Rationale for the chosen syntax

Em 2003, o Ministério da Saúde, com a portaria no _{1.863 GM/MS institui a}

Política Nacional de Atenção às Urgências (BRASIL, 2003). No final do mesmo ano, o Paraná, por meio da deliberação no _{236/2003 da Comissão Intergestores Bipartite}

(CIB/PR) aprovou Planos Regionais/Municipais de Atenção Integral às Urgências (PARANÁ, 2003). Portanto, há alguns anos a atenção às urgências e emergências vem sendo estruturada.

Segundo Machado, Ferreira e O’Dwyerl (2011)

A construção da política federal para atenção às urgências no Brasil envolveu três momentos principais: 1998-2002 – primeiras iniciativas de regulamentação; 2003-2008 – formulação e implantação da Política Nacional de Atenção às Urgências, com priorização do Samu; e a partir do final de 2008 – continuidade do Samu e implantação de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) (MACHADO, FERREIRA, O’DWYERL, 2011, p.521).

No presente estudo há referências de que o Ministério da Saúde fez a implantação do Serviço Móvel de Urgência (SAMU-192) na região sem planejamento integrado.

O governo federal começa de trás para frente, joga as ambulâncias nos municípios brasileiros, deixa em cima do gestor a responsabilidade pelas ambulâncias, sem equipamento nenhum,

sem recursos humanos para poder fazer o serviço, a população não entendendo a ambulância parada (GF3A).

Houve problemas, até teve uma reunião com o Ministério Público, porque o município recebeu a ambulância, depois não queria o serviço, não queria fazer parte da referência (E4).

No cenário nacional, o SAMU-192 com central médica de regulação e atendimento médico pré-hospitalar traz benefícios para a população, mas tem apresentado problemas no processo de implantação (MINAYO; DESLANDES, 2009).

Na macrorregião norte do Paraná, a partir de 2011, o processo para a implantação da Rede de Urgência e Emergência, com o SAMU-192, foi intenso. Iniciou-se com desacordos, depois houve abertura de diálogo, principalmente entre o município polo e os demais municípios. Foi constituído grupo de trabalho para desenvolver o projeto, com posterior aprovação na CIR, com definição de Comitê Gestor para a rede (CIRB, Ata2).

O coordenador estadual da rede argumentou, em reunião da CIR com os gestores municipais, que era melhor assegurar o acesso da população ao pronto atendimento hospitalar por meio de rede do que negociar individualmente (CIRA, ATA2).

Para a implantação de um dos SAMU-192 houve parceria com duas regiões de saúde, com deliberações nas CIR de cada região para que a administração da rede se desse por meio do Consórcio Intermunicipal de Saúde de uma das duas regiões (CIRC, CIRD). Após pouco tempo de funcionamento do serviço, um gestor da CIRD reclamou que os pacientes de seu município estavam ficando na unidade móvel, seja básica ou avançada, por horas, sem conseguir atendimento hospitalar. Esse fato demonstrou a necessidade de ajustes entre o SAMU-192 e o componente hospitalar da rede (CIRD, ATA6).

Um representante da gestão estadual de uma CIR explicou o processo da implantação da Rede de Urgência e Emergência da seguinte maneira:

Quando saiu a portaria de habilitação do SAMU regional, o custeio do Ministério da Saúde não supria a necessidade. Então ficou pactuado que a diferença seria dividida entre os municípios. Foram realizadas várias reuniões. Foi visto com o fundo estadual como poderia ser feito esse repasse, diante da lei complementar no _{141. Há}

necessidade de legislação local para poder passar recursos financeiros. Mesmo assim, a situação tem se agravado na região. Voltou novamente a discussão sobre o valor per capita municipal, com pauta na CIR. Qual foi o problema para a construção da rede?

Começou de trás para frente. Foi a primeira rede a ser implantada e não teve planejamento adequado. Na região há problemas com a ortopedia, com a UTI, você tem problema de porta de entrada, por isso o fluxo ainda está muito desordenado. Também em um dos municípios o conselho de saúde não aprovou a prestação de contas porque não foi deliberado no conselho o valor per capita para a rede. Considero isso um avanço e amadurecimento dos conselheiros de saúde, que estão acompanhando os gastos da saúde. Hoje no conselho tem gente que tem mais apropriação do SUS do que alguns gestores e isso não é bom. Apesar dos problemas se aprendeu muito com esse movimento (E2).

Sobre o financiamento municipal, a divisão per capita, mesmo com a definição e pactuação na CIR, “depois que começa a atividade do SAMU, há municípios que não pagam e outros pagam, alguns falam que concordam, mas depois pagam um, dois meses, e não pagam mais” (GF5si).

Os dois exemplos de implantação e organização de RAS (Mãe Paranaense e Urgência e Emergência) demonstram a complexidade de dotá-las dos elementos necessários para o pleno funcionamento. É preciso interligar os pontos de atenção com suporte tecnológico de informação e mediar as interdependências, tanto dos serviços como dos trabalhadores de saúde, compartilhando o poder e não medindo o poder, tudo isso, definido em documentos que possibilitem segurança jurídica às relações instituídas (SANTOS; ANDRADE, 2011).

Ainda não se tem garantido a adequada articulação entre

os níveis primário, secundário e terciário da atenção. Essa não garantia formal, não pensada no nível global do funcionamento do sistema, gera o primeiro campo de iatrogenias, de efeitos não previstos, que se por um lado não perseguem caminhos formais, por outro nos informam das redes subterrâneas estabelecidas na informalidade, nos conhecimentos e contatos construídos em outros ambientes profissionais, de trabalho e de amizade, e que funcionam como facilitadores no encaminhamento e reconhecimento de usuários que por caminhos formais não acessam o sistema. A questão está que nesse funcionamento não são todos os usuários que a acessam ou fazem parte dela, o que compromete o princípio da equidade do sistema de saúde e da rede de atenção (MOREIRA, 2011, p.1684).

Acaba sendo uma rede com iniquidades de acesso, na qual usuários dependem das amizades ou de pagamentos, tanto de gestores municipais de saúde, como deles próprios, para garantir o atendimento.

Também é preciso reconhecer que a organização da RAS é realizada em um território, nos quais há vários fatores complexos que precisam ser analisados, dentre eles

a definição de quem exerce poder e disputa a agenda da política de saúde pública, interferindo nos poderes da soberania da nação- estado; a compreensão dos projetos políticos dos atores sociais que atuam na saúde pública, considerando contradições e conflitos de interesse no interior do estado; a delimitação de espaços de poder, bem como as ações coletivas adotadas e sua relação com determinados padrões de espacialidade da política, forjados seja no discurso, seja nas práticas em saúde pública (GUIMARÃES, 2005, p.1023).

Portanto, os desafios para a implantação de RAS são grandes, necessitando ser medidos e enfrentados. Na realidade estudada, os gestores municipais de saúde sentem-se com muito peso para atender a população, pois “a maioria das decisões que precisam contar com o consórcio, com o hospital, com o estado [SESA/PR], não tem esse respaldo” (GF4E).

Como visto, as RAS estão sendo construídas, mas ainda sem um eficiente sistema de governança, isto é, não há uma efetiva integração da APS com os outros pontos de atenção (MENDES, 2011), prejudicando o acesso dos usuários às ações e aos serviços do SUS. Sendo assim, é preciso construir estratégias para o fortalecimento da região de saúde no sentido de construir inter-relações federativas pautadas no consenso, na negociação, dentro de um sistema transversal de governança, com monitoramento e responsabilização dos atores envolvidos pelas ações e serviços, para que se consiga governar sinergicamente os componentes da rede (CAMPOS, 2009; SANTOS; ANDRADE, 2011; MENDES, 2011). Também Labonté (2010) salienta que para ser estabelecida uma boa governança em sistemas de saúde que buscam a equidade é necessário haver transparência (informações, comunicações claras) e participação dos cidadãos.