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Como cenário desta pesquisa é tomado o contexto da política pública de saúde do Paraná. Isso se faz necessário porque a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR) participa com recursos políticos, financeiros e técnicos no âmbito da gestão interfederativa regional e, também, influencia na organização das Redes de Atenção em Saúde (RAS).

O estado do Paraná, tendo como capital Curitiba, está situado na região sul do país, com população em 2010 de 10.444.526 habitantes, segundo o último censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), distribuída em 399 municípios. Essa população corresponde a 5% do total do país e 38% do contingente da região sul (PARANÁ, 2013b; IBGE, 2013).

Após oito anos de governo do Partido do Movimento Democrático Brasileiro (PMDB), em 2011 assume o comando do governo o Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB). O novo cenário político desencadeou inovações, com o estabelecimento da modernização administrativa, com definição da missão e visão da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR) (Anexo C, p.177), tendo como estratégias o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS), dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) e dos hospitais públicos e filantrópicos. Para isso desenvolveu três programas respectivamente – APSUS (Anexo D, p.178), COMSUS (Anexo E, p.179) e HOSPSUS (Anexo F, p.180).

O Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde (APSUS) tem a intenção de instituir uma nova lógica na organização da Atenção Primária em Saúde (APS), com inter-relações entre o governo estadual e os municipais. Visa fortalecer a gestão interfederativa para a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), com o objetivo de melhorar o acesso da população a ações e serviços de saúde desenvolvidos com qualidade e resolutividade (PARANÁ, 2013f). O APSUS está configurado em três componentes. O primeiro é um processo de educação permanente em saúde (EPS), por meio de oficinas oferecidas aos gestores, funcionários e trabalhadores da saúde dos municípios. O segundo se refere a investimentos na infraestrutura com reformas, ampliações e construções de unidades de saúde e custeio de equipes da APS, diante de critérios de desempenho

(PARANÁ, 2013f). O último é a Tutoria realizada por assessores da SESA/PR que visa provocar mudanças no processo de trabalho da APS. Para isso uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de um município é definida pelo gestor municipal, em parceria com representantes da gestão estadual da regional de saúde, para o desenvolvimento da tutoria. Ao concluir o processo na unidade de saúde selecionada esta se torna referência para as outras unidades do município (PARANÁ, 2014).

O Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde (COMSUS) foi criado para qualificar a atenção ambulatorial secundária e alinhar o modelo de atenção dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) de acordo com as RAS prioritárias. A intenção é implementar ou implantar um Centro de Especialidades Regional em cada região de saúde (PARANÁ, 2013g).

O Programa de Apoio e Qualificação de Hospitais Públicos e Filantrópicos do Paraná (HOSPSUS) visa modificar a lógica da relação entre o governo estadual e os prestadores hospitalares do SUS. A ideia é produzir uma atenção hospitalar qualificada e resolutiva para as populações das regiões de saúde (PARANÁ, 2013h).

Além do fortalecimento dos três pontos de atenção (APS, CIS e hospitais) o intento é qualificar também a vigilância em saúde, em todos os municípios paranaenses com o Programa de Qualificação da Vigilância em Saúde no Paraná (VIGIASUS), previsto no Plano Estadual de Saúde 2012-2015. Os repasses de incentivos financeiros para os municípios devem ser utilizados nas áreas de combate à dengue e outras doenças, vacinação, investigação e controle de doenças transmissíveis, vigilância sanitária, vigilância ambiental, saúde do trabalhador e ações de promoção da saúde (PARANÁ, 2013b; PARANÁ, 2013i).

A prioridade é organizar as Redes de Atenção à Saúde (RAS): Mãe Paranaense, Saúde Mental, Pessoa com Deficiência, Atenção à Saúde do Idoso e Urgência e Emergência (Anexo C).

A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR) é composta por 22 unidades técnico-administrativas descentralizadas, as Regionais de Saúde, que coincidem com as áreas das Regiões de Saúde. Para a organização das macrorregiões, a Comissão Intergestores Bipartite do Paraná (CIB/PR), por meio da Deliberação no 266, redefiniu-as da seguinte forma: Macrorregião Leste com as 1a, 2a, 3a, 4a, 5a, 6a e 21a regiões de saúde; Macrorregião Oeste com as 7a, 8a, 9a, 10a e 20a regiões de saúde; Macrorregião Noroeste com as 11a, 12a, 13a e 14a e 15a

regiões de saúde e a Macrorregião Norte com as 16a_{, 17}a_{, 18}a_{, 19}a _{e 22}a _{regiões de}

saúde (PARANÁ, 2012c) (Figura 4).

Figura 4 – Distribuição das 22 Regionais de Saúde/Regiões de Saúde nas quatro macrorregiões: leste, oeste, noroeste e norte, Paraná, 2012.

Fonte: SESA/PR, 2012.

Portanto, neste estado “o processo de regionalização expressa o reconhecimento das regiões de saúde (22 regiões de saúde e quatro macrorregiões) em suas diferentes formas, objetivando: a garantia do acesso, a promoção da equidade, a garantia da integralidade da atenção” (PARANÁ, 2013b).

As Regionais de Saúde possuem uma estrutura organizacional básica que compreende: (1) Nível de Direção Superior, o(a) diretor(a) da Regional de Saúde e (2) Nível de Execução. Este último contando com três divisões: (A) Divisão de Atenção e Gestão em Saúde (DVAGS), composta por quatro seções: (A1) Seção de Regulação, Controle e Avaliação e Auditoria (SCRACA), (A2) Seção de Atenção Primária (SCAPS), (A3) Seção de Insumos Estratégicos (SCINE) e (A4) Seção de Ações Estratégicas e Redes de Atenção (SCAERA); (B) Divisão de Vigilância em Saúde (DVVGS) composta por duas seções: (B1) Seção de Vigilância Epidemiológica (SCVGE) e (B2) Seção de Vigilância Sanitária, Ambiental e Saúde do Trabalhador (SCVSAT); (C) Divisão Administrativa Regional (DVADR)

compreendida por: Seção de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SCTES), Seção de Orçamento e Finanças (SCOFI) e Seção de Materiais, Patrimônio e Serviços Gerais (SCMPG) (PARANÁ, 2013a; 2013e).

Como esta pesquisa diz respeito à gestão em saúde, às Comissões Intergestores Regionais e à Rede de Atenção em Saúde, entende-se como relevante detalhar a Divisão de Atenção e Gestão em Saúde (DVAGS) e a Ações Estratégicas e Redes de Atenção (SCAERA). A DVAGS tem como competências, entre outras,

a coordenação, a execução e o controle das atividades relacionadas com a integração, regionalização e hierarquização dos serviços de saúde financiados com recursos públicos; a coordenação do processo de construção da rede de atenção à saúde, de forma cooperativa com os municípios (PARANÁ, 2013e).

E a SCAERA tem como competências, entre outras,

o apoio ao processo de articulação Estado e Municípios, em âmbito regional, por meio da Comissão Intergestores Bipartite Regional, organizando as reuniões ordinárias e também os grupos de trabalho; o apoio ao fortalecimento dos espaços regionais de discussão e pactuação junto às 22 Regiões de Saúde e Conselhos Regionais de Secretários Municipais de Saúde – CRESEMS, bem como aos Conselhos Municipais de Saúde (PARANÁ, 2013e).

No Paraná a Comissão Intergestores Bipartite (CIB/PR) foi instituída por meio da Resolução no 045/93 de 23 de junho de 1993 (PARANÁ, 1993). Em estudo realizado sobre a dinâmica de 24 CIB no Brasil, as das regiões sudeste e sul foram consideradas de institucionalidade “avançada”, isto é, comissões intergestores com maturidade e solidez frente às negociações e decisões referentes à política de saúde estadual e regionais (MACHADO et al., 2014). Para a CIB/PR, além dessa atribuição “avançada”, também foi considerada uma instância com conteúdo das negociações intergovernamentais “diversificado/aderente/compartilhado”, com processo político e relações intergovernamentais “cooperativas e interativas” e capacidade de atuação da CIB “elevada” (MACHADO et al., 2014, p.648).

A CIB/PR, por meio da deliberação no _{088/2006, considerando em 2006 o}

Pacto da Saúde, implantou os Colegiados de Gestão Regional (CGR) organizados no âmbito das 22 regionais de saúde, mas, particularmente no Paraná, foram denominados de “Comissões Intergestores Bipartite Regional (CIB-Regional)” (PARANÁ, 2006). Em 2011, diante do decreto no 7.508, que institucionalizou as Comissões Intergestores Regionais (CIR) na reunião ordinária da CIB/PR realizada em agosto de 2011 o decreto foi apresentado com destaque sobre a importância do

papel das comissões intergestores. Nessa mesma oportunidade ficou registrado que no Paraná seria mantida a denominação de “CIB-Regional”, que agora em vez de serem definidas nacionalmente como Colegiados de Gestão Regional (CGR) seriam as Comissões Intergestores Regionais (CIR) (PARANÁ, 2011b). Inclusive no Plano Estadual de Saúde Paraná 2012-2015 os colegiados regionais estão denominados como CIBs Regionais (PARANÁ, 2013b). Portanto muitos dos atores envolvidos nos espaços das CIR referem-se a ela como CIB-Regional. Diante disso, durante a coleta de dados foi utilizada a terminologia CIB-Regional, mas na discussão da presente pesquisa usa-se CIR, compatibilizando a terminologia com o decreto.

A macrorregião norte do Paraná composta por cinco regionais de saúde (16a, 17a, 18a, 19a e 22a), campo desta pesquisa, conta com cinco Comissões Intergestores Regionais (CIR), compostas por representantes da gestão estadual, da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR) lotados nas Regionais de Saúde, e dos Secretários Municipais de Saúde.

A macrorregião norte do Paraná é formada por 97 municípios, totalizando uma população estimada de 1.877.148 habitantes, sendo Londrina o município de maior porte com 515.707 habitantes e Miraselva com 1.848 habitantes o de menor porte (PARANÁ, 2013d). Do total de municípios desta região 84,5% são de pequeno porte, ou seja, com até 20.000 habitantes (IBGE, 2013). Mas em todos os municípios estão implantadas as equipes da estratégia da saúde da família (ESF), sendo que em 61 deles a cobertura populacional é de 100% (PARANÁ, 2013d).

Em 2013, no Paraná havia 25 Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS). Na macrorregião norte existe um em cada área de abrangência das regionais de saúde: Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Ivaí e Região de Apucarana (16ªRS), Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paranapanema de Londrina (17ªRS), Consórcio Intermunicipal de Saúde do Norte do Paraná em Cornélio Procópio (18ªRS), Consórcio Intermunicipal de Saúde do Norte Pioneiro de Jacarezinho (19ªRS) e Consórcio Intermunicipal de Saúde de Ivaiporã (22ªRS) (PARANÁ, 2013d).

Nesta macrorregião, 92 hospitais – de pequeno, médio e grande porte – atendem pacientes SUS. Também está implantado o Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192) no território de quatro das cinco regionais de saúde, mas atendendo toda a população da macrorregião norte (PARANÁ, 2013d).

Pode-se visualizar que na macrorregião norte do Paraná na atenção primária em saúde há boa cobertura da ESF, o CIS é a estratégia de organização da atenção especializada e há uma razoável rede hospitalar e SAMU-192 para atender os cidadãos do SUS. Com esses dados expostos sobre a política pública de saúde do Paraná, de certo modo, compreende-se o cenário em que os atores das Comissões Intergestores Regionais (CIR) estão envolvidos.