Consumer characteristics of vulnerable groups

Emergiu com muita ênfase no depoimento dos sujeitos da pesquisa a necessidade de “ser bem atendido nos serviços de saúde”. Examinando as falas abaixo, percebe-se que essa necessidade, por eles evidenciada, tem como questão nuclear o

modo como se realiza um dos momentos singulares do processo de produção de serviços de saúde: o momento de encontro dos usuários com os trabalhadores de saúde.

Nesse encontro, materializam-se as relações interpessoais entre esses sujeitos, ocorridas no âmbito das instituições de saúde, por ocasião da procura de serviços por parte dos usuários. Pelo que se segue abaixo, delineia-se o problema da má qualidade dessas relações mediante diversas queixas de atendimento inadequado dirigidas ora aos médicos, ora aos enfermeiros, ora aos trabalhadores das UBS em geral. Vejamos como os sujeitos expressam essa realidade:

Chega no posto de saúde, às vezes não é bem recebido pelos próprios funcionários e às vezes não são bem recebidos pelos próprios médicos, que lá se encontram. Não tem uma atenção voltada para o paciente que tem uma determinada patologia, que sofre daquilo; às vezes a pessoa é [ ] se sente meio inútil ali presente, que a pessoa não deveria sentir isso! Já que você tá procurando ajuda médica, não só ajuda médica, pode ser social, psicológica, enfim... você deveria sentir-se num canto onde você sentisse segurança, que ali fosse um “porto seguro” onde você encontra solução pra sua patologia, e que nem sempre é isso que acontece (Ent. 13, p.58).

Mais atendimento nos postos de saúde que não tem né, a gente chega lá o povo é com as cara maior do mundo, não dá atenção ao paciente, parece que são os dono! Isso é muito importante né!?Porque aquilo é uma coisa que a gente paga né!? Temos direito daquilo né!?Era pra ser mais bem atendido, mais bem tratado, aquilo ali é da gente, pertence a todos nós, né amigo!? (Ent. 11, p.44).

Assim, atendimento, mais médico, as enfermeira atendesse melhor tudo, tivesse mais atenção com os pacientes... tem delas que é meio enjoadas. (Ent. 9, p.38).

[...] começando aqui pelo posto [UBS] eu acho muito ruim. Muito ruim mesmo, assim, a forma como as enfermeiras falam, não sei se é porque eu viso muito isso. Dali já dá vontade de voltar. Você tá ali faz tempo, aí chega outra pessoa e coloca ali na sua frente porque conhece. Essas coisas assim. Mas atendimento, entrar com médico não tenho o que reclamar não. Eu, às vezes que eu vou, eu vejo isso. Elas é muito abusada. O que destrata lá é isso, eu não gosto! A forma [ ] como se estivesse fazendo de graça porque não tá! Porque você sabe que se a gente chupar um bombom, a gente tá pagando imposto, né!? Então, não é nada de graça, é tudo tirado do nosso bolso. Então ela tá ali pra me tratar bem mesmo. É tanto que eu não consigo chegar nem até o médico porque ali mesmo eu fico chateado e venho embora. Por isso que eu não posso nem do falar do médico. (Ent. 7, p.28).

Vixe! [eu pediria] É... médicos mais competentes nos postos de saúde, atendimento de melhor qualidade, com mais acesso, mais facilidade. Porque a gente chega nos postos de saúde. Nos postos de saúde não, não vou colocar os postos de saúde não. Vou colocar esses UPA né!?A gente não é bem atendido não. [...] Porque assim, eu vou citar por mim, eu tive uma crise

muito grande de rins e eu chegava com muita dor! Mas como eu não tava morrendo, eu não era aquele estágio, eu tive que esperar com a dor que eu tava. Entendeu assim!? Eu acho que eles deviam visar mais o ser humano. E quantas pessoas não chegam pior do que eu ali e chega até a morrer. Tá entendendo assim!? Acho que tinha que melhorar mais até assim, vamos dizer, o [ ] não sei nem o que é que eu diga assim [ ] ser mais humilde com as pessoas né!? Às vezes eles tão ali e não atende. A gente sabe que eles tão ali dentro às vezes até conversando e tanta gente ali fora passando mal. Colocar pessoas mais éticas.Visar mais realmente a saúde no Brasil que é precária. Todo dia a gente assiste que morreu gente aí, inclusive morreu uma senhora agora, eu tava até assistindo, com uma medicação errada. Isso é triste pra família, saber que foi uma imprudência. // Porque assim, a parte do médico, as pessoas dizem “Ahh ele não olha nem pra gente”. É, realmente ele não olha, você vai sabendo que vai tomar um dipirona ou uma voltaren. Você sabe que vai, ele não olha pra você. Se pudesse melhorar isso era muito bom, mas desde que eu me entendo de gente já é [assim]. Ele não olha mesmo não. (Ent. 7, p.28).

O atendimento, pelo atendimento. Tem gente que sai daqui da Boa Vista e vai pra lá pra o Santo Antônio, que é muito bem atendido. A pessoa volta sem ser atendido. Não é bem atendido, e vai embora. [...] Se você chegar numa loja pra comprar, se você não for bem atendido, você não vai voltar vai? E pior é a doença! (Ent. 4, p.18).

[O povo] reclama da demora, que o povo não tem fim de despachar, e aquela nojenteza delas. Eu digo “mulher, se não puder não venha uma hora dessas” porque quando chega em casa tem almoço para fazer, tem isso, tem aquilo. Eu digo: “apois não venha”. Eu mesmo não tenho o que dizer delas não, eu acho que são umas pessoas muito boas. Quando eu chego lá elas me atendem bem, não tenho o que dizer delas. (Ent. 1, p.2).

[...] aqui na Boa Vista eu acho o atendimento melhor que daqui [do Lagoa do Mato – posto de referência da entrevistada]. Sei que aí [na Boa Vista] tem um médico excelente, Dr. C. Ele me atendeu, Ave Mari!a, bem demais, ali é doutor bom! (Ent. 02, p.7).

As referidas queixas tomam corpo nas expressões: “ser bem recebido pelos funcionários”, “ser bem atendido pelos médicos”, “o povo [trabalhadores da UBS] é com as cara maior do mundo, não dá atenção ao paciente, parece que são os dono!”, “as enfermeira atendesse melhor tudo, tivesse mais atenção com os pacientes... tem delas que é meio enjoadas”, “Elas [as enfermeiras] é muito abusada. O que destrata lá é isso, eu não gosto! A forma [ ] como se estivesse fazendo de graça porque não tá!”, “Muito ruim mesmo, assim, a forma como as enfermeiras falam”, “É, realmente ele [o médico] não olha, você vai [na UPA] sabendo que vai tomar um dipirona ou uma voltaren. Você sabe que vai, ele não olha pra você”, “ser mais humilde com as pessoas né!? Às vezes eles tão ali [dentro da UPA] e não atende. A gente sabe que eles tão ali dentro às vezes até conversando e tanta gente ali fora passando mal”.

Conforme se observa acima, o atendimento colocado em xeque pelos usuários realizou-se em Unidades Básicas de Saúde e em Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). Momentos de encontro em que os usuários sentiram-se desrespeitados e desamparados diante de posturas vistas por eles como de desatenção, de descompromisso e de arrogância, por parte dos trabalhadores de saúde.

O tema do encontro trabalhador/usuário tem sido abordado por alguns estudos no campo da saúde coletiva sob a perspectiva das práticas relacionais e da produção subjetiva do cuidado. Destacamos, nessa direção, os estudos de Emerson Elias Merhy (1997; 2007) acerca das tecnologias de saúde em que o momento de encontro profissional/usuário é tematizado como “espaço intercessor”, constituído na relação desses sujeitos e onde operam o que ele denomina de “tecnologias leves”.

Para Merhy (2007), as tecnologias leves correspondem a tecnologias de relações onde se delineiam práticas de vínculo, de acolhimento, de gestão e outras práticas relacionais, muitas das quais estabelecidas entre profissionais e usuários no momento em que se encontram para a realização do ato em saúde. Corresponde ao “encontro de subjetividades”, tal como ele próprio denomina. Para ele, identificam-se, além das tecnologias leves, as tecnologias duras, correspondentes a máquinas e equipamentos de saúde, ou seja, produtos materiais, como, por exemplo, os utilizados na realização de exames de diagnóstico; e as tecnologias leve-duras, relativas a campos de saberes estruturados, como a clínica e a epidemiologia, dos quais se vale o profissional para operar sua prática.

O termo “interseçor” é utilizado pelo autor para mostrar que o que é produzido na relação entre tais sujeitos é um produto que existe simultaneamente para os dois, no próprio momento em que se processa a relação entre eles estabelecida e que, portanto, não existe fora do momento da relação. Isso que é produzido na relação, somente na relação, como produto da relação, é capaz de instituir novos processos para além daqueles que já estão inscritos nas normas institucionais, nos manuais, no corpo dos saberes de que se vale o profissional, como a clínica e a epidemiologia, por exemplo, enfim, para além do que já se encontra instituído (MEHRY, 1997). Diz o autor:

Seja qual for a interseção produzida, haverá sempre outro núcleo operando a produção dos atos de saúde, que é o [núcleo] cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relações interseçoras com os usuários. (MEHRY, 2007, p. 125)

No escopo dessa discussão, o mesmo autor vincula as situações como estas apresentadas pelos sujeitos da pesquisa à diminuição da dimensão cuidadora das práticas de saúde que, segundo o autor, se expressa nos processos relacionais entre profissionais e usuários, e constitui uma das consequências mais sérias do modelo médico hegemônico – que no escopo desta dissertação estamos intitulando biomedicina. Exposto esse cenário, é válido destacar a seguinte contradição: o saber/fazer biomédico, que é “objeto” de desejo e necessidade da população, é, ele próprio, força produtora das relações interpessoais entre trabalhadores e usuários, marcadas pelo desrespeito e desatenção, cuja superação é, também, apontada como necessidade de saúde pelos mesmos usuários. Assim, podemos dizer a partir deste recorte interpretativo, que a biomedicina ao mesmo tempo em que é desejada pela população como possibilidade de satisfação de suas necessidades de saúde, é também denunciada pelas relações que dela emergem.

Para a compreensão desse problema de relações, Merhy (2007) afirma que é preciso entender as forças sociais atuantes na conformação das tecnologias, pois é dessa forma que podemos compreender o porquê da dimensão cuidadora ocupar, no modo hegemônico em que se organizam ações em saúde, um papel irrelevante e complementar. Isso porque o modo como, na sociedade contemporânea, operam as lógicas de poderes (políticos, técnicos e administrativos) é favorável ao desenvolvimento das tecnologias duras e leve-duras, em detrimento, das tecnologias leves. “Com isso, devemos entender que são as forças sociais, que têm interesses e os disputam com outras forças, que estão definindo as conformações tecnológicas” (MEHRY, 2007, p. 125).

Entretanto, na elaboração teórica do autor, as forças instituídas que adentram a relação profissional/usuário, não capturam totalmente a relação em seu modo de ser, em suas possibilidades de se efetivar. Isso faz com que o trabalho em saúde goze, segundo o autor, de uma autonomia bem ampla que confere ao trabalho em saúde uma natureza bem menos estruturada, se comparado ao trabalho em uma fábrica de automóveis, por exemplo, em que a possibilidade do trabalhador autogovernar seu trabalho é praticamente eliminada em virtude da rigidez e controle do processo de produção. Por isso, afirma o autor:

Na micropolítica do processo de trabalho [em saúde] não cabe a noção de impotência, pois se o processo de trabalho está sempre aberto à presença do trabalho vivo em ato [que se concretiza no momento da relação trabalhador/usuário], é porque ele pode ser sempre “atravessado” por distintas lógicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disto é a criatividade permanente do trabalhador em ação numa dimensão pública e coletiva, podendo ser “explorada” para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-lo em outras direções não pensadas (MERHY, 1997, p. 100).

É com base na natureza não estruturada do trabalho em saúde e, em virtude disto, na possibilidade dos trabalhadores de saúde autogovernarem suas práticas, que o autor aposta na reestruturação dos processos de trabalho em saúde por meio do desenvolvimento de “tecnologias leves” constituídas nos espaços interseçores do trabalho em saúde. Com efeito, a micropolítica é ponto nevrálgico e lugar estratégico para se operar as mudanças nos processos de trabalho em saúde.

Com isso, o autor aponta a abertura de novas possibilidades para a gestão e para os processos de trabalho em saúde mediante a ótica do trabalho vivo: como uma dimensão que abre os processos de trabalho para práticas criadoras no enfrentamento da temática das necessidades de saúde; como uma maneira de analisar a distinção entre o lugar que ocupa em um modelo médico-hegemônico e aquele que pode ocupar em outro modelo, como o de defesa da vida; e, ainda, a possibilidade de abrir uma caixa-preta em torno da presença das “tecnologias leves” e a importância de se incorporar os interrogadores dos espaços interseçores sob uma ótica pautada pela ética e compromisso com a vida e expressa nas dimensões assistenciais, através do acolhimento, do vínculo, da resolutividade e da criação de maiores graus de autonomia dos sujeitos (MEHRY, 2007).

Partindo do referencial acima, a criatividade e a mudança de comportamento do trabalhador poderia, no escopo desta pesquisa, ser apresentada como potencial solução para a transformação das relações marcadas pela desatenção, descompromisso e congêneres, denunciadas pelos sujeitos da pesquisa. A despeito disso, entendemos que a adequada compreensão de uma realidade requer a articulação da parte com o todo e do todo com a parte, de modo que aderimos por uma (re)problematização das considerações centradas na intersubjetividade, sem conectá-la com um contexto social mais amplo.

Em nossa interpretação, embora compartilhemos da ideia desse autor de que o trabalhador em saúde goza de um grau maior de autonomia e autogoverno de suas práticas, quando comparada a trabalhadores de outras áreas, e que isso abre possibilidades de reconfigurações nos processos de trabalho em saúde, compreendemos

que o adequado dimensionamento dessas possibilidades, já que elas não são infinitas, assim como o dimensionamento dos seus limites, perpassam os processos situados entre esse trabalhador, essas práticas e o contexto social que tudo isso circunscreve.

Para caminhar nessa direção, queremos, como ponto de partida, interrogar as interpretações que, com foco nas relações interpessoais entre trabalhador e usuário, consideram que a edificação de “boas relações” depende de uma simples mudança de olhar, de gesto ou atitude, que devesse ser operada pelo profissional diante do usuário ou mesmo vice-versa, insinuando possibilidades de mudança por demais simplificadas e que seriam operadas por cada um, mediante um gesto de autorreflexão e uma atitude de vontade pessoal diante do outro. Salientamos que tais soluções, pelo modo com que muitas vezes são expressas, implicam, de imediato, na culpabilização de um ou outro sujeito da relação.

Recusamos tais interpretações por compreender que não há olhar ou atitude sem sujeito, assim como não há sujeito que não integre um conjunto de relações sociais que se, por um lado, não eliminam sua autonomia e sua vontade, por outro, às circunscrevem e, ao fazê-lo, demarcam limites e possibilidades. Há um contexto que exerce sobre esse sujeito uma relação de determinação. Esta não é uma determinação linear e direta, pois é atravessada por inúmeras mediações que a tornam complexa e distinta daquelas relações de determinação que estamos habituados a ver nos estudos epidemiológicos.

Os sujeitos que vivem um momento de encontro não existem somente neste momento e para este momento. São sujeitos constituídos, no passado e no presente, por muitos outros encontros e relações e que, num determinado momento, se encontram e tecem uma relação diante da qual não podem simplesmente ser outros que não eles mesmos, tecidos em muitos outros momentos. Logo, a compreensão do encontro profissional/usuário exige ultrapassar o próprio momento do encontro e indagar a constituição dos sujeitos que, naquele momento, ali estão.

O profissional de saúde não é simplesmente o profissional que, naquele momento, sorri ou não, escuta ou não, olha no olho ou não. Mas é o profissional que, por algum motivo, ou muitos, bem como por uma história – a história de sua constituição como profissional e como sujeito – se fez e se fez de um determinado modo, com determinada habilidade e atitude de relacionamento. Um modo que se apresenta na relação diante do outro. O profissional de saúde é aquele que, por exemplo, teve uma formação predominantemente ou exclusivamente biomédica, e que aprendeu a

valorizar e dar mais atenção aos equipamentos do que às pessoas a sua frente; que vive o multiemprego e, com ele, vivencia o desgaste excessivo das jornadas de trabalho extenuantes que o fazem reconhecer o trabalho como ato de desgaste e sofrimento; é um profissional que vive numa sociedade capitalista e que, com isso, recebe as mais diversas motivações para ganhar mais dinheiro, ainda que isso implique o multiemprego; que organiza seu trabalho mediante atendimento por “ficha”, pois esse modo é o mais compatível como toda a sua realidade de trabalho e vida – multiemprego, excesso de trabalho; e assim por diante.

Uma vez colocado nesse contexto, um autogoverno em direção à superação das práticas de trabalho instituídas – pautadas na biomedicina, pelo não reconhecimento da importância das relações, etc. – significaria para esse sujeito estabelecer novas relações com seu contexto social. Por exemplo, decidir não atender por ficha e sim cumprir uma jornada de trabalho que possibilite conhecer a comunidade e realizar consultas mais longas, com maior atenção ao usuário, implicaria reduzir seus empregos, consequentemente, ganhar menos dinheiro, submeter-se a conversas com os usuários que o questionariam mais, exigindo do mesmo mais tempo de estudo; tudo isso, implicaria em uma relação com o próprio trabalho, que precisaria deixar de ser mero instrumento de acumulação de riqueza para ser algo com sentido em seu próprio ato.

Então, embora não sendo um trabalho totalmente estruturado que retira a sua autonomia para fazer algo diferente, como nos ensina Merhy, o trabalho em saúde integra um conjunto de relações sociais que exibem forças materiais e simbólicas – características da totalidade social – que favorecem a ele, trabalhador, reproduzir ao invés de transformar as relações instituídas. E assim o faz reproduzir, sem obrigá-lo. É o próprio trabalhador que está convencido – caso ele reflita sobre isso em seu cotidiano, o que é uma questão que merece ser mais explorada – de que é isso que deve ser feito, seja por sua realidade e seus objetivos materiais (contas a pagar, desejo de aumentar o patrimônio material, garantir o futuro dos filhos em escolas particulares, etc.), seja em virtude de suas próprias convicções e escolhas sobre seu trabalho e sua vida. Colocado desta forma, a problemática do encontro trabalhador/usuário não diz respeito apenas as relações estabelecidas naquele momento, nem a sujeitos abstratos que cujas ações só existem naquele encontro. É uma problemática que interroga as práticas de saúde, com todas suas características e conformações históricas, e o conjunto das práticas e relações sociais que compõem a totalidade social.

Não podemos tematizar o encontro profissional/usuário sem interrogar a própria biomedicina, bem como os motivos que fazem com que a mesma seja a racionalidade hegemônica a partir da qual se efetivam as práticas de saúde na atualidade. Como reconhece Merhy (2007), a biomedicina, ao centralizar suas preocupações na diagnose e terapêutica e ao fazê-lo com grande e valoroso uso de máquinas e equipamentos, não reserva espaço para as manifestações e expressões dos sujeitos (o trabalhador e o usuário), subsumindo a dimensão relacional dos processos produtivos em saúde.

Segundo Minayo (2011), a pequena valorização das tecnologias leves em comparação às máquinas se deve à acumulação de valor agregado no complexo médico- hospitalar, cuja “imponência e capacidade de gerar riqueza criam no sistema e na própria sociedade uma cegueira quanto ao lugar indiscutível e imprescindível da participação humana e relacional na produção da saúde” (MINAYO, 2011, p.1). Para a autora, essas tecnologias são fundamentais “(1) para mediar, de forma humanizada, os artefatos de todos os tipos que se interpõem entre a pessoa do profissional de saúde e a pessoa do paciente; e (2) para tornar os cuidados mais eficientes, eficazes e efetivos”.