RBC experiments

Nesta seção, procurou-se interpretar as expectativas dos REG na área da gestão do trabalho, que tipo de necessidades percebiam e de que maneira as instâncias estadual e federal poderiam colaborar para o fortalecimento da gestão do trabalho em MPP, algumas percebidas em todas as regiões estudadas e outras foram mais específicas por região, conforme comentadas no decorrer deste estudo.

Na percepção dos REG um dos maiores agravantes é a carência de recursos financeiros e a necessidade de maiores investimentos dos outros entes federados, principalmente da união, e que não fossem restritos a incentivos de programas, assim relatado: “Você só não faz mais porque não tem mais dinheiro. Por que a gente não paga melhor o enfermeiro? Porque não tem dinheiro mais.” (a.9) e “do Governo Federal a gente não tem nada, nada vem, a não ser os programas mesmo, nós não sentimos aquela corresponsabilidade de financiar!” (d.7).

Essa carência está relacionada com a forma de indução dos programas e como os recursos são repassados aos municípios, que acabam por investir um percentual elevado de recursos próprios em saúde. Na área em estudo, os recursos próprios investidos em saúde foram de 23,05% (CARVALHO, et al., 2018), bem acima do limite constitucional constante da EC 29.

Foi considerado que os MPP desfrutam de baixa influência e representatividade perante os governos estadual e federal: “O Município pequeno não tem muita voz pra chegar até o Federal.” (a.7) e “A participação dos Municípios [nas reuniões do COSEMS] está baixa, e com isso não tem força para reivindicar, perante outras regionais.” (g.7), pois os gestores não participam ativamente dos colegiados de gestão, conferências e eventos correlatos. E, quando acontece essa participação, os temas discutidos e as deliberações/resoluções não são repassados às EG da saúde, que participam esporadicamente desses eventos, principalmente devido aos custos financeiros, que não são considerados investimentos pela gestão municipal.

A região de saúde com menor índice de médicos por habitantes, e geograficamente mais distante de centros em que se encontram instituições de

ensino superior na área da saúde, mas oferece a segunda maior cobertura populacional em ESF e maior percentual de MPP, foi onde mais se destacou a necessidade de ações complementares de outras esferas de gestão para o provimento de recursos humanos: o Estado via regional de saúde, ou o próprio Ministério da Saúde poderiam nos ajudar na gestão do trabalho trazendo mais gente (e.2). Cabe ressaltar que, com o passar dos anos, os servidores públicos federais e estaduais que estavam cedidos aos municípios se aposentaram e não foram repostos, e estes se tornaram os principais empregadores na área de saúde.

Nessa mesma região, foi realçada a necessidade de adoção de estratégias de EPS para discussão dos processos de trabalho e das dificuldades da gestão, considerando em seu bojo a gestão do trabalho e da assistência, com ênfase na integração interfederativa e com as instituições de ensino, como: que as universidades tragam essas informações para nós, que permitam esse momento de discussão. Isso a nossa região só tem a ganhar (b.2); e as dificuldades, os desafios estão em todos os municípios e eu acho que a hora em que a gente escuta os outros também, esse desabafo, os colegas, você acaba se renovando, se fortalecendo mais um pouquinho (f.2). Esta reflexão reforça o entendimento dos REG de que as questões de gestão na saúde implicam, conforme Junqueira (2009) na articulação para dentro e para fora das instituições de saúde (p.124), o que condiz com a PNEPS (BRASIL, 2009c, p. 49), que declara:

[...]Para se produzir mudança nas práticas e, sobretudo, para modificar práticas institucionalizadas nos serviços de saúde, é necessário privilegiar o conhecimento prático em suas ações educativas e favorecer a reflexão compartilhada e sistemática.

Assim, esses municípios carecem de reconhecimento de suas condições e dificuldades para desfrutarem de uma relação de apoio e parceria com as instâncias federal e estadual, que até agora se dá apenas por meio de ordens e cobranças de entes com posição de superioridade, assim expressada:

[...]O Estado, as regionais, o Ministério da Saúde tem que parar de cobrar e [passar a] apoiar. Tem que ser parceiro, porque ultimamente estão sendo apenas juízes. Indicam, ordenam e acabou. Não orientam, não fazem capacitação, não fazem nada, simplesmente cobram (j.9).

Essa colocação faz concordância com a opinião de Moyses (2010) de que a gestão compartilhada, federal, estadual e municipal, com autonomia entre os entes

federados, é um arranjo gerencial novo de difícil construção, se considerada a tradição centralizadora e autoritária do Estado brasileiro (p.40).

Sente-se também que uma melhor qualificação da gestão local possa contribuir para a constituição de um corpo permanente de especialistas em governo e assim assegurar maior qualidade à administração pública, pois: ter o dinheiro e ter um gestor que não sabe administrar não adianta nada (a.7) e ainda: a própria capacitação com relação à legislação e funcionamento da gestão. Para os gestores novos que estavam entrando aí, quem fez foi o COSEMS. E não é essa a função (a.9).

Essas fragilidades da gestão da saúde influenciam especialmente a Gestão do Trabalho desses municípios, agravadas pela falta de apoio para a gestão do trabalho no SUS pelas instâncias estadual ou federal, uma vez que: nunca foi ofertado apoio do estado e do governo federal, na área da gestão do trabalho (b.7), principalmente para questões relativas as condições de trabalho das equipes de saúde como a falta de:

 PCCS-SUS para possibilitar a valorização dos servidores, com avanços nas carreiras, salários compatíveis e benefícios conforme as funções; e inserção de todos trabalhadores, independentemente do tipo de vínculo (estatutário ou emprego público), isto é, que o PCCS seja para o emprego público e para estatutário, e que seja determinado que todos os municípios tenham. Questão da insalubridade também (c.2).

 Acompanhamento e fiscalização no cumprimento das legislações trabalhistas, como pisos salariais e benefícios sociais: o apoio seria em questão de cumprir. É igual ao salário do agente [ACS], saiu a portaria, mas não foi obrigado O que é obrigado se cumpre, mesmo que seja em cima da hora, por causa da cobrança (f.7), pois se ficarem somente a cargo da gestão municipal muitos direitos podem não se efetivar. E também que as normas e/ou legislações sejam de fácil acesso, disponíveis e claras, tanto para gestores como para trabalhadores da saúde, pois em muitos casos, os municípios agem conforme um entendimento local, com informações contraditórias, como esta dificuldade:

[...]Que o profissional tenha acesso, cada pessoa que você pede a informação, se for da parte administrativa, vai te falar uma coisa, se você procurar um advogado ele vai falar outra coisa, e ai, continuamos sempre em dúvida e sem saber a realidade (f.2).

[...]A contratação deve ser por concurso para dar estabilidade para a pessoa, ter incentivo neste plano de cargos e salários, fazer uma pós- graduação, correr atrás de conhecimento, não é só dar o salário para a pessoa (b.2).

Foram consistentes os relatos dos REG em uma das regiões de saúde de médio desenvolvimento econômico e média oferta de serviços de saúde de que as equipes municipais de saúde não desfrutam de boas condições de trabalho. E essas condições são de sobrecarga de trabalho, uma vez que os profissionais da assistência também estão envolvidos com várias atividades/programas, inclusive na gestão; de deficiências na estrutura física; e de equipes incompletas e mal dimensionadas. Essas deficiências implicam na dificuldade de implantação ou implementação de novas práticas de trabalho, como as classificações de risco, por exemplo: “Aquela classificação de risco para a saúde mental é maravilhosa, só que você tem profissional disponível para isso? Não tem!” (p.8) ou:

[...]O que falta é estrutura na unidade. Você tem que fazer ambas as partes, mas eu acho que hoje a gente está muito mais voltada para relatórios e documentação do que propriamente para a assistência. Faltam condições de trabalho, estrutura física (h.8).

Portanto, essa situação é comum em todas as regiões de saúde, pois pesquisa conduzida por Carvalho et al. (2018) evidenciou que nas EG dos MPP da macrorregião norte do Estado do Paraná, 65,9% dos pesquisados exerciam alguma função de gestão concomitantemente ao cargo de carreira, 12,2% duas e 19.7% de três a sete funções, indicando que não havia uma dedicação exclusiva para os cargos de carreira e sim uma multiplicidade de funções gestoras da saúde e um número reduzido de pessoas envolvidas nos processos de gestão da saúde.

Sabe-se que muitos são os desafios e expectativas na área de Gestão do Trabalho, mas o que foi relatado representa uma importante contribuição oferecida sob a perspectiva de trabalhadores que atuam nas EG e participam do dia a dia da implementação do SUS.