2.2 Factors Influencing Willingness to Incurring Debt
2.2.1 Pain of paying
Os sujeitos da pesquisa relataram a necessidade de hábitos saudáveis como uma necessidade de saúde. Foram referidos hábitos relativos à alimentação, atividade física, fumo e bebidas alcoólicas, sendo as de maior ênfase e freqüência os dois primeiros. Ter uma alimentação balanceada e praticar exercícios físicos regularmente foram referidos como meios para prevenir, controlar e combater doenças diversas, especialmente o diabetes mellitus e a hipertensão arterial.
Hoje pra o cara ter saúde em Mossoró [ ] ele, ele mesmo tem que procurar ter saúde, a pessoa, é não beber, não fumar, fazer física né!? Ginástica, essas coisas, então pra ter saúde é isso aí. Mas se não for, não controla não, se você começar a beber? (Ent. 4, p.16).
Ter saúde? [ ]. Ter saúde é ter uma vida [ ],Ter saúde é ter uma vida boa. Ter saúde é ter uma vida boa. Viver bem em todos os sentidos. //Financeiramente! Se você está bem financeiramente, sua saúde agir; alimentação, se você tá bem financeiramente você vai ter uma boa alimentação, você têm condições de comprar uma boa alimentação e [ ]; ambiente familiar, eu acho que o ambiente familiar influi muito na saúde. Tem hoje as doenças, tem a prevenção, né!?Essas coisas, acho que tudo gera conforme falta de emprego, desemprego, ocasiona tanta coisa que gera uma estrutura pra saúde. A saúde está ligada a tudo na nossa vida, né!? Se você está com saúde, você corre atrás de tudo. //Porque assim pra ter saúde, até o momento eu me considero que eu tenho. No momento, pra mim ter mais saúde eu estou necessitando de umas férias mas eu sinta, eu sinto necessidade de ter uma alimentação mais balanceada, e fazer alguns exercícios físicos, só isso. (Ent. 6, p.27).
Eu sou funcionário público aposentado. Você vê, eu tenho 68 anos e tenho muito cuidado com a minha alimentação, não bebo, não fumo, pra mim a saúde vem em primeiro lugar, acima de tudo. Não faço extravagância. [...] Primeiro lugar, pra você ter saúde, tem que ter... [...] são três setores: saúde alimentação, saúde higiene e saúde mental (ENT 13, p. 31).
Pressupomos que a existência da necessidade de um determinado hábito considerado saudável só se explica ao ser colocado num contexto social onde se apresentam como possíveis um conjunto de diferentes hábitos com distintos impactos sobre a saúde humana. Por hábito, compreendemos a repetição constante de um acontecimento ou de um comportamento, devido a um mecanismo de qualquer gênero, seja físico, fisiológico, biológico, social ou outro (ABBAGNANO, 2007).
Uma necessidade humana é, por definição, “um sentimento consciente de que falta alguma coisa”(HELLER, 2002, p. 37), como já foi exposto. Como efeito, a necessidade de hábitos saudáveis pode ser traduzida como o sentimento consciente de um determinado sujeito de que lhe falta adotar determinados comportamentos, por acreditar que sejam favoráveis à saúde, em detrimento de outros desfavoráveis, também presentes no meio em que vive. Concretamente no caso dos sujeitos da pesquisa, os hábitos que lhes faltam podem ser assim traduzidos: dar preferência a alimentos considerados saudáveis, realizar atividades físicas regulares, não fumar e não ingerir bebidas alcoólicas.
A necessidade como expressão de falta – ainda que também seja motivação, conforme Heller (2002) – expõe, portanto, uma faceta da realidade desses sujeitos: seus comportamentos não coincidem com aquilo que julgam ser necessário. Como
compreender essa realidade em que o fazer do sujeito difere daquilo que ele próprio reconhece como necessidade sua?
A conformação dos hábitos está fortemente interligada às transformações sociais delineadas com os processos de urbanização vividos nas últimas décadas, decorrentes dos processos de industrialização e, mais recentemente, da crise estrutural do capital. Estas transformações que, segundo Moretti e colaboradores (2011), puderam ser vistas nos processos de trabalho, na desigual distribuição de riquezas, nos elevados índices de pobreza e miséria, no crescimento do desemprego e no aumento da violência, delinearam um cenário marcado pela complexidade da vida contemporânea acompanhada da transição demográfica, do aprimoramento da indústria farmacêutica, da medicalização da sociedade, da difusão de novos hábitos e padrões de comportamento os quais alteraram as condições de vida da população, culminando em mudanças no perfil das doenças e agravos à saúde.
Esse pensamento é corroborado por Garcia (2003), o qual afirma que as práticas alimentares foram reconfiguradas, na contemporaneidade, com o novo modo de vida urbano
Em decorrência de novas demandas geradas pelo modo de vida urbano, ao comensal é imposta a necessidade de reequacionar sua vida segundo as condições da qual dispõe, como tempo, recursos financeiros, locais disponíveis para se alimentar, local e periodicidade das compras, e outras. As soluções são capitalizadas pela indústria e comércio, apresentando alternativas adaptadas às condições urbanas e delineando novas modalidades no modo de comer, o que certamente contribui para mudanças no consumo alimentar (GARCIA, 2003, p. 484).
Essa interpretação é também reiterada por Schmitiz (2008), ao dizer que no Brasil, os processos de modernização e urbanização estão associados a modificações nos estilos de vida e nos hábitos alimentares, de modo a favorecer o desenvolvimento de doenças crônicas (SCHMITZ, 2008).
Ante o exposto, constata-se que a dinâmica da vida urbana contemporânea se constitui aspecto essencial para a compreensão da problemática dos hábitos saudáveis, já que a partir dela mudanças substanciais ocorreram na forma dos sujeitos organizarem suas vidas e vivenciarem o cotidiano. Em Mossoró, algumas mudanças do espaço urbano, expressivas da urbanização da cidade, e suas implicações na vida dos moradores foram relatadas por um dos entrevistados que viveu este processo:
A gente morava em São Rafael [...] lá foi coberto d’agua, aí eu vim para cá [Mossoró] em [19]72 [...]. Aqui é bom, aqui é bom... mais ou menos. Aí, daí para cá Mossoró foi crescendo, o povo deixando os sítios, deixando os lugares pequenos e só se aglomerando [...] para você ver como tá hoje em dia Mossoró: marginalização, a rua, o fluxo de carro muito grande, grande de moto, grande demais, não tem espaço nem pra gente andar, nem a pé, nem nada. Eu vou na rua [centro da cidade] e vou de ônibus e vou com medo. Deixo em casa a carteira, deixo em casa os documentos, deixo em casa o relógio, porque já fui vítima já. Já fui vítima já, aqui, perto daqui! (ENT 26, p.104).
Dados do censo 2010 do IBGE mostram que 91,3% da população residente em Mossoró hoje localiza-se na zona urbana, totalizando 237.241 pessoas. Indicadores sociais municipais, oriundos desse censo, expõem ainda elevados índices de analfabetismo, grande número de moradias com saneamento inadequado ou semiadequados, baixos rendimentos per capita para a maioria da população (IBGE, 2010), conformando uma imagem da urbanizada cidade de Mossoró que espelha as transformações sociais que, de modo geral, caracterizam as cidades brasileiras após sua urbanização.
Até aqui, fica demonstrado que a necessidade de hábitos saudáveis emerge de uma organização social, constituída na modernidade, a qual desenvolveu, expandiu e estimulou possibilidades de comportamentos prejudiciais à saúde, como, por exemplo, o consumo de alimentos de grande valor energético impulsionado pela indústria alimentícia. Uma vida urbana marcada pela velocidade do dia-a-dia, vista no trânsito de pessoas, de transportes, de processos e fluxos; em que as pessoas estão, cada dia mais, tensionadas a fazerem o máximo de coisas com o menor tempo possível, dada a sobrecarga de horas de trabalho, fato que se associa ao sedentarismo. Com efeito, a ideia de hábitos saudáveis só se explica por referência a esse modo de organização das relações sociais, sem o qual, fica a compreensão de tais costumes imersa num vazio.
O conceito de hábitos saudáveis ocupa lugar eminente na política de saúde brasileira dos últimos anos e comumente acompanha o discurso acerca da promoção da saúde. Em 2006, quando da divulgação do Pacto pela Saúde, por meio da portaria 399/2006, estabeleceu-se que uma Política Nacional de Promoção da Saúde seria um dos compromissos sanitários prioritários para o país. A elaboração e implementação dessa política dar-se-ia, segundo esse documento, com “ênfase na adoção de hábitos saudáveis por parte da população brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prática de atividade física regular, alimentação saudável e combate ao tabagismo” (BRASIL, 2006, p. 2).
A ênfase, acima observada, na responsabilidade individual dos hábitos saudáveis, presente em muitas proposições vinculadas à Promoção da Saúde, expõe uma vertente do discurso da Promoção da Saúde que se direciona para a individualização da saúde, focada nos comportamentos dos indivíduos e capitaneada pela ideia de autonomia, e que atribui cada vez mais aos sujeitos e grupos sociais a tarefa de cuidarem de si mesmos. A existência simultânea de outras vertentes que postulam a transformação das condições de saúde, atrelada amudanças sociais amplas, denota que o discurso da Promoção da Saúde apresenta contradições internas que correspondem a interesses divergentes. (CZERESNIA; FREITAS, 2003).
A esse respeito, Buss (2003), citando Sutherland e Fulton (1992), reitera o exposto ao afirmar que as várias conceituações acerca da Promoção da Saúde agrupam- se em torno de duas abordagens. A primeira focaliza a transformação dos comportamentos dos indivíduos, dos seus estilos de vida, tendo como instrumento a educação em saúde dirigida a riscos comportamentais que estariam, pelo menos em parte, sob o controle do indivíduo, como o hábito de fumar, a dieta, a atividade física etc. A segunda se alicerça no reconhecimento do papel nuclear dos determinantes gerais sobre as condições de saúde. Com efeito, suas atividades se voltariam para o coletivo e o ambiente, tomado em sentido amplo, por meio de políticas públicas saudáveis e ambientes favoráveis ao desenvolvimento da saúde bem como do reforço da capacidade dos indivíduos e das comunidades.
Essas abordagens podem ser observadas até mesmo quando se confrontam os documentos do Ministério da Saúde do Brasil relativos à criação da Política Nacional de Promoção da Saúde e sua institucionalização no âmbito do SUS. Em contraposição à ideia de individualização da responsabilidade pelos hábitos saudáveis posta na portaria 399/2006, o texto completo da Política Nacional de Promoção da Saúde, aprovado pela portaria 687/2006, em 30 de março de 2006, rechaça as abordagens de perspectiva individualizante que colocam os sujeitos e as comunidades como os únicos responsáveis pelas mudanças ocorridas em seus processos de saúde-doença. No referido texto, lê-se:
Tradicionalmente, os modos de viver têm sido abordados numa perspectiva individualizante e fragmentária, e colocam os sujeitos e as comunidades como os responsáveis únicos pelas várias mudanças/arranjos ocorridos no processo saúde-adoecimento ao longo da vida. Contudo, na perspectiva ampliada de saúde, como definida no âmbito do movimento da Reforma Sanitária brasileira, do SUS e das Cartas de Promoção da Saúde, os modos de viver não se referem apenas ao exercício da vontade e/ou liberdade individual e comunitária. Ao contrário, os modos como sujeitos e coletividades elegem
determinadas opções de viver como desejáveis, organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses pertencentes à ordem coletiva, uma vez que seu processo de construção se dá no contexto da própria vida.
(...) Propõe-se, então, que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e as necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território onde vivem e trabalham (BRASIL, 2006, p.11).
Uma das explicações para o desenvolvimento de vertentes tão distintas no interior do campo da promoção da saúde pode ser associada à própria amplitude (conceitual e prática) que este termo denota, já que, segundo Buss (2003), hoje em dia, a Promoção da Saúde vincula-se tanto a um conjunto de valores referidos à vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação, parceria, entre outros; como também a um conjunto de estratégias que mobilizam o Estado na elaboração/execução de políticas públicas saudáveis, a comunidade no reforço da ação comunitária, os indivíduos no desenvolvimento de habilidades pessoais e, ainda, no estabelecimento de parcerias intersetoriais.
Dessa concepção, nos importa o fato de que a responsabilidade individual do sujeito com sua própria saúde – tema exaltado e, às vezes, até tornado exclusivo pela primeira vertente do discurso “promocionista”, que pressiona o indivíduo a escolher hábitos saudáveis – é um componente importante das proposições ancoradas na Promoção da Saúde. Por outro lado, igualmente alicerçada está a ideia de corresponsabilidade, a qual atribui ao Estado e ao conjunto da sociedade o cumprimento de seus papéis relativos à Promoção da Saúde, não deixando, assim, exclusivamente nas mãos do indivíduo o encargo por sua saúde, ainda que sem eximi-los.
Em 2009, um relatório acerca da institucionalização da Promoção da Saúde no SUS apresentou as ações pelo Ministério da Saúde destinadas a desenvolver e incorporar as práticas de atividades físicas saudáveis como parte da política nacional de saúde, a ser concretizada em todo o País. Com este relatório, vê-se: (1) a aderência da política nacional de saúde às diretrizes internacionais oriundas da Organização Mundial de Saúde (OMS), concretizada na incorporação do tema da atividade física saudável como estratégia de Promoção da Saúde em sintonia com a “Estratégia Global de Alimentação Saudável e Atividade Física”, publicada pela OMS em 22 de Maio de 2004; (2) A sinergia da Política de Promoção da Saúde, no seu componente da atividade
física, com a política econômica do Brasil, observada na elaboração do Plano Nacional de Práticas Corporais e Atividade Física, publicada em 2007, que visava, dentre outras coisas, à operacionalização das ações contidas no Programa de Aceleração do Crescimento da Saúde 2007-2010 (‘Mais Saúde’) (MALTA, D. C.; CASTRO, A.M.; GOSCH, C. S. et al. 2009)
Examinando a questão (1), percebemos que a aderência da política nacional de saúde à “Estratégia Global de Alimentação Saudável e Atividade Física” ancorou-se na recomendação do documento “Análise da Estratégia Global para alimentação, Atividade Física e Saúde”, da Organização Mundial da Saúde, publicado em 2005, por grupo técnico instituído pelo Ministério da Saúde Brasileiro, mediante a portaria 596/2004, com a finalidade de realizar a análise da referida estratégia e, a partir disto, fornecer subsídios e recomendações. O documento é finalizado com uma recomendação geral em que se afirma que a estratégia da OMS “baseia-se em evidências científicas convincentes, que a sua aprovação e a sua implementação criam oportunidades para promover a saúde e prevenir o crescimento das doenças crônicas não transmissíveis no país e no mundo” (BARRETO et al, 2005, p. 62).
Para o exame da questão (2), dirigimo-nos ao PAC Saúde, cuja diretriz do eixo Promoção da Saúde é “mobilizar a sociedade e o Estado em torno de um grande esforço articulado e intersetorial para uma ação convergente com determinantes sociais da saúde e para a conscientização das pessoas para as práticas e os comportamentos saudáveis” (BRASIL, 2010, p. 26). Seguem abaixo as medidas e ações propostas para a consecução dessa diretriz:
Quadro 3 – Medidas e ações correspondentes, contidas no PAC 2008-2001 (Mais Saúde) para realização do eixo promoção da saúde
1. Propor à Câmara de Políticas Sociais, coordenada pela Casa Civil da Presidência da República, a articulação dos programas governamentais que têm impacto relevante na saúde e na qualidade de vida.
• Aproveitar sinergias e complementaridades essenciais para a melhoria das condições de vida dos brasileiros, inserindo a saúde em uma política de governo associada com o desenvolvimento econômico e social.
2. Implantar o projeto piloto da estratégia “Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis”, com o objetivo de construir novas ofertas de cuidado humanizado à saúde de crianças de 0 a 5 anos de cinco municípios de macrorregiões previamente identificadas com mais de 100 mil habitantes até 2011.
• Instituir um projeto piloto da estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis, com o objetivo de construir novas ofertas de cuidado humanizado à saúde dirigidas a crianças de zero a seis anos em 6 municípios das macrorregiões: Norte - Rio Branco; Nordeste - 2 municípios do Território Cidadania: Sertão do Araripe/PE - Recife; Centro-Oeste - Campo Grande; Sudeste – Rio de Janeiro; Sul: Florianópolis, até 2011.
3. Expandir ações de Planejamento Familiar.
• Ampliar a compra e distribuição de métodos contraceptivos modernos anualmente, para as usuárias do SUS – 14 milhões de mulheres (15-49 anos) que utilizam anticoncepcionais orais e injetáveis, DIU, diafragma e anticoncepção de emergência. As outras 16 milhões de mulheres usuárias do SUS em idade
fértil realizaram laqueadura, ou os parceiros realizaram vasectomia / utilizam camisinha;
• Ampliar a quantidade de vasectomias realizadas, passando de 20 mil/ano para 31 mil/ano em 2008, e aumentar em 20%ao ano, até 2011;
• Ampliar a quantidade de laqueaduras realizadas, passando de 50 mil/ano para 51 mil em 2008, e aumentar em 5% aoano, até 2011;
• Produzir 13 milhões de cartilhas sobre direitos sexuais e reprodutivos e métodos anticoncepcionais para usuários(as), adolescentes, adultos e profissionais de saúde da Atenção Básica, até 2011.
4. Estimular o aleitamento materno.
• Ampliar o número de bancos de leite humano, passando de 194 para 236, até 2011; • Revitalizar a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (REDEBLH);
• Criar a Rede Iberoamericana de Bancos de Leite Humano.
5. Implementar o Programa Saúde nas Escolas em articulação com o Ministério da Educação, beneficiando pelo menos 23 milhões de escolas públicas
• Implantar incentivo financeiro adicional por equipe/ano para Equipes de Saúde da Família (ESF) para realizar avaliação clínica, avaliação nutricional, detecção precoce de hipertensão arterial, avaliação de saúde bucal e avaliação psicossocial em 23,5 milhões de alunos de escolas públicas, até 2011;
• Realizar consulta oftalmológica em 30% (aproximadamente 6,89 milhões) dos alunos da rede públicade ensino (1ª a 8ª serie), e fornecer 688.650 óculos bifocais e monofocais, através do Projeto Olhar Brasil; • Realizar 1,6 milhões de consultas com otorrinolaringologistas;
• Realizar 277.044 avaliações audiológicas; • Fornecer 68.497 próteses auditivas;
• Realizar 3,6 milhões de consultas oftalmológicas e fornecer 2,47 milhões de óculos bifocais e monofocais no Programa Brasil Alfabetizado, através do Projeto Olhar Brasil, até 2011;
6. Estabelecer programas de educação e comunicação para a promoção de hábitos que reduzam os riscos de doenças.
• Realizar campanhas anuais e ações de comunicação em saúde, contemplando as prioridades de promoção da saúde;
• Expandir a Rede de Promoção da Saúde abrangendo 1.322 municípios, incluindo todas as capitais, buscando a qualificação e a sustentabilidade da Rede de Promoção da Saúde;
• Ampliar ações de prevenção de lesões e mortes causadas no trânsito em 1.000 municípios integrados ao Sistema Nacional de Trânsito (SNT).
7. Promover a revisão de medidas legais capazes de reduzir o impacto dos riscos à saúde originados pelo consumo de produtos potencialmente nocivos à saúde.
• Articular a aprovação de leis que reduzam o impacto dos riscos à saúde: proibição do consumo de tabaco em locais públicos; proibição de venda de bebidas alcoólicas nas estradas e postos de gasolina; regulamentação de propaganda de bebidas alcoólicas.
8. Fortalecer e ampliar a Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador.
• Implantar novos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), passando de 150 para 200 até 2011.
9. Fortalecer e ampliar as ações para a promoção da Atenção Integral à Saúde do Idoso.
• Realizar consultas oftalmológicas em idosos, alcançando 6,1 milhões de consultas e realizar 1,3 milhões de cirurgias de catarata, até 2011;
• Distribuir 12,5 milhões de Cadernetas de Saúde da Pessoa Idosa com abordagem de condições de saúde, prevenção de doenças, riscos e agravos, e distribuir 163 mil exemplares do Caderno de Atenção Básica em Envelhecimento.
10. Promover ações de enfrentamento das iniquidades em saúde para grupos populacionais vulneráveis (negros, quilombolas, LGBT, ciganos, campo, floresta e águas, em situação de rua, entre outros).
• Capacitar 6.500 integrantes de movimentos sociais sobre determinantes sociais, equidade e direito à saúde;
• Capacitar gestores e técnicos das 27 UF e apoiar as UF de 165 municípios estratégicos em gestão