1. Introduction
1.2 Previous studies
inferir-se o seguinte diagrama de Ishikawa e a matriz GUT, e que posteriormente servirão como subsídios para as tomadas de decisão por parte da alta administração do HMAR.
Má Qualidade dos Serviços Prestados
Meio Ambiente
Materiais Método de Trabalho
Necessidade de prolongamento da jornada
de trabalho para poder cumprir os objetivos
organizacionais
Elevadas inclinações pessoais para trocar de
atividade profissional
Insatisfação com os setores de TI, Finanças, Orçamento e Controle e Logística Materiais de higiene pessoal e materiais de limpeza insuficientes Falta de Medicamentos Investir em equipamentos de informática e equipamentos de exames Recursos administrativos e de gestão insuficientes Dotação de pessoal inadequada e altos índices de retrabalho
Causas percebidas pelos clientes internos
A área de TI apenas “apaga incêndios”
Melhorar as condições dos veículos utilizados para
transporte de pessoal, pacientes, materiais etc. Mobiliário e equipamentos de escritório precisam de melhorias Alto índice de insatisfação pessoal com o processos de tomada de decisão Concordância parcial com crenças, valores
e objetivos organizacionais Luminosidade do ambiente de trabalho inadequada Desconforto térmico no ambiente de trabalho Necessidade de mobiliário e demais equipamentos de escritório Máquinas
Medidas de Desempenho Mão de Obra
Figura 11 – Diagrama de Ishikawa. Fonte: Elaborado pelo autor.
Tendo em mente as causas levantadas e as prováveis consequências para a saúde dos pacientes, e levando-se em conta alguns dos fatores que influenciam os clientes internos, dentre eles: a satisfação, a motivação e o clima organizacional, e também aqueles que são percebidos pelos clientes externos – agilidade e qualidade do atendimento, pessoal capacitado, confiabilidade dos serviços prestados etc. -; é possível sugerir as seguintes prioridades para confecção da matriz GUT, a saber:
Pont. Item Gravidade Urgência Tendência 5 Falta de medicamentos Os prejuízos ou as dificuldades são extremamente graves. É necessária uma ação imediata.
Se nada for feito, o agravamento será imediato. 4 (1)Dotação de Pessoal. (2)Equipamentos médicos e de diagnóstico necessitam de atualizações. (2)Marcação de consultas. (3)Realização de exames
Muito graves. Com alguma
urgência.
Vai piorar a curto prazo. 3 (1) Mobiliário, equipamentos de escritório, problemas de luminosidade e conforto térmico. (2) Ferramentas de gestão necessitam de ações de revigoramento. (3) Recursos de TI precisam ser atualizados.
(4) Melhorar o apoio aos pacientes em tratamento de saúde.
(5) Integração dos processos decisórios das diversas áreas funcionais.
Graves. O mais cedo
possível.
Vai piorar a médio prazo.
2
Investir em ações de melhoria do clima organizacional e da
qualidade de vida no trabalho. Pouco graves. Pode esperar um
pouco.
Vai piorar a longo prazo.
1 - Sem gravidade. Não tem pressa. Não vai piorar ou até vai melhorar.
Quadro 6 – Sugestão de Matriz GUT. Fonte: Elaborada pelo autor.
Muito embora seja necessário investigar de forma pormenorizada o(s) registro(s) sobre a falta de medicamentos: Que tipo de medicamentos? Medicamentos considerados “de ponta” ou medicamentos comuns? Qual o tempo médio entre a verificação de necessidade, a aquisição e a efetiva disponibilidade do fármaco solicitado pelos médicos? Foi atribuída, a princípio, a pontuação máxima (extremamente grave) para o quesito, pois em uma organização militar de saúde, a carência de determinados fármacos em estoque pode significar a perda de vidas humanas.
Na visão de Esquia (2010) a logística em organizações de saúde é uma atividade complexa, pois qualquer erro no gerenciamento de estoques pode causar um excesso de armazenamento de medicamentos e materiais de enfermagem causando prejuízos e transtornos.
Estes itens normalmente possuem prazos de validade variados e, em alguns casos, bastante exíguos, o que aumenta os custos de controle. Existem itens de alto valor e pequeno volume o que facilita o desvio e o furto destes itens.
A segunda prioridade (pontuação 4) foi atribuída as causas que receberam notas sofríveis, ora por parte dos clientes internos (dotação de pessoal, equipamentos médicos e de diagnóstico desatualizados), ora por parte dos clientes externos (marcação de consultas e realização de exames). São problemas muito graves e que devem merecer atenção redobrada dos gestores, pois tendem a piorar no curto prazo.
Em terceiro lugar, classificados como problemas graves, as percepções negativas relacionadas com o mobiliário, os equipamentos de escritório, os problemas de luminosidade e conforto térmico, as ferramentas de gestão que necessitam de ações de revigoramento, os recursos de TI19 que precisam ser atualizados, as ações para melhoria de apoio aos pacientes
em tratamento de saúde (relatadas pelos clientes externos), e a falta de integração dos processos decisórios das diversas áreas funcionais e que comprometem o bom andamento dos serviços.
Em quarto, as necessidades de investimentos na melhoria do clima organizacional e da qualidade de vida no trabalho. Visto que tais ações dependem por um lado de mudanças na própria cultura das organizações militares, que por sua natureza demandam alto grau de disciplina, hierarquia rígida e centralização do poder decisório. Ou ainda, que se faz necessário considerar os tipos de treinamentos e exercícios a que são submetidos oficiais combatentes (permanentes e temporários), oficiais técnicos (permanentes e temporários), bem como os praças, o que pode gerar dilemas na tomada de decisões relativas às prioridades administrativas em contraposição com as prioridades de cunho militar.
No seio da organização militar, responsável pela socialização, existe uma ruptura e a construção de um novo habitus, com o objetivo de transformar o civil em militar por meio de um arbítrio cultural, responsável por transmitir aos novos membros o conjunto de valores, normas e padrões de comportamento necessários à manutenção da identidade e da integridade da organização [...] Em termos práticos, isso pode ocorrer por meio de uma série de estratégias de socialização, cujo ponto principal reside na domesticação dos novos membros de forma tal que se ajustem
19 Especificamente sobre a TI aplicada às organizações de saúde Shortliffe (2005) lembra que os primeiros sistemas
de informação criados para apoiar o atendimento aos pacientes nos EUA, já completaram quatro décadas de existência. Estes sistemas têm evoluído a partir do conceito dos sistemas EMR, originalmente desenvolvidos para fornecer prontuários médicos eletrônicos para pacientes internados e ambulatoriais, e apesar de alguns observadores expressarem preocupações sobre algumas influências que a TI teria tanto na prática clínica como na formação dos profissionais de saúde, vários sistemas de informação modernos proporcionaram incrementos significativos tanto da produtividade como na qualidade do atendimento prestado aos pacientes.
adequadamente ao novo espaço, tornando-se dóceis e úteis aos propósitos da organização [...] (ROSA E BRITO, 2010, p. 199).
Neste contexto de socialização e de processos decisórios predominantemente administrativos, é possível perceber alguns dos sintomas causados pela dissonância cognitiva20,
e que isto precisa ser enfrentado por todos os militares, sejam eles combatentes, ou, pertencentes ao quadro de técnicos, fato que normalmente eleva o nível de estresse, causa embaraço, aumenta a ansiedade, a culpa, e propiciam o surgimento de outros estados emocionais negativos.
De um lado, existe a necessidade de receber treinamento teórico e prático sobre técnicas de combate, em que muitas dessas técnicas envolvem o adestramento sobre tomadas de decisões acerca do extermínio de seres humanos, quer sejam oriundos de forças hostis, ou até mesmo de civis insurgentes em conflitos armados, ou ainda vítimas de desastres naturais de grandes proporções, em que as pessoas são obrigadas a lutar desesperadamente pela sobrevivência própria e de familiares ou pessoas próximas.
Do outro lado, vive-se, pelo menos no Brasil, uma situação de paz interna e um distanciamento dos grandes conflitos armados internacionais. No máximo, o país envia pequenas tropas para auxiliar na pacificação e reconstrução de nações, como ocorreu em Angola e Moçambique, e mais recentemente no Haiti.
Em outras palavras, exige-se do militar uma postura diuturna e proativa para o enfrentamento armado, que pode ocorrer a qualquer momento, em qualquer lugar, enquanto que por outro lado vivencia-se um estado de paz.
Assim colocado, quanto mais eficiente e eficaz for o treinamento para combate maior a probabilidade de geração de dissonância(s) cognitiva(s), que será(ão) criada(s) se o que se experimenta é um estado de paz, e estes fenômenos certamente têm seus reflexos sobre o comportamento individual, sobre o clima organizacional das organizações militares, e sobre os processos decisórios administrativos no interior destas organizações.
E, finalmente, em quinto como bem lembra Juran (2004), de que tanto gestores como funcionários dos vários níveis hierárquicos devem tomar iniciativas no sentido de adquirir e
20“Dissonância cognitiva é um conceito elaborado por Leon Festinger, psicólogo norte-americano, cuja principal
proposta é a de que cada indivíduo luta para manter consistência entre suas diferentes cognições. Uma inconsistência aguda deverá produzir um estado de dissonância cognitiva, o qual o indivíduo experiência como desconfortável e, por isso, tenta corrigir. A dissonância é reduzida pelo ajustamento das próprias crenças ou atitudes envolvidas na inconsistência, de modo que o conflito desaparece” (STRATTON, 2003, p.70).
manipular positivamente as informações oriundas das lições aprendidas. Em outras palavras aprender com as experiências acumuladas.
Lições aprendidas não surgem do nada, elas são fruto de um ciclo formado por i) iniciativas positivas – não espere que as experiências surjam naturalmente - , ii) papéis chave – é preciso reconhecer e aproveitar os conhecimentos tanto dos patrocinadores (aqueles que são capazes de tomar as inciativas diante das ameaças e oportunidades que surgem), quanto dos historiadores (aqueles que agem como resultado da direção apontada pelos patrocinadores), sem isso dificilmente resultados positivos podem ser alcançados e mantidos, iii) obtenção de dados – em boa parte das atividades organizacionais é possível obter dados, que podem ser processados no sentido de se tornarem lições aprendidas, iv) análise dos dados – em que são realizados procedimentos para confecção de resumos, identificação de variáveis e para estabelecer sempre que possível relações de causa e efeito, em que um dos papéis dos patrocinadores é prover a metodologia essencial para a realização da análise dos dados, e, por fim, v) resultado final – que são as lições aprendidas e que devem ser utilizadas para ajudar nos processos de tomada de decisão. Enfim, um ciclo virtuoso que deve ter como principal objetivo transferir para as forças operacionais as lições aprendidas ao longo do tempo vivido no interior das organizações humanas.21
21 “Até quase o final do século XIX, a artilharia naval era extremamente imprecisa. Durante a Guerra Hispano-
Americana, foram dados 9.500 tiros a várias curtas distâncias, resultando em 121 acertos, pouco mais de 1% (um por cento). Um grande avanço em precisão ocorreu em 1898. Um oficial britânico, o Almirante Sir Percy Scott, preocupava-se com os esforços para aperfeiçoar a ciência da artilharia. Um dia, quando seu navio estava praticando em alvos, ele observou numerosas salvas sendo disparadas por vários artilheiros. Ele notou que um artilheiro era significativamente mais preciso que os outros. Sir Percy também descobriu por quê. Aquele artilheiro manipulava o mecanismo de elevação do canhão, para compensar o balanço previsto do navio. Sir Percy decidiu então elevar todos os artilheiros ao nível do melhor. Ele também acrescentou algumas mudanças essenciais na tecnologia. Nenhuma delas era invenção sua, mas ele foi o primeiro a combiná-las. Em conjunto, suas mudanças tornaram possível um assim chamado fogo com mira contínua. Isso revolucionou a precisão de tiro e possibilitou um aumento de precisão da ordem de 3.000 por cento entre os anos de 1898 e 1905” (JURAN, 2004, p. 423).
CONCLUSÕES
Este estudo realizou levantamentos tanto por meio de um survey, como pela observação participante do autor, com o objetivo de buscar soluções em relação aos problemas previamente verificados de desempenho e da qualidade do atendimento prestado aos clientes internos e externos, com foco na área ambulatorial do HMAR. E de uma maneira que tais soluções pudessem, de certa forma, demonstrar antecipadamente as várias possibilidades de melhoria da qualidade dos serviços de saúde e do atendimento, por meio da utilização de modernas ferramentas de TI.
Foram aplicados questionários para amostras de clientes internos e de clientes externos, com foco para aqueles atendidos pela área ambulatorial, e utilizada a metodologia do diagrama de Ishikawa e da Matriz GUT para sistematização e interpretação dos dados coletados.
Dentre as principais causas dos problemas de desempenho e da qualidade do atendimento tem-se: (1) Falta de medicamentos, (2) Dotação de pessoal inadequada, (3) Equipamentos médicos e de diagnóstico necessitando de atualizações, (4) Problemas com a marcação de consultas, (5) Prazo muito longo para realização de exames, (6) Problemas com o mobiliário, equipamentos de escritório, luminosidade e conforto térmico do ambiente de trabalho, (7) Ferramentas de gestão necessitando de ações de revigoramento, (8) Necessidade de investimentos em novos recursos de TI, (9) Melhorar o apoio aos pacientes em tratamento de saúde (10) Carências de integração dos processos decisórios das diversas áreas funcionais e, (11) Falta de ações que visem a melhoria do clima organizacional e da qualidade de vida no trabalho.
Como o Exército Brasileiro já realizou processo licitatório para aquisição de sistemas de diagnósticos por imagem de última geração, e levando-se em consideração que a empresa ganhadora do certame, a Agfa, também possui em seu portifólio de produtos o ERP hospitalar WPD, é possível sugerir a alta administração do HMAR, a confecção de um termo aditivo ao contrato de aquisição dos sistemas de imagens em que conste o fornecimento, mesmo que a título de comodato, e por um prazo estipulado para experiência, da licença de uso deste ERP hospitalar.
Desta forma, o HMAR poderá servir como laboratório para implementação do WPD, em que seria possível mensurar constantemente a relação entre os benefícios desejados e os
benefícios alcançados, por meio de uma implementação controlada. Para numa segunda fase, avaliar a possibilidade de implementar tal sistema em todas as organizações militares de saúde das forças armadas brasileiras.
Vale lembrar que dentre os diversos benefícios que podem ser alcançados com a implementação de um ERP estão: a revisão dos processos intra e inter organizacionais, a melhoria do desempenho das equipes pela simplificação dos métodos de trabalho, a visibilidade dos resultados, etc.. Isto, caso bem assimilado, pode inclusive contribuir para a melhoria do clima organizacional e a consequente redução do estresse e da insatisfação dos colaboradores.
No entanto, os gestores das organizações militares de saúde precisam considerar aspectos relacionados com a cultura que levam os clientes internos e externos a demonstrarem atitudes variáveis no tocante ao papel que a TI pode e deve exercer na assistência aos pacientes. De um lado existem aqueles que acreditam firmemente que a TI pode melhorar a eficiência e a qualidade dos cuidados com a saúde.
Enquanto que outros demonstram preocupações no tocante as possíveis interferências que a tecnologia pode causar na delicada relação médico-paciente, pois o uso inadequado da tecnologia pode desumanizar o processo de atendimento médico, propiciando que os profissionais de saúde passem ao largo de boa parte dos problemas humanos, que comumente aparecem no contexto das doenças e dos tratamentos de saúde. Em outras palavras que a atenção destes profissionais se volte para as ferramentas de TI em detrimento da qualidade do relacionamento pessoal com os pacientes.
Outros ainda, embora considerem a inevitabilidade dos avanços tecnológicos na área da saúde, preocupam-se no sentido das possibilidades de conseguirem ou não desenvolver suas próprias habilidades e atitudes, que seriam necessárias para utilizarem a tecnologia eficazmente, pois observam com antecedência os julgamentos a que serão submetidos, tanto pelos seus pares como pelos seus pacientes, em relação às suas capacidades e incapacidades em utilizar a tecnologia disponível.
Finalizando, como principais lições aprendidas destacam-se: a) que nem sempre a pesquisa aponta os problemas e prioridades previamente imaginados pelo pesquisador. Neste caso específico, o autor acreditava, a priori, que os clientes internos classificariam as deficiências de TI como sendo as principais responsáveis pela má qualidade do atendimento e
do desempenho organizacional do HMAR. No entanto, os pesquisados relataram outros tipos de problemas que merecem prioridade, tais como: a falta de equipamentos médicos, a falta de medicamentos, a deficiência de mobiliário e outros equipamentos de escritório, ferramentas de gestão inadequadas.
b) que a utilização de questionários como método de coleta de dados, embora apresente algumas vantagens (baixo custo, facilidade de envio e coleta, comodidade para os pesquisadores e para os respondentes), também apresenta desvantagens (falha na interpretação dos quesitos, respostas incompletas, incoerência das respostas certamente motivada pela pressa ou desatenção, dentre outras). Falhas que podem ser minimizadas caso estes questionários possam ser aplicados pelo próprio pesquisador, ou ainda, por pessoas previamente capacitadas para esta tarefa.
E, c) que a cultura organizacional das organizações militares de saúde necessita de estudos aprofundados, visto que o Exército Brasileiro e as outras Forças Armadas começam a implementar tecnologias de gestão – qualidade, reengenharia, etc. – sem que existam investimentos em hibridização destas tecnologias às diversas culturas vigentes.
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