A Sra. Clarice, 70 anos, casada, grau de instrução equivalente ao 1º grau incompleto, aposentada, com renda de 4 a 6 salários, tem hipertensão, dislipidemia, artrose e artrite. Iniciou as atividades no Programa no início de 2010, com o agendamento da AGA. Na avaliação de enfermagem, relatou-me que “às vezes” faz caminhada, mas que é muito relaxada com assuntos relativos à saúde. Por exemplo, ela havia decidido parar, por conta própria, de tomar a medicação para a dislipidemia. Ao verificar o nível de colesterol, constatei que estava muito alto. Soube que a Sra. Clarice não verificava os níveis pressóricos com a freqüência recomendada, além de postergar cada vez mais a realização dos exames preventivos ginecológicos, segundo ela, por “inibição” (sic): havia mais de 20 anos que ela não fazia mamografia e papanicolaou. Na avaliação de marcha e equilíbrio foi classificada em médio risco para quedas. Identifiquei, como o médico, os níveis pressóricos em 110x70; de glicemia pós-prandial em 99 mg/dL (ambos dentro da normalidade) e o de colesterol total em 267 mg/dL.
A respeito da avaliação nutricional, obtiveram-se índice de massa corporal em 27,4 kg/m2 (caracterizando sobrepeso) e na avaliação dos hábitos alimentares, constatou-se que não estavam adequados para a sua condição clínica. Na avaliação psicológica, ao aplicar o mini-exame de estado mental, o teste do relógio indicou que os aspectos cognitivos estavam preservados. Porém, a aplicação da escala de depressão geriátrica indicou a presença de traços depressivos, com apresentação de instabilidade
de humor. Na avaliação social, Sra. Clarice, colocou ênfase na difícil relação com o marido alcoólatra e queixou-se de sobrecarga de trabalho (afazeres domésticos), em função do fato de que, moram juntos na mesma residência, ela, o marido, dois irmãos e um sobrinho. A paciente não relatou o motivo dessa agregação familiar.
Na reunião de equipe, chegamos à conclusão de que era necessário encaminhá-la para acompanhamento nutricional, avaliação específica ginecológica e cardiológica. O sobrepeso, aliado aos hábitos alimentares inadequados e a sua tendência de negligenciar medicações e indicações clínicas, nos preocupava bastante. Indicamos, então, a importância de sua participação no grupo operativo de dislipidemia e ainda nas atividades de coral, atividade física e dança de salão, com o intuito de incrementar a socialização e abrir espaço de encontro com o outro que estivesse mais livre das tensões que impregnavam sua rotina.
Devolutiva dada, a paciente se dispôs a acatar nossas indicações. Mas, isso não aconteceu de imediato. Sua inserção na dinâmica de cuidado que propusemos só se concretizou, segundo ela mesma afirmou tempos depois, após muita insistência da psicóloga e da nutricionista. Em uma ocasião, por volta de três meses após a sua avaliação, encontrei a Sra. Clarice num laboratório e ela me disse que estava lá porque tinha decidido que, daquele momento em diante, iria aderir a tudo que beneficiasse a sua saúde. Ela iria, segundo afirmou, “se priorizar mais” (sic). Vale dizer que a Sra. Clarice aderiu, primeiramente, ao atendimento individualizado com a nutricionista e a psicóloga. Ela demorou um pouco para iniciar a participação nas atividades grupais. Com o acompanhamento profissional nas várias atividades do Programa, notamos uma mudança: maior adesão ao tratamento medicamentoso, além de motivação intensa para participar de todas as atividades. O que notávamos era que o tema “autocuidado” permanecia numa zona de conflito bastante grande, sempre vinculado à negligência em função da alegada “vergonha e constrangimento” para realização de algumas consultas e exames.
Na entrevista para realização desta pesquisa, a Sra. Clarice mostrou-se bastante cooperativa e sorridente. Trago, abaixo, o caminho da interpretação que ofereço na seqüência:
28 A senhora acha importante passar em consulta com uma equipe multiprofissional? Por quê? 29 O que a senhora achou da avaliação realizada? Por quê?
30 Como a senhora observou o trabalho desempenhado pelo profissional enfermeiro?
TRECHOS DOS RELATOS CÓDIGOS
Questão 128
“a gente fica sabendo, vários tipos de doenças né”
__________________________________ “por que eu sou meio descuidada com a saúde”
_________________________________ “foi bom por que várias coisas eu comecei a fazer, comecei a seguir tudo.”
Informação
______________________________
Autocuidado negligente
_______________________________
Educação para saúde
Questão 229
“ eu já tinha tratado antes, mas, eu tinha
parado o tratamento, aí voltou né” _________________________________ “foi um confronto ótimo”
_________________________________
“eu sou um pouco relaxada, pelo
constrangimento, a vergonha”
Autocuidado negligente ______________________________
O olhar do outro x o olhar próprio ______________________________
Autocuidado negligente Questão330
“foi tudo junto que eu não consigo assim separar o que foi feito com ela”
__________________________________ “ela me orientou, esclareceu o que eu tinha que fazer tudo né, para o acompanhamento de coisas que eu até conhecia, mas, eu era descuidada”.
Indeterminação de papéis _____________________________
Indicação (e acompanhamento) de um caminho
Ao agrupar os códigos, obtiveram-se os seguintes subtemas e temas:
31 O que mudou após a sua inserção no programa? Explique sua resposta.
Questão431
“eu não praticava assim atividade não, eu caminhava, mas, atividade eu não praticava”
_________________________________
“Eu sou muito comunicativa e faço amizade muito fácil sabe, dou um sorriso um bom dia e isso ficou um pouco mais reforçado em mim”
__________________________________
“as informações que você precisa pra se atentar melhor a sua saúde, em um lugar só”
Mobilização
______________________________
Reforço de capacidade
_______________________________
Educação para saúde
CÓDIGOS SUBTEMAS TEMAS
Informação O olhar do outro
____________________
Olhar para si
Negligência consigo próprio Educação para saúde
Autocuidado negligente
Autocuidado negligente Autoavaliação ____________________ Alter-avaliação Negligência consigo próprio Autocuidado negligente O olhar do outro Indeterminação de papéis Competência para cuidar
Educação para saúde Indicação (e acompanhamento) de um caminho Mobilização Pronunciamento de capacidades positivas Valorização da potência Reforço de Capacidade Educação para saúde
Note-se que no dizer da Sra. Clarice o tema da negligência consigo próprio é insistente. Entendo que devemos interpretar tal fato na articulação que ele entretém com uma dimensão de “mal-estar” que, em nenhum momento se traduziu em queixa de origem orgânica: ela coloca ênfase na insatisfação com sua rotina, no “peso” que as tarefas domésticas representam, na desvitalização da relação conjugal, entre outros. Se nosso olhar está dirigido para a complexa muldimensionalidade do humano, não é possível marginalizar uma associação implícita entre essas queixas e o que a Sra. Clarice apresenta como justificativa para a negligência no cuidar de si: “inibição”, “vergonha” do próprio corpo. Minha hipótese é a de que seu corpo padece em função do mal-estar das relações com o outro (principalmente, na rotina familiar).
Isso me fez lembrar a reflexão introduzida por Freud (1930/2010, p. 64) relativamente ao “mal-estar na cultura”. Segundo esse autor, o projeto de felicidade do homem é ameaçado por três fatores:
a partir do próprio corpo que, destinado à ruína e à dissolução, também não pode prescindir da dor e do medo como sinais de alarme; a partir do mundo externo, que pode se abater sobre nós com forças superiores, implacáveis e destrutivas, e por fim, das relações com os outros seres humanos. O sofrimento que provém desta última fonte, talvez seja sentido de modo mais doloroso que qualquer outro; tendemos a considerá-lo como um ingrediente, de certo modo, supérfluo, embora não seja menos fatalmente inevitável do que o sofrimento oriundo de outras fontes (grifo meu).
Como se lê, a relação com o outro pode ser fonte de muito sofrimento para o humano. De tal modo que ele vê ameaçado o seu projeto de ser feliz. Interessante notar que, num primeiro momento, a Sra. Clarice hesitou em participar dos grupos de atividades (por “inibição”?). Como ela mesma pontuou, só depois da “insistência” da psicóloga e da nutricionista, isso se configurou como um investimento articulado à decisão de “se priorizar mais”. Paradoxal é que a saída continha, na sua base, a questão do encontro com o outro. Nessa medida, enfrentar o que está ligado ao sofrimento, exige coragem e suporte para sustentar a decisão: retiro daí a atribuída importância aos profissionais referidos. E, considero, também, que tal “decisão” foi um passo importante para mobilizá-la positiva e gradativamente. A adesão medicamentosa está diretamente
relacionada com o movimento de “olhar para si”, de tratar bem o seu corpo-soma, de se cuidar como efeito do cuidado dispensado pelo outro. É, assim, que entendo a presença do significante “confronto”na sua fala.
A centralidade da relação que estabeleceu com os profissionais, que a acompanharam mais de perto, explica a posição indiferenciada na qual ela coloca o profissional enfermeiro. É exatamente em função da rapidez de identificação das questões de fundo que responderiam pelo autocuidado negligente, feitas a partir da AGA, que essa senhora pode ser acolhida na especificidade da demanda que apresentava. É importante dizer que, contudo, ela pode reconhecer que as mudanças que foram alcançadas estavam determinadas, também, por essa articulação entre os profissionais da equipe. Ela afirma que “foi tudo tão junto”. Vejo, então, na indiferenciação, um reconhecimento implícito do caráter interdisciplinar que se configurou neste processo de cuidado. Sra. Clarice, diferentemente dos dois sujeitos discutidos acima, não falou explicitamente sobre “entrosamento”, mas, nas entrelinhas, o seu sentido se fez presente.
Outro dado me chamou a atenção. A Sra. Clarice referiu-se à equipe multiprofissional como aquela que propicia “a gente fica[r] sabendo várias, vários tipos de doenças”. Esse posicionamento deve-se à projeção do saber técnico-científico da Medicina sobre o conjunto da sociedade. A medicalização da cultura se imprimiu com força nas representações sociais das funções que caracterizam as intervenções realizadas pelos profissionais da saúde. Lembro aqui a hegemonia do “modelo tradicional de educação em saúde”, discutido no capítulo 2. Interessante é que numa proposta totalmente diferente, mais alinhada ao “modelo dialógico”, tenha emergido na fala da Sra. Clarice um dos traços que fundamentam o modelo tradicional. Cabe indagar se isso não ocorreu devido à permanência, para ela, dessa representação social ou se, de algum modo, o compromisso que temos com a orientação, principalmente neste caso que a adesão medicamentosa era deficitária, a respeito dos benefícios da intervenção (medicamentosa e outras) representam. Reitero que o foco do modelo que propusemos no Programa é a saúde e não a doença.