Problemstilling

O Sistema Único de Saúde surgiu oficialmente no Brasil, como já foi dito, a partir da Constituição de 1988, mais especificamente de sua Seção II – Da Saúde , Art. 196.” A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” A possibilidade de “revolução” do ponto de vista de melhoria de qualidade de vida da população contida neste texto é incalculável. É um texto que entende saúde não apenas como ausência de doenças ou do ponto de vista biológico, mas também como resultado de um contexto socioeconômico. E vai além, entende que saúde é um direito de todos e que é dever do Estado sendo garantida mediante políticas sociais. Isto é novidade no Brasil, ainda mais quando mais a frente se fala em acesso universal e igualitário às ações e serviços.

A legislação da saúde pública no Brasil é uma das mais avançadas em termos de garantia de direitos no mundo inteiro e isso é fruto de um árduo processo de mobilização social que culminou com a constituinte.

A partir de agora cabe um passeio pela história da saúde no Brasil para procurar entender os avanços e os desafios do SUS atualmente.

Segundo Mendes (1996), o SUS entendido como processo social em marcha, não se iniciou em 1988, com a consagração de seus princípios, nem deve ter um momento definido para seu término, especialmente se esse tempo está dado por avaliações equivocadas que apontam para o fracasso dessa proposta. Assim, o SUS nem começou ontem e nem termina hoje.

É interessante destacar que o autor aponta que reformas sociais, em ambiente democrático são, por natureza, lentas e politicamente custosas. Mudanças rápidas são típicas de regimes autoritários.

Deste modo, falar de processo social implica reconhecer a complexidade de uma construção que acontece em um ambiente habitado pela diversidade das representações

de interesses e em campos sociais de diferentes hierarquias, sejam eles político, cultural e tecnológico

O SUS, como processo social, tem dimensão política que vai sendo construída em ambiente democrático, em que se apresentam, na arena sanitária, diferentes atores sociais portadores de projetos diversificados. O SUS tem, também, dimensão ideológica, uma vez que parte de uma concepção ampliada de processo saúde-doença e de um novo paradigma sanitário, dela derivado, cuja implantação tem nítido caráter de mudança cultural. Essa dimensão cultural, necessariamente, introduz, por sua natureza intrínseca, um elemento de temporalidade longa ao processo de implantação. Por fim, apresenta uma dimensão tecnológica que vai exigir a produção e a utilização de conhecimentos e técnicas para sua implementação, coerentes com os pressupostos políticos e ideológicos do projeto que o referencia. O SUS está sendo construído no embate político, ideológico e tecnológico entre diversos atores sociais em situação e resulta de propostas que, ao longo de muitos anos, vêm sendo impulsionadas por um movimento social que se denomina de reforma sanitária brasileira (MENDES, 1996, p.45).

A partir de agora é necessária uma revisão dos antecedentes históricos do sistema público de saúde no Brasil para que seja possível a compreensão dos atuais embates e dilemas do SUS e mais especificamente do campo da saúde mental.

Bravo (2007) ao apresentar a trajetória da saúde pública no Brasil, dos antecedentes à ação do Estado na atualidade, realiza também uma articulação às determinações sócio-históricas que a influenciaram e ainda influenciam.

Segundo a autora, a assistência à saúde dos trabalhadores, com a industrialização nos países centrais, foi sendo assumida pelo Estado, aliada ao nascimento da medicina social na Alemanha, França e Inglaterra. A conquista de alguns direitos sociais pelas classes trabalhadoras foi mediada pela interferência estatal, no seu papel de manutenção da ordem social capitalista e de mediação das relações entre as classes sociais. No século XX, esta interferência foi aprofundada, com a elaboração de políticas para o setor e o surgimento de diversas propostas.

No Brasil, a intervenção estatal só ocorreu efetivamente no século XX, mais especificamente na década de 30. No século XVIII, a assistência médica era pautada na filantropia e na prática liberal. No século XIX, em decorrência das transformações econômicas e políticas, algumas iniciativas surgiram no campo da saúde pública, como a vigilância do exercício profissional e a realização de campanhas limitadas. Nos últimos anos do século, a questão saúde já aparecia como reivindicação no nascente movimento operário. No início do século XX, surgiram algumas iniciativas de organização do setor saúde.

Nos anos 20, segundo Bravo (2007) os trabalhadores vinculados ao setor urbano do complexo exportador foram os mais combativos politicamente e que primeiro lutaram pela organização das Caixas em suas empresas: os ferroviários em 1923, os estivadores e os marítimos em 1926. Os demais só o conseguiram após 1930

Deste modo, a necessidade imperiosa de incorporação do Brasil a uma nova configuração do sistema capitalista mundial, onde o país não seria apenas fornecedor de matérias-primas, mas passaria a ter características industriais e suas consequências como a urbanização e ampliação da massa operária tornavam também necessário que, no mínimo, a saúde desses sujeitos que seriam mão de obra da indústria nascente passasse a ser alvo de preocupação do Estado.

As principais alternativas adotadas para a saúde pública, no período de 1930 a 1940, foram segundo Braga e Paula, (1986): Ênfase nas campanhas sanitárias; Coordenação dos serviços estaduais de saúde dos estados de fraco poder político e econômico, em 1937, pelo Departamento Nacional de Saúde; Interiorização das ações para as áreas de endemias rurais, a partir de 1937, em decorrência dos fluxos migratórios de mão-de-obra para as cidades; Criação de serviços de combate às endemias (Serviço Nacional de Febre Amarela, 1937; Serviço de Malária do Nordeste, 1939; Serviço de Malária da Baixada Fluminense, 1940, financiados, os dois primeiros, pela Fundação Rockefeller – de origem norte- americana); Reorganização do Departamento Nacional de Saúde, em 1941, que incorporou vários serviços de combate às endemias e assumiu o controle da formação de técnicos em saúde pública.

Assim, para Oliveira e Teixeira (1986 p. 61-65) apud Bravo (2007),

O modelo de previdência que norteou os anos 30 a 45 no Brasil foi de orientação contencionista, ao contrário do modelo abrangente que dominou o período anterior (1923-1930). Para os autores, um dos determinantes para a diminuição dos gastos foi, sem dúvida, o efeito produzido pelo rápido crescimento da massa de trabalhadores inseridos. A previdência preocupou- se mais efetivamente com a acumulação de reservas financeiras do que com a ampla prestação de serviços. A legislação do período, que se inicia em 30, procurou demarcar a diferença entre“previdência” e “assistência social”, que antes não havia. Foram definidos limites orçamentários máximos para as despesas com “assistência médico-hospitalar e farmacêutica”.

Nos anos 50, o processo de industrialização acelerada que o Brasil vivenciou, especialmente a partir do Governo Juscelino Kubitschek, determinou o deslocamento do polo dinâmico da economia para os centros urbanos e gerou uma massa operária que deveria ser atendida, com outros objetivos, pelo sistema de saúde.

Bravo (2007) afirma que a situação da Saúde da população, no período de 1945 a 1964 (com algumas variações identificadas principalmente nos anos de 50, 56 e 63, em que os gastos com saúde pública foram mais favoráveis, havendo melhoria das condições sanitárias), não conseguiu eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias e as elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, como também a mortalidade geral.

Esta situação está obviamente relacionada à estrutura (ou a ausência de estrutura) de um sistema público de saúde como se pode observar na breve descrição acima. Largas parcelas da população brasileira não tinham (e ainda não tem) qualquer acesso à prevenção ou tratamento de saúde ou mesmo mínimas condições de saneamento básico, intrinsecamente relacionada ao setor saúde.

Do ponto de vista econômico, Bravo (2007) afirma que, apesar das pressões, a assistência médica previdenciária até 1964, era fornecida basicamente pelos serviços próprios dos Institutos. As formas de compra dos serviços médicos a terceiros apareceram como minoritárias e pouco expressivas no quadro geral da prestação da assistência médica pelos institutos. Esta situação passou a ser completamente diferente no regime que se instalou no país após 1964.

Esta intervenção estatal no campo da saúde nos idos da ditadura militar (64/74) ocorreu, segundo Bravo (2007), em um contexto que o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, em uma tentativa de suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, como também servir de mecanismo de acumulação do capital.

Segundo Bravo (2007) a política social, no período de 1974 a 1979, teve por objetivo obter maior efetividade no enfrentamento da “questão social”, a fim de canalizar as reivindicações e pressões populares.

Segundo a autora, a política nacional de saúde enfrentou permanente tensão entre a ampliação dos serviços, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses oriundos das conexões burocráticas entre os setores do Estado e privado médico e a emergência do movimento sanitário. As reformas realizadas na estrutura organizacional não conseguiram reverter a ênfase da política de saúde, caracterizada pela predominância da participação da Previdência Social, através de ações curativas, comandadas pelo setor privado. O Ministério da Saúde, entretanto, retomou as medidas

de saúde pública, que embora de forma limitada, aumentaram as contradições no Sistema Nacional de Saúde.

Na visão de outro autor, Mendes (1996), o tratamento dos governos ditatoriais à questão da saúde, observou-se um movimento simultâneo de crescimento da atenção médica da Previdência Social e de esvaziamento progressivo das ações campanhistas, o que acabou por levar à conformação e hegemonização, na metade da década de 60, do modelo médico-assistencial privatista.

E o autor afirma ainda que o modelo médico-assistencial privatista foi gestando- se, paralelamente, a um movimento de crescente integração e universalização da Previdência social: das Caixas de Aposentadorias e Pensões da década de 20, aos Institutos de Aposentadoria e Pensões dos anos 30 a 60, até o Instituto Nacional da Previdência Social.

A criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, foi o momento institucional de consolidação do modelo médico-assistencial privatista, cujas principais características foram:

a) A extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana e rural;

b)A opção da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública;

c) A criação, por meio da intervenção estatal, de um complexo médico- industrial;

d) O desenvolvimento de um padrão de organização da prática médica orientada para a lucratividade do setor saúde propiciando a capitalização da medicina e o benefiaciamento do produtor privado destes serviços.

Para esta autora, entretanto, os grandes problemas estruturais não foram resolvidos, mas aprofundados, tornando-se mais complexos e com uma dimensão ampla e dramática durante os anos da ditadura militar no Brasil.

O bloco de poder instalado no aparelho estatal em 1964, não conseguindo, ao longo de dez anos, consolidar a sua hegemonia, precisou gradualmente modificar a sua relação com a sociedade civil. Houve a necessidade de estabelecer novos canais de mediação, que legitimassem a dominação burguesa e suas consequências políticas, econômicas e sociais.

É neste sentido que nos anos 1970, coincidindo com a emergência na cena internacional da proposta da atenção primária em saúde, decodificada, em nossa prática

social, como atenção primária seletiva, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitária.

As mudanças econômicas e políticas que se deram, especialmente a partir do início dos anos 1980, determinaram o esgotamento do modelo médico-assistencial privatista e sua substituição por outro modelo de atenção à saúde.

Por trás de tudo isso está uma profunda crise do Estado expressa, no âmbito interno, pela crise fiscal, das relações econômicas e sociais e do aparelho do Estado e, externamente, pelo esgotamento da liquidez internacional, pela dívida externa e pelo realinhamento dos blocos geopolíticos já vistos anteriormente.

Politicamente, ocorreu a distensão lenta e gradual que culminou no processo de transição democrática do regime autoritário para um pacto estruturado na definição de um novo padrão de desenvolvimento. Este pacto deveria combinar crescimento com distribuição, e implicava a elaboração de novo arcabouço jurídico – uma nova Constituição – e a explicitação de outro padrão de política social expresso no discurso da superação da dívida social acumulada nos governos autoritários.

“Esse pano de fundo econômico e político determinou os rumos das políticas de saúde e fez emergir na arena sanitária novos sujeitos sociais portadores de interesses e visões de mundo que foram conformando o projeto sanitário brasileiro.” (MENDES, 1996, p. 48)

Para Bravo (2007) nos anos 1980, a sociedade brasileira ao mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratização política superando o regime ditatorial instaurado em 64, experimentou uma profunda e prolongada crise econômica que persiste até os dias atuais. As decepções com a transição democrática ocorreram, principalmente, com seu giro conservador após 1988, não se traduzindo em ganhos materiais para a massa da população.

A saúde, nessa década, contou com a participação de novos sujeitos sociais na discussão das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil. Saúde deixou de ser interesse apenas dos técnicos para assumir uma dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia. Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destacam-se: os profissionais de saúde, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo questões mais gerais como a melhoria da situação saúde e o fortalecimento do setor público; o movimento sanitário, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Saúde (CEBES) como veículo de difusão e ampliação do debate em torno da Saúde e Democracia e elaboração de contra-propostas; os partidos políticos de oposição, que começaram a colocar nos seus programas a temática e viabilizaram debates no Congresso para discussão da política do setor e os

movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulação com

outras entidades da sociedade civil (BRAVO, 2007, p.9).

As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram a universalização do acesso; a concepção de saúde como direito social e dever do Estado; a reestruturação do setor através da estratégia do Sistema Unificado de Saúde visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a saúde individual e coletiva; a descentralização do processo decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratização do poder local através de novos mecanismos de gestão – os Conselhos de Saúde . Um fato marcante deste período foi a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, no DF, com a participação de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados, com ampla representação social.

Os debates saíram dos seus fóruns específicos (ABRASCO, CEBES, Medicina Preventiva, Saúde Pública) e assumiram outra dimensão com a participação das entidades representativas da população: moradores, sindicatos, partidos políticos, associações de profissionais, parlamento. A questão da Saúde ultrapassou a análise setorial, referindo-se à sociedade como um todo, propondo-se não somente o Sistema Único, mas a Reforma Sanitária(BRAVO, 2007, p.9).

O texto sobre a saúde com que iniciamos este texto não foi ponto pacífico durante o processo de elaboração da Constituição de 1988. Antes pelo contrário. Segundo Bravo (2007) a Assembleia Constituinte com relação à Saúde transformou-se numa arena política em que os interesses se organizaram em dois blocos polares: os grupos empresariais, sob a liderança da Federação Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associação de Indústrias Farmacêuticas (Multinacionais), e as forças propugnadoras da Reforma Sanitária, representadas pela Plenária Nacional pela Saúde na Constituinte, órgão que passou a congregar cerca de duas centenas de entidades representativas do setor. A eficácia da Plenária das Entidades, para atingir seus objetivos, foi resultado do uso adequado de três instrumentos de luta: a capacidade técnica de formular com antecipação um projeto de texto claro e consistente; a pressão constante sobre os constituintes; a mobilização da sociedade. A proposta de emenda popular apresentada por Sérgio Arouca, indicado pela plenária de Saúde para defendê-la no Plenário da Constituinte, foi assinada por mais de cinquenta (50) mil eleitores, representando 167 entidades.

Assim, após vários acordos políticos e pressão popular, atendendo em grande parte aos às reivindicações do movimento sanitário, de certo modo prejudicando

interesses empresariais do setor hospitalar e não alterando a situação da indústria farmacêutica, os principais aspectos aprovados pela nova Constituição, segundo Teixeira (1989; p. 50-51) apud Bravo (2007, p. 10) são:

a) O direito universal à Saúde e o dever do Estado, acabando com discriminações existentes entre segurado/não segurado, rural/urbano;

b) As ações e Serviços de Saúde passaram a ser considerados de relevância pública, cabendo ao poder público sua regulamentação, fiscalização e controle;

c) Constituição do Sistema Único de Saúde integrando todos os serviços públicos em uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com participação da comunidade;

d) A participação do setor privado no sistema de saúde deverá ser complementar, preferencialmente com as entidades filantrópicas, sendo vedada a destinação de recursos públicos para subvenção às instituições com fins lucrativos. Os contratos com entidades privadas prestadoras de serviços far-se-ão mediante contrato de direito público, garantindo ao Estado o poder de intervir nas entidades que não estiverem seguindo os termos contratuais;

e) Proibição da comercialização de sangue e seus derivados.

Como foi dito acima, todos esses avanços na Constituição ocorriam em um momento de crise do modelo de desenvolvimento baseado no Welfare State e no Keynesianismo em nível mundial e no Brasil, repercutiam com o que Mendes (1996; p. 49, 50) denomina de“avanço inexorável de uma crise fiscal e política do Estado, que sinalizava o esgotamento da estratégia nacional-desenvolvimentista e da coalização sociopolítica que a sustentou durante os anos de esforço industrializante e de fracassos sociais”.

Esse quadro de crise do Estado é determinante do que se convencionou denominar de “universalização excludente”, em que a expansão da universalização do sistema de saúde veio sempre acompanhada da exclusão de segmentos sociais de camadas médias e de operariado qualificado.

Segundo Mendes (1996) o sistema, finalmente, acomodou-se: a expulsão provocada pelo racionamento no sistema público foi compensada pela absorção desses segmentos num sistema privado, o sistema de atenção médica supletiva. Assim, no final dos anos 80, firmou-se, com a criação do SUS, um sistema plural de saúde, composto

por três subsistemas: o subsistema público – SUS, o subsistema de atenção médica supletiva e o subsistema de desembolso direto.

Ao continuar o percurso histórico da saúde pública do Brasil, a década de 90 consolida o projeto de saúde voltado para o mercado acompanhando o processo de globalização e de redirecionamento do papel do Estado influenciado por uma política de ajuste neoliberal.

Partindo desta perspectiva, apesar do texto constitucional conter avanços, houve um forte ataque por parte do grande capital, aliado aos grupos dirigentes. A Reforma Constitucional, notadamente da Previdência Social e das regras que regulamentam as relações de trabalho no Brasil é um dos exemplos dessa aliança. Ao agendar a reforma da previdência, e não, da seguridade, o governo teve como intenção desmontar a proposta de Seguridade Social contida na Constituição de 1988. Seguridade virou previdência e previdência é considerada seguro.

A Reforma do Estado ou Contra-Reforma é outra estratégia e parte do suposto de que o Estado desviou-se de suas funções básicas ao ampliar sua presença no setor produtivo, colocando em cheque o modelo econômico vigente. O seu Plano Diretor considera que há o esgotamento da estratégia estatizante e a necessidade de superação de um estilo de administração