“(...) quando a solidariedade marca a inter-relação humana, uma nova sociabilidade pode enfrentar a incerteza e superar o medo e o desânimo, reencontrando o caminho para a saúde, ao recuperar simultaneamente o sentido do trabalho e o sentido da vida”
Edith Seligmann-Silva 5.1. O município de São Paulo e a rede do SUS
Estima-se que a população do município de São Paulo era de 10.886.518 habitantes (IBGE, 2007). A cidade é a sede da maior região metropolitana do País, representando um complexo desafio para a implantação do SUS (Pinto, Tanaka e Spedo, 2009). De acordo com esses autores, no período de 1989 a 1992 a gestão da SMS realizou a primeira tentativa de alinhamento dos serviços de saúde ao ideário do SUS, com a criação de 32 Distritos de Saúde e descentralização de 17% das UBS Estaduais. Na gestão seguinte, de 1993 a 1996, esse processo é desmontado com a implantação do Plano de Atendimento à Saúde (PAS), no qual Hospitais, Unidades de Pronto-Socorro e Ambulatórios são cedidos para cooperativas privadas de profissionais de saúde, desrespeitando os princípios do SUS (Pinto, Tanaka e Spedo, 2009).
Até 2008 o município contava com 850 equipes do PSF e 383 UBS, com cobertura populacional de 26,6%, com uma variação no ritmo de construção das mesmas nas duas últimas gestões (Pinto, Tanaka e Spedo, 2009). A cidade de São Paulo conta ainda com 115 unidades de Assistência Médica Ambulatorial (AMA) e 15 AMAs de especialidades (Prefeitura Municipal de São Paulo, 2010), muitas delas instaladas nas UBS (Lacaz et al, 2010). A rede hospitalar é considerada a maior do País, com 16 unidades de Pronto-Socorro, 18 hospitais municipais e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, com 177 ambulâncias e 65 bases na cidade (Prefeitura Municipal de São Paulo, 2010).
Apesar das gestões subsequentes a 1996 terem assumido o compromisso de extinguir o PAS e reconstruir o SUS (Pinto, Tanaka e Spedo, 2009), nas últimas gestões ganha força a modalidade de parcerias da SMS/SP com entidades privadas, as chamadas Organizações
Sociais (OS). AS OS atuam na gestão de pessoal do PSF, na contratação de serviços de apoio diagnóstico e na gerência das unidades, sem procedimentos licitatórios, numa estratégia de terceirização e quarteirização da força de trabalho, através de contratação de cooperativas e empresas médicas, sendo a maioria via CLT ou na modalidade de autônomos (Puccini, 2008). Além do que é estabelecida uma lógica gerencialista, como das metas de número de consultas por mês, o aumento das demissões dos trabalhadores e relações de trabalho precárias ou não estáveis (Pinto, Tanaka e Spedo, 2009). Alguns autores consideram que o modelo atualmente implantado na SMS/SP apresenta similaridades ao PAS e não valoriza a Atenção Básica como princípio do SUS, visto que:
A proposta da terceirização dos serviços estatais do SUS por meio das Organizações Sociais iniciadas no município de São Paulo com a implementação do PSF, expandida para hospitais municipais e para as unidades AMAs carrega questionamentos legais, técnicos, financeiros e politicos (Puccini, 2008, p. 2764).
Os processos de incorporação de parcerias público-privada e de terceirização nos serviços de saúde municipais de São Paulo revelam a mudança da administração pública e do papel do Estado (Pinto, Tanaka e Spedo, 2009), referida no Capítulo 2. Além disso o município de São Paulo não assinou o Pacto pela Saúde, nem possui Plano Municipal de Saúde aprovado pelo CMS (Lacaz et al, 2008), sendo nesse contexto em que a atuação do CRST de Santo Amaro se opera.
5.2. O CRST/ Santo Amaro: aspectos históricos
O Centro de Referência de Saúde do Trabalhador de Santo Amaro localiza-se na região sul do município de São Paulo e foi implantado na rede de saúde municipal em 17 de junho de 1990, em sede própria, cedida pela Secretaria Municipal de Educação. Entre 1989 e 1990 são criados cinco CRST no município de São Paulo, o de Santo Amaro (região sul), da Lapa (oeste), da Mooca (leste), Freguesia do Ó (norte) e Sé (centro), nas áreas de grande concentração de trabalhadores e de organização sindical e popular, voltados à assistência, vigilância e ações de ensino e pesquisa (Oliveira e Udihara, 2001). Os Centros foram parte da estratégia de desenvolvimento de ações em saúde dos trabalhadores durante a gestão de Luiza Erundina, que deflagrou um debate político e metodológico, envolvendo sindicalistas e técnicos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) (Maeno e Carmo, 2005).
Para Ribeiro et al (1998) os CRST da cidade de São Paulo foram montados originalmente não como programas verticais, mas como serviços de referência para as unidades da rede de sua região. Do ponto de vista dos gestores envolvidos na construção dessa política:
Definimos a estratégia de organização da saúde do trabalhador no município de São Paulo com a construção de três pólos localizados nas principais regiões industrializadas da cidade- Mooca, Santo Amaro e Lapa, cada com suas peculiaridades. A Mooca foi expressão de um processo de industrialização até o inal de 1960, depois se deslocou para a Lapa e, finalmente, Santo Amaro com a tecnologia de ponta. Então centros com perfis diferentes e traduções de momentos diferentes da industrialização. Eram criados os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Maeno e Carmo, 2005, p. 113).
Para a implantação do CRST/ Santo Amaro foi organizada uma equipe inicial, constituída por 2 médicos, 2 enfermeiras e 2 auxiliares de enfermagem, num espaço cedido na Praça Floriano Peixoto, em Santo Amaro, a fim de planejar e organizar a estratégia de trabalho. Posteriormente outros profissionais foram se agregando a equipe até a mudança para a sede própria atual. De acordo com uma profissional entrevistada que participou desse momento inicial, ainda não havia muito conhecimento da equipe sobre o papel do CRST: “Nós sabíamos a proposta, mas nós não conhecíamos o trabalho. A gente não tinha essa clareza do que é o Centro de Referência como a gente tem agora, com essa lógica mesmo do Centro de Referência” (Profissional ST 19). Entre as principais necessidades que levaram a implantação do centro, os entrevistados afirmam que foi uma política do governo municipal na época, que vinha atender uma demanda do movimento sindical, frente a industrialização da região.
Era uma das regiões mais industrializadas de São Paulo, todas as grandes fábricas estavam nas Nações Unidas, aqui pela marginal, era um corredor, ainda tem várias fábricas, mas era muito intensamente industrializado, a Lacta que saiu, Kibon que saiu, Nuclemon que acabou, Silvania de lâmpadas que foi proibido, Monark, várias já saíram daqui que estavam presentes naquela época, que eram nossos fregueses. (...) quando eu cheguei, tinha tido uma história, que era tudo muito novo, tava tudo sendo montado e era uma indicação dos trabalhadores da região, então tinha vereadores, tinha sindicalistas, tinham várias pessoas que pediram pra existência desse Centro de Referencia aqui (Profissional ST 14).
Se na época da implantação do CRST a região de Santo Amaro era densamente industrializada, atualmente, observou-se a transferência de numerosas plantas industriais da região metropolitana de São Paulo para o interior do Estado e outras regiões do país (Lima, 2009).