Recovery of Phosphate by Electrocoagulation (EC)

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Em que pese os avanços do PNI, desconhecem-se trabalhos acerca da perda de vacinas após frasco aberto (perda técnica). Entretanto o PNI recomenda no Manual de Procedimentos para Vacinação (Brasil 2001) sobre a quantidade de vacinas que deve atender à população alvo sem desperdícios.

Esse é o primeiro estudo de perdas realizado pelo PNI, viabilizado pela implantação de uma ferramenta informatizada para a apuração do número de frascos abertos, doses utilizadas e controle de perdas técnicas e físicas (SI_AIU) pelas centrais de rede de frio até a unidade básica de saúde (sala de vacina). Anteriormente à implantação do SI_AIU, a taxa de perda era estimada somando o número de doses distribuídas ao Estado e subtraindo o número de doses aplicadas registradas no SI_API, obtendo uma taxa de doses aplicadas e não a taxa de perda, considerando que nem toda vacina distribuída havia sido utilizada. Não eram monitorados os quantitativos de doses utilizadas e as taxas de perdas para identificar e corrigir problemas. O SI_AIU representa um avanço no controle da movimentação de vacinas a partir da sala de vacina, possibilitando a avaliação local e a melhor gestão nas centrais de rede de frio.

No abastecimento de vacinas aos serviços de saúde do SUS, o PNI utiliza em seu cálculo um percentual de reserva técnica considerado para a expectativa de perda técnica na utilização dos produtos imunobiológicos. Segundo orientação do PNI, para a vacina SRC em frascos de 10 doses, é calculada uma reserva técnica de 20%; DTP+Hib em frascos de cinco doses, 10%; BCG frascos de 10 doses, 40% e para VORH, por ser unidose, a reserva técnica é zero.

Segundo manual de normas técnicas de vacinação do Estado de São Paulo consta como orientador, que dependendo do tipo de frasco e de vacinas, os percentuais de perdas são variáveis. No caso da vacina BCG, frasco de 10 doses calcula-se uma perda de 20%. Para a vacina SRC frasco de 10 doses a perda é de 40% e para VORH, por ser unidose, não se calcula perdas.

O resultado do estudo mostra que os parâmetros de perdas em uso no país são insuficientes para a realidade encontrada. A taxa de perda da BCG estimada no estudo é quase duas vezes maior para o parâmetro do PNI e três vezes maior que o de São Paulo. O mesmo fato ocorre para a SRC e DTP+Hib, considerando que para esta última, o AM apresentou um resultado mais próximo dos parâmetros do PNI. A VORH apesar de ser unidose e não trabalhar com expectativas de perdas apresentou uma taxa relativamente alta, sugerindo erros de registro

42 por parte dos municípios, ou erros de procedimentos. No caso abrindo frascos sem que haja demanda.

As taxas de perdas foram relacionadas com o número de doses no frasco de cada vacina e as especificações técnicas do tempo de uso após abertura do frasco: a vacina SRC depois de reconstituída no pó liofilizado e conservada entre 2°C a 8°C, deve ser utilizada no prazo máximo de oito horas; a DTP+ Hib: após reconstituição no pó liofilizado com o diluente (DTP) e mantida entre 2ºC e 8ºC ao abrigo da luz, deve ser utilizada no prazo máximo de cinco dias; BCG, seguindo as mesmas orientações das vacinas anteriores, deve ser aplicada o mais brevemente possível e nunca além de 6 horas. A VORH por ser unidose, após abertura do frasco deve ser utilizada imediatamente. Cada laboratório produtor tem para cada vacina produzida uma orientação técnica sobre sua conservação, adequado acondicionamento e sua política de frasco aberto (tempo de uso após abertura do frasco) dependendo da apresentação do produto que pode ser em forma liofilizada acompanhada de diluente ou em forma líquida pronta para uso.

Os resultados mostraram que para as vacinas multidose com curta validade após frasco aberto (BCG e SRC) as taxas de perdas são maiores e o número de doses perdidas a cada dose aplicada é igual ou maior que dois.

Apesar dos frascos multidose serem mais apropriados para a rede pública por facilitarem a distribuição, o armazenamento até as salas de vacinas e os custos para estas ações, o montante de perdas geradas após o frasco aberto é muito maior que as perdas físicas, como as perdas por quebra, validade vencida e alteração de temperatura. O quantitativo de doses dos frascos abertos que não são administradas na população alvo, daria, no caso da BCG e SRC, para vacinar o mesmo quantitativo da população vacinada.

Perdas por porte populacional foram esperadas, uma vez que o PNI segue a política de não perder oportunidades de vacinação e oferecer vacinas todos os dias de funcionamento dos serviços (Todo dia é dia de vacina). Em uma sessão de vacinação, se não houver um número de crianças atendidas igual ao número de doses de uma vacina, as doses não aplicadas são perdidas, conforme vacina utilizada. Nas salas de vacinas que atendem a um número pequeno de crianças, perdas podem ser reduzidas apenas se utilizarem frascos com menor número de doses, como o exemplo que a vacina VORH demonstra. Por outro lado, frascos unidose ocupam muito espaço nos equipamentos de refrigeração e na rede de frio. As vacinas “tradicionais” e mais econômicas são as de multidose, pois o custo de transporte e

43 armazenamento é menor e mais importante que a perda em termos econômicos. Mas para as novas vacinas, que muitas vezes são mais caras, no caso a VORH (17 reais a dose), a apresentação unidose é mais utilizada, possibilitando minimizar perdas técnicas. A SRC é também uma vacina de custo alto por dose e apesar da dificuldade de armazenamento do frasco unidose, a economia é grande em relação à quantidade e custos de doses desperdiçadas.

Considerando o custo por dose de cada vacina do estudo, verificou-se que pelo valor da dose da vacina SRC (6,21 reais) o total em reais das doses aplicadas no ano 2008 foi de 9,8 milhões e para perdas 6,6 milhões. Para a DTP+Hib foram gastos 4,2 milhões de reais em doses aplicadas e um milhão em doses perdidas. No caso da vacina BCG cada dose tem um custo de 57 centavos de real e o total de gastos com as doses aplicadas ficou em 441 mil reais e 326 mil reais com as doses perdidas. Em relação à vacina VORH o custo com doses aplicadas foi de 5,7 milhões de reais e com doses perdidas 181 mil reais.

Os resultados por UF foram heterogêneos, assim como para a avaliação do porte populacional e em relação às salas de vacinas com dados completos ou parciais. Para a prevalência de perdas por UF o intervalo de confiança se mostrou próximo do resultado obtido.

Os resultados do Estado do Amazonas em relação à prevalência de perdas sugerem que estratégias diferenciadas de atendimento com equipe volante em áreas de difícil acesso (apoio de aeronaves, barcos com motor de popa), proporciona uma redução no número de doses perdidas, considerando que as chances de administração das doses do frasco aberto (utilizado) é maior em função de a população estar aguardando a vacinação.

Com o intuito de comparar os resultados de perdas técnicas no ano 2008, foram avaliados sem detalhamento por municípios ou salas de vacinas, os anos de 2006 e 2007 para os Estados do AM e SC que apresentaram estimativas de perdas parecidas com os resultados obtidos no estudo. Na avaliação de 2006, 2007 e 2008, a taxa média de perdas para cada vacina se apresentou da seguinte forma: SRC – 45,7% (AM) e 72,5% (SC); DTP+Hib - 10,2% (AM) e 29,1% (SC); BCG - 68,1% (AM) e 77,2% (SC); VORH - 2,0% (AM) e 1,0% (SC). Dados disponíveis de 2007 e 2008 para o RN mostraram semelhança de resultados nos dois anos para três vacinas, sendo que para a VORH a perda em 2008 foi reduzida a metade.

A título de informação, foi realizada uma apuração de perdas no município de Sumbe, Província de Kwanza Sul em Angola referente ao primeiro semestre de 2010, para as vacinas BCG, DTP+Hib+HB (penta) e sarampo. A vacina penta e a contra o sarampo têm

44 características semelhantes à DTP+Hib e a SRC, respectivamente. A taxa de perda encontrada para a vacina contra o sarampo em Angola foi de 51,3% e no Brasil, para a SRC, 65,7%; para penta de 22.1% em Angola e no Brasil com DTP+Hib 23,9%. No caso da BCG em Angola a taxa de perda foi de 72,2% e no Brasil de 74%.

Em Angola a rotina de vacinação não ocorre diariamente. 5.1. Limitações

Registros de movimentação de imunobiológicos no AIU limitados a quatro unidades federadas das 27 existentes não extrapolando os resultados encontrados para os demais estados; a não participação de todos os municípios e ou salas de vacinas por razões distintas nos estados selecionados; inconsistências no banco de dados dos estados avaliados; a não uniformização do entendimento sobre a definição de perdas e seus motivos. O registro de doses utilizadas, aplicadas e de perdas físicas é manual e diário na sala de vacina. É consolidado mensalmente e enviado ao nível hierárquico superior (município) para digitação no sistema de informação levando a possíveis erros de registro e informação; grande parte das salas de vacinas participantes do estudo não dispunha de informações nos 12 meses do ano 2008.