Não é fácil a percepção dos elementos enunciados e, particularmente, de suas conexões. Para fazê-lo, e com base no exposto até aqui em cada uma das necessidades de saúde discutidas no capítulo anterior, vamos nos defrontar com uma questão bastante relevante e que se encontra nas entrelinhas desta problemática: o processo de reconhecimento das necessidades de saúde. Para isso, tomamos como ponto de partida as indagações: como se dá a definição das necessidades e quais são os atores que as realizam? Noutras palavras, quem está apto a dizer quais são as necessidades de saúde da população? Isso é feito ancorado em que conhecimentos?
Tentaremos responder aos questionamentos acima, delineando duas questões cuja dissociação decorre mais de uma preocupação didática do que mesmo com a tentativa de ser fiel à realidade, pois nesta, tais questões são indissociáveis.
A primeira questão é de natureza técnica e busca responder: quais conhecimentos e atores estão capacitados a definir as necessidades de saúde? É a população, já que é ela mesma a portadora destas necessidades e, por isso, sabe melhor do que ninguém daquilo que necessita? Ou são os trabalhadores de saúde (incluindo-se aqui tanto aqueles que atendem diretamente à população, como odontólogos, enfermeiros, médicos, assistentes sociais, como aqueles que estão nas instituições gestoras), que sabem mais porque decidem tendo como alicerce o conhecimento científico tradicionalmente utilizado, ou seja, o clínico e o epidemiológico?
Em primeiro lugar, podemos discutir a questão do conhecimento epidemiológico, pela sua ampla utilização nos processos de planejamento em saúde mediante os quais se definem prioridades sanitárias que orientam as políticas e práticas de saúde “em resposta” as necessidades da população. Não há dúvida da importância do conhecimento epidemiológico hoje, pelo importante papel que cumpre na interpretação da realidade de saúde, o que o faz instrumento da mais alta importância. Contudo, pela natureza objetiva e subjetiva das necessidades de saúde, há pouco explicitada, e pela
característica do conhecimento epidemiológico de quantificar a realidade, temos que considerar que a epidemiologia é fundamental, porém, insuficiente enquanto saber que captura as necessidades de saúde da população.
É consenso hoje a relevância dos processos subjetivos que permeiam a saúde/doença e o trabalho em saúde. Nesta pesquisa, isso ficou explicitado em dois momentos: inicialmente no capítulo 1, pela explicitação da dimensão emocional/afetiva das necessidades emergidas da produção científica; e depois, no capítulo 5, na necessidade expressa pelos sujeitos da pesquisa de modificar as relações estabelecidas com os profissionais de saúde. Os princípios do SUS e mesmo os fundamentos da Atenção Primária põem em evidencia que a construção do sistema de saúde é permeada por tais processos subjetivos. Daí a necessidade de outros saberes capazes de capturar tais dimensões. O reconhecimento disto tem sido a base para formulações mais recentes que buscam apreender os fenômenos subjetivos, tais como o debate das tecnologias leves e todos aqueles cujo foco está nos processos intersubjetivos.
Entretanto, o reconhecimento de tais processos não é simples. Observa-se contradições até mesmo no interior das políticas de saúde que buscam incorporá-las. Um exemplo é a Política Nacional de Atenção Básica de 2006, em vigor até 2012, na qual observamos que as ações estratégicas definidas “visando à operacionalização da Atenção Básica” (MS, 2006:13) estão voltadas para um conjunto limitado de ações, como o controle e eliminação de determinadas doenças (tuberculose, hanseníase, hipertensão arterial e diabetes mellitus) e para a saúde da criança, da mulher, do idoso, saúde bucal e promoção da saúde, a serem especificadas na pactuação de indicadores em geral epidemiológicos.
Assim, evidencia-se uma contradição entre, de um lado, os fundamentos da Atenção Básica que apontam para a responsabilização com a saúde de toda a população de determinado território, o estabelecimento de vínculo, a participação popular, a coordenação do cuidado etc. e, de outro, o que é indicado para operacionalização da Atenção Básica que se restringe, em sua maioria, à redução da morbimortalidade de agravos específicos e de grupos prioritários. Ademais, seus resultados devem ser expressos por indicadores quantitativos, em geral incapazes de traduzir os fundamentos acima referidos.
Com isso, emerge a necessidade de complementar o conhecimento epidemiológico. No âmbito científico, os estudos situados no campo das ciências sociais em saúde e, particularmente, aqueles de tradição qualitativa despontam como referencial
importante nesse sentido. Talvez, esse potencial de desvelar questões do processo saúde-doença não apreensíveis pela epidemiologia tenha sua origem nos pressupostos epistemológicos deste referencial, por considerar a relevância das percepções dos diversos sujeitos sociais para a compreensão da realidade.
Delineia-se, assim, para a resposta à indagação tomada como ponto de partida desta discussão, um horizonte de interseção que articula o conhecimento epidemiológico, os referenciais de tradição qualitativa e o saber popular ante o desafio de apreender as necessidades sem negligenciar o caráter objetivo/subjetivo de sua natureza. Com isso, fica também reconhecida, ao mesmo tempo, a importância do diálogo entre os diversos atores envolvidos (gestores, profissionais e usuários), na condição de agentes que operacionalizam tais saberes.
A segunda questão é de natureza ético/política e preocupa-se com os interesses envolvidos nesse processo de definição de necessidades. Até aqui, as evidências apontam para a existência de um conflito entre os valores humanos e as relações sociais do capital as quais transformam o homem em instrumento do seu processo de acumulação. Vimos que na história da saúde pública, tal conflito se materializou em distintos projetos sanitários que se defrontam até hoje e que explicam as dificuldades para a consolidação do SUS. Vimos ainda que, articulado a este conflito basilar, emergem outros interesses que tornam esse cenário mais complexo, tal como os interesses político-partidários ou oligárquicos que, na disputa pelo poder, reinscrevem a história da exploração humana pelo próprio homem.
Articulado a esse cenário está o debate (por vezes implícito e escondido por detrás da dimensão técnica) de que existem necessidades “reais” e necessidades “não reais”. Não é raro se ver nos estudos científicos a expressão “reais necessidades” como que para dizer que muitas vezes, na história da saúde pública, as políticas e práticas formuladas atendiam a interesses que não eram os da população, denunciando os desregramentos observados na condução das políticas nacionais de saúde, tantas vezes já referidos ao longo deste trabalho.
Este debate nos aponta para o fato de que existem diversos atores e interesses que se defrontam no seu processo de reconhecimento e satisfação das necessidades de saúde. Mas como, então, garantir que as “respostas” formuladas às necessidades de saúde estejam alinhadas aos interesses dos coletivos humanos, ao invés de serem instrumentos de pequenos grupos sociais (representativos do capital, do poder
político-partidário, das oligarquias, ou delas articuladas) para a consecução dos seus interesses privados?
No panorama atual, embora a legislação do SUS tenha criado espaços e mecanismos formais para a participação da população nas políticas, no planejamento, gestão e avaliação dos serviços de saúde (Lei 8142/90), a fragilidade do controle social, já exposta por muitos estudos e que pudemos constatar em nossa pesquisa, nos faz compreender que o presente ainda está distante de operar uma ruptura com o passado, de modo que o Estado ainda permanece com o controle das decisões e, consequentemente, do poder sobre as definições das necessidades de saúde da população.
O debate sobre a existência de necessidades “reais” e “irreais”, ainda que haja consenso sobre os desregramentos acima referidos, requer uma reflexão de maior fôlego. Na perspectiva acima delineada, compreende-se que é preciso instituir novos caminhos para a compreensão e o reconhecimento das necessidades. Na teoria das necessidades em Marx, Agnes Heller nos mostrou que o filósofo alemão não reconheceu, em suas obras, necessidades inconscientes. Toda necessidade é conscientemente manifestada pelo sujeito que a detêm. Porém, a obra marxiana também evidencia os processos de alienação da consciência humana. Esta é uma contradição sem resposta satisfatória e cuja resolução extrapola os limites desta investigação. Com efeito, no quinto capítulo desta dissertação apresentamos um rol de necessidades, todas elas constituíram-se necessidades conscientes, no sentido de que foram relatadas pelos sujeitos da pesquisa como sendo indispensáveis para que os mesmos tivessem saúde.
Potiara Pereira (2008), discutindo a participação dos usuários nesse processo, traz as considerações de Doyal e Gough (1991) elaboradas em contraponto à ideia, erigida na teoria marxiana, de que os indivíduos sabem de suas necessidades. Essa autora considera que incluir a opinião dos indivíduos para a formulação de políticas sociais
[...] equivaleria a supor que os indivíduos seriam as únicas autoridades a saber o que é melhor para si. Essa suposição revela-se insustentável pelo seguinte motivo: tais indivíduos precisariam ser dotados de conhecimento e racionalidade excepcionais para suprir a ausência de conhecimentos e racionalidades coletivas, que existem de fato e constituem a melhor referência para a formulação de políticas públicas. Portanto, apostar na sensibilidade e no impulso individual, em detrimento da acumulada sabedoria coletiva, é correr o risco de acatar demandas baseadas na ignorância, no egoísmo, na competição desbragada, que, segundo Doyal e Gough (1991), são epistemologicamente irracionais e não servem de critério para o bem estar social (PEREIRA, 2008, p. 50-51).
Recorrendo novamente ao curso da história das políticas de saúde no Brasil e aos resultados desta investigação, nos posicionamos em discordância às considerações de Pereira (2008). Isso porque o manuseio desta tal “sabedoria coletiva” não se faz de forma neutra e desinteressada como se ela se dirigisse rumo ao bem comum. Faz-se por homens e mulheres com projetos atravessados por interesses políticos, econômicos e outros interesses diversos, nem sempre éticos. É isso, também, que vimos tentando mostrar até aqui.
Lembramos que o Estado constitui ator central na formulação das políticas sociais e que ele é um espaço em que se tencionam interesses discordantes. Insistimos em dizer que, no caso da saúde no Brasil, a organização dos serviços se fez para atender, em muitos momentos, interesses do capital em detrimento das necessidades de saúde da população.
É importante salientar ainda que as características que conferem singularidades aos serviços de saúde (NOGUEIRA, 1995) dão ao usuário um lugar que não é de mero consumidor dos serviços produzidos. Ao contrário, sua condição de copartícipe desse processo faz dele um sujeito cuja não-colaboração terapêutica inviabiliza a finalidade desses serviços.
A voz excluída quase sempre pertence a sujeitos tidos como tecnicamente inaptos para falarem, o que resulta na invalidação de seus pronunciamentos, quando isto eventualmente se dá. Nesta condição, haverá uma reprodução da vida social em que são mantidas as formulações já existentes, cujos valores foram dominados quanto à estruturação desse modo de viver, inviabilizando a busca por formas alternativas de vida ou até mesmo a criatividade de pensar reformador (SCHRAIBER; MENDES-GONÇALVES, 2000, p.31).
Especialmente no tocante às necessidades de saúde, a voz do usuário se fez excluída pela hegemonia da ciência positivista (MINAYO, 2010), que colocouna figura dos técnicos do campo da saúde a competência de saber o que fazer e como fazer, deixando a população à mercê deste processo.
Retomando o foco para o debate das necessidades “reais” e “irreais”, ainda que não seja possível aqui enfrentar tal questão com a profundidade que ela requer, podemos afirmar, pelo exposto nos parágrafos acima, que a compreensão do processo de reconhecimento das necessidades de saúde requer inserir a atuação dos atores implicados com esse processo. Usuários, profissionais de saúde, gestores, o complexo produtivo da saúde, a mídia são alguns dos atores que percebemos em nossa investigação.