Embora a rotatividade seja uma questão importante para a gestão do SUS, esta não foi reconhecida como um problema significativo na região em estudo, de acordo com os relados dos REG. As vacâncias dos cargos, quando acontecem, se dão por aposentadorias ou pelos desligamentos voluntários dos servidores ou contratados. As realocações ou remanejamentos no interior dos serviços são considerados como rotatividade interna e podem se dar por questões pessoais, por necessidades dos serviços ou por interferências políticas locais: está faltando digitador, o RH tirou uma técnica de enfermagem para fazer a digitação (d.2),e se a secretária fica com raiva de alguém, transfere [o trabalhador]. Em dezembro os ACS foram todos transferidos de setor ou de unidade. E começaram partindo do zero (e.7).
Os desligamentos voluntários dos servidores ou dos contratados são mais frequentes nas seguintes situações: vínculos não estáveis, em especial para enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos; falta de perspectiva da progressão na carreira e de melhores condições salariais, isto é, sem PCCS; profissionais provenientes de outros municípios e que não fixam residência nessas localidades; e quando há a exigência de cumprimento de carga horária contratual e o salário é incompatível com o praticado no mercado, especialmente para as categorias de médicos e odontólogos.
Os profissionais de nível superior, mesmo admitidos sob a forma de vínculos estáveis, tendem a procurar outras oportunidades de trabalho que ofereçam melhores perspectivas salariais, pois, em algumas regiões o trabalho em saúde não é considerado atrativo para a permanência nos serviços, o que faz com que prestem concursos em outras localidades, especialmente os profissionais mais jovens: eles chegam jovens, recém-formados, permanecem um ano, dois, e depois saem (n.9); e os que não eram naturais do próprio município ou região, o concurso segurava até passar em outro que ganhasse melhor, com segurança (g.7). Assim, mesmo que a remuneração não seja o único fator determinante para fixação dos profissionais, esta se constitui em um dos mais importantes: a remuneração não é a melhor forma de fixação, mas passa por ela (a.9).
Alguns municípios dependem quase que exclusivamente de profissionais de nível superior que residem em outras localidades para manutenção dos serviços de saúde, conforme relato: a nossa mão de obra nossa é tudo de fora. O dentista reside no município sede da regional, o fisioterapeuta e o farmacêutico moram em outro município vizinho (h.6). Nesse caso, a proximidade entre os municípios favorece a locomoção desses profissionais, mas em outros, o tempo dispendido no trajeto e seus custos são decisivos para a não fixação desses trabalhadores, pois: quem pega de fora, olha só o deslocamento, para ir ao trabalho. Do meu até o município sede da regional demora uma hora e eles ficam cansados. Às vezes tem a família, você sai de um município e vai para outro, se preocupa com aluguel, horário de alimentação (e.6).
Em situações opostas, a proximidade entre os municípios propicia a rotatividade entre trabalhadores dentro da mesma região, como no caso de auxiliares / técnicos de enfermagem ou ACS que concluem a formação para essas
funções e prestam concursos para esses cargos em municípios vizinhos e, assim, assumem uma nova função.
Fatores como o porte do município, a proximidade com centros maiores, as condições de acesso e de estudo para os filhos, a distância dos familiares, a falta de atividades culturais e de lazer contribuem para a não permanência dos profissionais nos MPP, especialmente os de nível superior, pois possuem maior mobilidade. A falta de um PCCS foi citada como um fator favorável para a rotatividade dos profissionais, que não vislumbram possibilidades de ascensão na carreira. Os profissionais que permanecem, mesmo sob condições de trabalho adversas, o fazem por falta de outras opções, devido ao perfil produtivo local que não oferece diversidade de opções de empregos, segundo os REG.
A rotatividade também foi referida para o cargo de gestor municipal de saúde, no caso de um dos municípios de estudo, em que, [em] um ano foram quatro secretários (i.9). Nesse município, o gestor que permaneceu maior tempo no cargo foi um servidor de carreira. Possivelmente o conhecimento prévio da área da saúde e o vínculo com a equipe de trabalho e com a população exerceram influência para sua maior permanência na função, evidenciando a importância da qualificação permanente dos profissionais das equipes e a valorização da profissionalização da gestão.
A rotatividade nas equipes repercute no desenvolvimento dos serviços na medida em que as equipes ficam desprovidas de pessoal capacitado e experiente, e permanece a necessidade constante de se investir na qualificação de novos servidores. Por isso, opta-se, quando possível, por indicar profissionais com vínculos estáveis para participarem dos eventos de capacitação:
[...] Você investe no funcionário, ele faz treinamentos e se não tiver vínculo ele vai embora e leva a formação dele para outro usuário. Tudo bem, não é perdido, mas o município tem que começar a investir novamente. Quando há o vínculo, a gente prefere, por exemplo, mandar para um treinamento de maior custo, um funcionário concursado (b.2).
Para os profissionais das equipes de saúde, o vínculo com a comunidade, o conhecimento do território, as capacitações constantes e a experiência são requisitos relevantes. Assim, a não fixação dos profissionais nas equipes/serviços tende a prejudicar o desenvolvimento das ações, pois, com a entrada de novos profissionais esse ciclo tem que ser reiniciado.