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Nas reflexões realizadas até aqui o poder está presente, contudo se considera que há necessidade de maior destaque e ponderações sobre esta categoria.

O poder faz-se presente ao longo da história da humanidade. Pode ser conceituado como a capacidade de fazer uma decisão transformar-se em realidade (LORDÊLO; PONTES, 2009). Ou ainda como “direito de agir, de decidir, de mandar [...] autoridade, governo de um país [...] conjunto de atribuições que alguém pode exercer em função do seu cargo” (FERREIRA, 2014, sp). Para que não haja abuso do uso de poder uma forma seria a “democratização institucional por meio da cogestão e do agir comunicativo, instituindo-se formas de prática compartilhada da clínica e dos processos educativos, o direito de defesa, a liberdade de opinião e de associação” (CAMPOS, 2011, p.3037).

O poder pode se dar mediante uma ferramenta, como é o caso do dinheiro. Mas o exercício do poder não se resume ao instrumento, no suborno por exemplo, pois depende se o outro irá ou não se comportar conforme quem exerce o poder deseja. Assim, o “poder social não é uma coisa ou a sua posse: é uma relação entre pessoas” (BOBBIO; MATTEUCCI; PASQUINO, 1998, p.934). Portanto, ao mesmo tempo em que o poder subordina também traz a possibilidade de oposição, o vislumbre de transformar a realidade, modificar as inter-relações (GIOVANELLA, 1990).

Nesse campo, o Estado é considerado a instância mais representativa do poder “na medida em que sobrepõe a todas as demais manifestações de poder disseminadas na sociedade, sejam elas coletivas ou individuais” (LORDÊLO; PONTES, 2009, p.85).

Contudo o poder precisa ser visto não só no Estado, mas em toda a sociedade, visto que no âmbito privado da vida, os interesses dominantes podem progressivamente ocupar os espaços da sociedade, incorporarem-se ao modo de produzir do Estado e permearem tanto o setor privado como as políticas públicas (GIOVANELLA, 1989). Há uma relação entre poder e cultura, na qual podem ser

construídas duas possibilidades, uma da cultura como conjunto legítimo de valores de uma sociedade e outra da cultura transformada em dominação (FLEURY; FISCHER, 1996 apud RIVERA, 2003a).

O exercício do poder está alicerçado em várias determinações, não somente nas diferenças das classes sociais.

No capitalismo, o Poder Social funda-se nas relações de produção, mas sustenta-se de inúmeras e variadas maneiras, não estando nem personificado em poucos indivíduos, nem materializado apenas nos aparelhos de Estado. É relação desigual que se sustenta pela repressão, pelo consentimento, pela persuasão, por valores morais e raízes culturais, normas de conduta, pela organização material da cultura, pelos meios de comunicação de massa, pelo carisma, através da crença, do afeto, pela lei, saber, conhecimento científico, pela competência funcional da autoridade, pelas disciplinas (o adestramento e controle dos corpos) (GIOVANELLA, 1990, p.142).

Testa (1992), em seu pensamento estratégico, procura demonstrar as relações de poder existentes na realidade. Apresenta três vertentes do poder: técnico, administrativo e político.

O poder administrativo corresponde às atividades enquanto processos que manejam recursos (incluídos os supostos recursos humanos). [...] O poder técnico recorre às diversas formas de conhecimento – formal ou informal, científico ou popular, do campo da biologia, da medicina, da saúde, da administração e das outras disciplinas que permitem configurar um modelo teórico integrativo – que tem a ver com a teoria e a prática das atividades de saúde e que são do interesse dos grupos que, por diversas razões, se encontram em contato com essas atividades. Por fim, o poder político tem a sua disposição uma gama ampla de recursos de tipo muito distinto que as diversas circunstâncias das conjunturas sociais definem e incluem os votos, as filiações, as discussões em âmbitos decisórios – o parlamentário, por exemplo –, as mobilizações, o apoio de grupos sociais, a pressão que se pode exercer em forma corporativa – o lobbysmo –, a violência (TESTA, 1995, p.38).

Para a análise estratégica do poder administrativo, manipulação dos recursos humanos e financeiros, é preciso compreender quem controla suas fases e intervém sobre elas. Em relação ao financiamento desvelar o manejo na origem da fonte, no acesso à informação e na destinação. Quanto maior o controle por parte de um mesmo grupo social sobre as diferentes fases do fluxo de financiamento, maior o poder administrativo acumulado por esse grupo. Para exercer esse poder usam-se os recursos administrativos, isto é, as normas estabelecidas, a forma de gestão, a organização dos serviços de saúde (GIOVANELLA, 1989).

O poder técnico, que trata da capacidade de gerar, aprovar, manipular conhecimentos e informações de características distintas, está concentrado em determinados grupos sociais. Quando esses impedem uma comunicação, uma transmissão de um conhecimento seja para outra pessoa, ou outros grupos, ou mesmo para a população, geram poder técnico. Portanto é necessário analisar como esse poder está distribuído, quem são os atores e grupos sociais que detêm maior poder técnico (GIOVANELLA, 1989).

Esse poder técnico proposto por Testa tem, em certo aspecto, congruência com o poder da comunicação apresentado por Matus. O poder da comunicação está no plano do entendimento entre as pessoas, com “disputas pela transparência, opacidade e controle da interação humana através da linguagem” (MATUS, 2005, p.322). A transparência comunicativa geralmente é escassa, a opacidade pode ser intencional, usada pelos atores dominantes, ou natural, quando há deficiência na comunicação (MATUS, 2005). “A liberdade de conversação no jogo social só é compatível com a democracia” (MATUS, 2005, p.323).

O poder político subordina os poderes técnico e administrativo, assumindo formas de dominação (TESTA, 1995). Trata da capacidade de uns conseguirem mobilizar grupos sociais em prol de seus interesses (GIOVANELLA, 1989).

Ao entender política “como tudo o que está relacionado com a distribuição, deslocamento ou conservação de poder, e o Estado entendido como a maior organização política” (GIOVANELLA, 1990, p.137), pode-se compreender que nos estilos políticos Chimpanzé e Maquiavel de fazer política o poder é muito usado. No primeiro, em benefício próprio, mantendo o governo e anulando os rivais e, caso haja necessidade de fazer um sucessor, este deve garantir-lhe proteção. No segundo estilo, o poder é a fonte de privilégios para alguns (MATUS, 2007a).

Esses estilos políticos parecem estar presentes na realidade política vivenciada, quando Campos (2006) salienta que

o exercício da política tem colocado a luta pelo poder à frente do compromisso de governar a polis de maneira equânime e justa. Predomina um realismo político que considera ingênua qualquer postura que não traga para o centro do palco a conquista e manutenção do poder, tomadas como um fim em si mesmo. [...] Com isso, a proteção social, a distribuição de renda, a segurança pública, o modelo de gestão do campo da saúde ou da educação, tudo é submetido à racionalidade da luta pelo poder. O interesse particular de grupos ou de pessoas em concentrar poder tem predominado sobre o interesse coletivo de se ter governos com capacidade para assegurar o bem-estar (CAMPOS, 2006, p.26).

Portanto, o poder que vem tendo centralidade no campo das políticas de saúde não pode ser menosprezado. Em sua materialização esculpe a exclusão, nega o direito à saúde. Nesse cenário Bahia (2010) salienta que

a questão principal não é a da substituição da política pela ética, por uma moralidade racional ou pela economia. Não se trata de eliminar ou atenuar o poder e muito menos retroceder às posições de intolerância ou condescendência com visões, interesses e valores discordantes e sim de constituir formas de poder compatíveis com o planejamento comunicativo e com a democracia política e social (BAHIA, 2010, p.2282).

No âmbito do sistema de saúde brasileiro, mesmo com a estruturação de instâncias com regras coletivas, como os colegiados gestores, permanece a dinâmica do exercício de poder, com necessidade de fortalecer os atores e horizontalizar as relações de poder (FLEURY; OUVERNEY, 2012). Portanto, ao se organizar redes, com dependências e interdependências, é preciso sanear os “poderes centralizados, imposições, desnível de mando” (SANTOS; ANDRADE, 2011, p.1673). Porque apesar do poder estar distribuído, em certa medida, entre todos nas organizações de saúde, ainda se encontra centralizado em alguns atores (RIVERA, ARTMANN, 2003).

Porém o combate a essa centralidade não é tarefa fácil, na medida em que os atores lutam constantemente pelo poder, que “reside na desigualdade das regras de jogo, que confere vantagens para uns e desvantagens para outros” (MATUS, 2005, p.320).

Para finalizar, em relação ao poder, tanto Matus como Testa idealizam uma realidade. Para Matus “a abolição ideal das desigualdades representaria a abolição do poder” (MATUS, 2005, p.320), já para Testa, na sociedade, o ideal seria eliminar

todas as relações de dominação, todas as formas de poder existentes, através da constituição de formas organizativas, participativas e democráticas. Essa nova sociedade é uma sociedade solidária na relação entre as pessoas e transparente enquanto conjunto social (GIOVANELLA, 1989, p.79).