto com profissionais da equipe básica de ESF.
Na coluna 3 do anexo F, dentre os outros profissionais da unidade o assistente social é o que está mais presente nas atividades denominadas promoção da saúde: são 67 atividades com a sua participação. Já o psicólogo está presente em apenas 17, das 351 listadas, sendo que mesmo nas atividades chamadas por eles de ‘saúde mental’ (código 9) o psicólogo está menos presente que o assistente social (apenas 3 das 5 atividades de saúde mental, para 4 do assistente social). Além disso, não há estagiários de Psicologia, mas estão presentes os de Fisioterapia, Nutrição, Terapia Ocupacional e Medicina. Esses dados indicam que o psicólogo tem atuado pouco na rede de atenção básica em Belo Horizonte, possivelmente porque esse profissional tem sido direcionado para a rede de atenção secundária de saúde mental (os CERSAM’s, CERSAT’s, Centros de Convivência, Residências Terapêuticas, etc). Não pretendemos discutir essa questão em detalhes, mas vale apontar que vários estudos, como o realizado por Dimenstein (2001), discutem a falta de
tradição deste profissional para trabalhar na saúde pública superando o ideário individualista, da clínica individual e da doença.
As igrejas locais são as principais instituições parceiras das atividades (em 28 atividades), mas há poucas parcerias. Embora haja em Belo Horizonte uma Secretaria responsável pela articulação intersetorial da Prefeitura, o SCOMPS conforme já foi dito, não é possível observar dados que possam expressar essa articulação. Nos dados obtidos, há apenas 24 atividades em parceria com o NAF (Núcleo de Apoio a Famílias, da Secretaria Municipal de Assistência Social) e 4 atividades em parceria com a Secretaria de Municipal Abastecimento.
Por não ser possível, com este instrumento, ter uma noção dinâmica e temporal dos projetos, não se pode afirmar se antes da implantação da ESF eles já existiam nos centros de saúde. Mas em conversas com gerentes de alguns centros, fomos informados de que algumas das atividades programáticas já existiam antes. E os resultados permitem observar que as atividades mais freqüentes estão entre aquelas que já existiam antes em muitos centros de saúde (códigos 2, 3, 4 e 6 no anexo E). Temos aqui uma situação paradoxal, pois as atividades denominadas promoção da saúde supostamente deveriam ganhar força com a ESF, que é uma estratégia alicerçada nesse paradigma.
Por não ser possível aprofundar aqui a análise desses dados, apenas podem ser apontadas algumas questões para aprofundamento nos dois estudos de caso: o que a ESF em Belo Horizonte trouxe de novidade em termos de promoção da saúde? Houve modificação na forma das atividades serem realizadas?
De acordo com a gestora, em entrevista, a atenção básica de Belo Horizonte não tem a tradição de discutir promoção da saúde de uma maneira estruturada e é conhecida nacionalmente por ser um sistema assistencial, mesmo atualmente. A promoção da saúde “é mais uma questão que as equipes se organizam a partir da discussão feita no curso sobre ESF
da UFMG [curso de especialização], ou então da bagagem dos profissionais”. No entanto, em razão de exigências recentes do Ministério da Saúde, a gestão recentemente estruturou um grupo de trabalho para discutir o que seria a promoção da saúde e qual será a proposta da Secretaria Municipal. A entrevistada diz que estão sendo estabelecidas prioridades, temas específicos, como por exemplo, o trabalho sobre violência, ou sobre doenças crônicas. Os grandes questionamentos do grupo de discussão giram em torno do papel de cada setor e de qual seria a influência do profissional de saúde “na ponta”, se não existir paralelamente toda uma política estruturada para as questões específicas.
O documento já produzido pelo ‘Grupo de Promoção à Saúde’ (Belo Horizonte, 2006) aponta a priorização das doenças crônicas não-transmissíveis como alvo das futuras estratégias da Secretaria Municipal. Nesse projeto, caberá às equipes de Saúde da Família a tarefa de abordagem individual nas unidades de saúde sobre os modos de vida saudáveis e a abordagem coletiva a partir de temas que não sejam a doença, mas outros, como relações de gênero e aproximação dos participantes pela mudança no modo de vida. Serão também, de acordo com o documento, feitas aproximações intersetoriais.
De modo geral, o que se espera atualmente de cada equipe de ESF, de forma idealizada pela gestão?
Uma equipe que conheça sua população, tenha noção de quantas pessoas estão na sua responsabilidade, quais as características demográficas dessa população, quais os principais problemas de saúde ali naquela área, quais as possíveis entidades, instituições ou possíveis pontos de apoio para promoção da saúde dessas pessoas e também pra apoio mesmo, assistência social e uma rede de apoio local que ela conheça ou que tenha um potencial na sua área. Uma equipe, isso é bem ideal tá, uma equipe que consiga planejar a ação, por exemplo, se você tiver lá tantas mulheres na idade fértil, você calcula quantas gestantes você tem e consiga planejar a ação para pré-natal, para abordagem dessas crianças, para hipertensão, diabetes, os grandes problemas de saúde pública. Que ela consiga ter um certo planejamento em sua agenda, que consiga dividir o trabalho entre eles, entre esses profissionais. [...] uma equipe que conseguisse acompanhar a cobertura da população sob seu cuidado e identificar aqueles que não aparecem na unidade e o ACS garantir cobertura vacinal. Usar as ações programáticas, mas voltadas para aquela população que ela tem na mão. E, ao mesmo tempo que isso, já não é fácil,
e ao mesmo tempo que isso, conseguir prestar uma assistência aos agravos agudos que essa população vive, porque não tem jeito, doença acontece. [...] Ela teria que ir dando conta de um certo afastamento, uma ação planejada e ao mesmo tempo permitindo a entrada do que precisa de fato. E se transformar em equipe, né? Trabalhar junto, ouvir e usar o potencial dos ACS (gestor).
O entendimento de que os determinantes do processo saúde-doença são também culturais, sócio-econômicos e ambientais, sendo preciso atuar de forma intersetorial, está presente nas diretrizes (Belo Horizonte, 2003a). No entanto, de acordo com o Relatório de Impacto do PSF (2003b), a mudança no modelo técnico-assistencial ainda não foi efetivada, por falta de alteração no processo de trabalho de muitos centros de saúde e pela dificuldade no mecanismo de referência para apoio especializado. O relatório aponta uma insuficiente articulação das equipes com os diversos recursos e equipamentos existentes, o que mostra a dificuldade de operacionalização intersetorial da Estratégia Saúde da Família.
Ficam assinalados os entraves e as expectativas para a ESF local, a partir de um olhar panorâmico. Na seqüência, será possível dar continuidade à discussão, agora na perspectiva daqueles que recebem as diretrizes e prestam o cuidado no dia-a-dia.