Norske myndigheters tiltak på tre nivåer

O estudo transversal possibilitou além de uma contextualização da amostra, a observação de dados importantes para análise. Alguns dados confirmaram os achados da revisão da literatura, outros trouxeram à tona divergências e outros ampliaram a discussão, apresentando dados ainda não estudados.

Um resultado já esperado diz respeito ao fato de a maioria da amostra ser composta por mulheres (87%). Os estudos realizados no Brasil com amostras semelhantes também encontraram uma alta prevalência do sexo feminino. Matos e cols. (2002) no Rio de Janeiro – RJ, Porto e cols. (2002) em Salvador – BA e Petribu e cols. (2006) no Recife – PE, investigando pessoas obesas em preparação para a cirurgia bariátrica, também encontraram um alto percentual de mulheres em suas amostras, a saber 80%, 91,5% e 73,1% respectivamente. Essa predominância do sexo feminino pode decorrer da maior pressão social sofrida pelas mulheres em relação ao peso corporal e, como apontam Matos e cols. (2002), as mulheres procuram mais o tratamento para controle da obesidade do que os homens.

A faixa etária dos participantes mostrou-se muito similar aos dados encontrados por Matos e cols. (2002), Porto e cols. (2002) e Petribu e cols. (2006). Nos três estudos a média variou de 37 a 42 anos, o que corrobora com a média encontrada na nossa amostra, de 42,16 anos. Em relação à faixa etária prevalente, Porto e cols. (2002) identificaram uma freqüência de 65% na faixa etária entre 30 e 49 anos, dado esse próximo do encontrado no presente estudo (62,22%) para a mesma faixa de idade.

Quanto à escolaridade, os dados encontrados também foram semelhantes aos achados de Petribu e cols. O estudo realizado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz de Recife – PE, em 2006, mostrou que 35,80% da população com obesidade grave não

concluíram o primeiro grau. Esse dado é próximo do identificado em nossa amostra, que achou uma prevalência de 31,23% para a mesma categoria de escolaridade. Esse resultado reflete a realidade dos Hospitais Universitários que, por prestarem atendimento gratuito, têm como principais usuários pessoas com baixa renda e poucos anos de estudo. Por outro lado, reafirma uma característica da prevalência de obesidade que é maior nas classes sociais que têm renda familiar mais baixa e menos escolaridade como observaram Monteiro, Conde e Popkin (1999).

A freqüência de pessoas que se dizem “do lar” foi um aspecto que chamou a atenção: 33% da amostra disseram só realizar os trabalhos de casa, enquanto que nas pesquisas de Petribu e cols. (2006) e Porto e cols. (2002), um número maior de pessoas disseram se dedicar a essa atividade, 43,30% e 42%, respectivamente. Essa diferença pode estar relacionada às diferenças culturais e sociais entre as localidades de estudo, posto que ambos os estudos citados foram realizados em cidades da Região Nordeste.

Em relação à paridade, os resultados encontrados são similares aos achados por Porto e cols (2002). O percentual de participantes que não têm filhos, 24,4%, é muito próximo ao do estudo da Bahia que identificou uma prevalência de 22,1%. Esse resultado condiz com a freqüência de solteiros encontrada, 31,2%, e indica que 6,8 % da amostra é composta por solteiros com filhos.

Nesse sentido é importante avaliar a idade de início do ganho de peso, posto que, como ressalta Coutinho (1998), freqüentemente a obesidade se inicia após a puberdade e está relacionada à gravidez na mulher e ao sedentarismo no homem. Em nosso estudo 60% dos participantes começaram a ganhar peso em excesso somente na fase adulta (após os 20 anos). A pesquisa de Porto e cols. (2002) também identificou uma prevalência alta do início da obesidade nessa faixa etária (50%), mas encontrou uma prevalência importante na infância (36%), que não foi identificada em nosso estudo (17,78%). Possivelmente, essa diferença esteja ligada às particularidades socio-

culturais das cidades estudadas. É importante ressaltar que as campanhas atuais de combate à obesidade infantil tendem a promover uma diminuição significativa da prevalência de obesidade grave no futuro.

Ainda em relação ao surgimento da obesidade, os participantes da pesquisa apontaram a “gestação” (31,03%) como um dos principais eventos marcantes relacionados ao início da obesidade. Esse dado também foi encontrado por Porto e cols. (2002), com um percentual de 33%. Outro fator citado foi “crise conjugal” (17,24%), englobando aqui separação e traição. Não foi encontrada outra pesquisa com dados semelhantes. Provavelmente, isso se deva à forma de aquisição da informação, posto que no estudo de Porto e cols., esse dado foi colhido perguntando-se acerca da “idéia do participante quanto à causa precipitante da obesidade”. Já em nosso estudo não procuramos a causa, mas eventos marcantes que aconteceram na época do aumento excessivo do peso.

Um aspecto interessante apontado nos resultados é quanto às expectativas de mudanças nas relações familiares após a cirurgia bariátrica. Para 42,2% dos participantes, ocorrerão mudanças, sendo que destes 52,17% acham que o convívio na família vai melhorar, principalmente entre os cônjuges. No entanto, os estudos de Marshall e Neill (1977) não observaram melhoras no relacionamento dos casais em que um dos cônjuges realizou a cirurgia intestinal para perda de peso, pelo contrário, foram observados conflitos e rompimentos, sendo as mudanças mais marcantes nas áreas da sexualidade e da dependência/independência.

Outros pontos citados como expectativas de mudança na relação familiar foram: melhora na auto-estima e diminuição da discriminação. Nesse aspecto, Wadden e Stunkard (1985) afirmam ser comum em pessoas com obesidade a desvalorização do próprio corpo e uma baixa auto-estima e, por essa doença ser visível a todos, é difícil evitar a discriminação social. Dessa forma, parece muito natural que os participantes

relacionem a diminuição do peso corporal após a cirurgia bariátrica com o aumento da auto-estima e diminuição da discriminação.

Provavelmente devido à faixa etária da amostra, o estágio do ciclo de vida familiar predominante foi “lançando os filhos e seguindo em frente” (42% ). Esse dado é relevante visto que toda análise da dinâmica familiar será baseada no fase do ciclo de vida em que as famílias se encontram. Nos estudos levantados na revisão de literatura não foi encontrada nenhuma referência ao ciclo de vida das famílias participantes.

A análise dos dados identificou que 86% dos participantes têm história familiar de obesidade, sendo que os irmãos e/ou a mãe foram os parentes mais referidos. Esses dados confirmam os resultados de Porto e cols. (2002), em estudo realizado na Bahia, onde também encontraram uma alta prevalência de história familiar (81%) com os mesmos parentes como mais citados. De acordo com estimativas recentes, a criança que possui pais obesos têm 80% de chance de se tornar obesa, enquanto que a proporção diminui para 40% quando apenas o pai ou a mãe é obeso, e se nenhum dos pais possuírem tal enfermidade essa criança terá apenas 7% de chances de se tornar uma pessoa obesa. Estudos que compararam o peso corporal relativo de crianças adotadas com os pais adotivos e biológicos sugerem um maior componente genético na incidência da influência da obesidade (Ramos & Barros Filho, 2003).

Entretanto, apesar dessa evidência da influência genética no desenvolvimento da obesidade, influências ambientais também têm sido bem documentadas. Os hábitos alimentares dos pais são passados para os filhos na convivência familiar. O consumo familiar de fast-food, com ingestão de alimentos ricos em gorduras e em carboidratos com altos índices glicêmicos, a utilização do alimento como instrumento de relação afetiva e o tamanho das porções ingeridas nas refeições são hábitos da família que podem levar à obesidade infantil. Pesquisas demonstram também que a inatividade da família prediz a inatividade da criança. A atividade física dos pais influencia a

freqüência de exercício dos seus filhos (Villares, Ribeiro & Silva, 2003). Dessa forma, os resultados encontrados salientam o envolvimento dos aspectos familiares no desenvolvimento da obesidade.

Em consonância com os dados encontrados por Petribu e cols. (2006), 29% dos entrevistados relataram não apresentar nenhuma outra doença além da obesidade. Esse dado pode ser explicado pelo fato de que alguns participantes estavam indo para o primeiro atendimento e, portanto, poderiam desconhecer algum outro problema de saúde. Apesar disso, é importante salientar que na amostra de nosso estudo haviam pacientes que já estavam sendo atendidos há vários anos e que não referiram nenhuma comorbidade. Provavelmente como essas pessoas estão em tratamento devem estar se alimentando de forma adequada, o que pode ter evitado o surgimento de patologias associadas. Em relação às doenças encontradas no nosso estudo como mais prevalentes — hipertensão arterial e diabetes — os resultados corroboram com os dados expostos na literatura (Khaodhiar, McCowen & Blackburn, 1999; Porto e cols., 2002; Petribu e cols., 2006).

A prevalência de TCAP encontrada nesta amostra foi de 48,9%. Esta freqüência entre os obesos se mostrou superior àquela observada em populações de obesos em geral em outros estudos desenvolvidos no Brasil. Appolinário, Coutinho e Povoa (1995), Borges (1998) e Coutinho (1999) encontraram uma prevalência entre 15% e 32% em pacientes que procuravam tratamento para emagrecer. Uma explicação possível para estas diferenças é a de que nossa amostra se constituiu apenas de pacientes com obesidade grave. De fato, entre os pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica, esta prevalência pode variar de 27% a 43% (Adami, Gandolfo, Bauer & Scopinaro, 1995; Smith, Marcus, Lewis, Fitzgibbon & Schreiner,1998). No estudo de Coutinho (1999), a prevalência de TCAP entre os obesos grau III, atingiu 22%, parecendo, portanto, haver maior chance de pacientes com maior graude obesidade apresentarem esta alteração do

comportamento alimentar. Matos e cols. (2002) encontraram 36% de TCAP em 50 pacientes com obesidade grau III acompanhados no Ambulatório de Obesidade da Universidade Federal de São Paulo. Petribu e cols. (2006), no Recife- PE, encontraram o transtorno em 56,7% dos candidatos à cirurgia bariátrica no Hospital Universitário Oswaldo Cruz, sendo que 25,4% dos pacientes com compulsão moderada e 31,3% com compulsão grave.

Quanto ao grau de compulsão alimentar, nosso estudo encontrou um percentual menor de compulsão grave que o estudo de Recife – PE (15,56%), e uma porcentagem maior de compulsão moderada (33,33%). Essa discordância pode ser decorrente da diferença de composição das amostras dos estudos, posto que a população de Petribu e cols. se restringiu a obesos grau III, enquanto a nossa amostra foi constituída por obesos grau III e obesos grau II com comorbidades.

A relação entre a compulsão alimentar e o peso foi identificada em nosso estudo como positiva, porém fraca, ou seja, quanto maior o grau de compulsão maior o peso do paciente. Todos os estudos revisados apontam a relação da compulsão alimentar, não com o peso, mas com o índice de massa corporal (IMC). Coutinho (1999) identificou em sua pesquisa que o risco de TCAP era maior nas faixas de IMC mais elevado. Yanovisk e cols. (1992) e Borges (1998) observaram que mulheres com TCAP apresentavam IMC mais alto do que mulheres sem TCAP, assim como oscilações de peso mais freqüentes. Essa relação compulsão e IMC não apresentaram significância estatística em nosso estudo. Provavelmente, isso decorra da escolha da amostra que incluiu apenas pessoas com obesidade grave, o que de certa forma nivela os dois grupos quanto ao IMC.

Outra relação identificada foi entre adaptabilidade familiar e compulsão alimentar. Quanto mais rígida for a família maior o grau de compulsão alimentar. Quanto mais caótica menor o grau de compulsão alimentar. Esse resultado, apesar de

apresentar uma correlação fraca (- 0,424), é muito importante, visto que uma única variável da dinâmica familiar pode predizer 18% da variância do grau de compulsão alimentar nos obesos graves estudados. Em outras palavras, 18% de discrepância no grau de compulsão alimentar são previsíveis a partir das diferenças no grau de adaptabilidade familiar e vice-versa.

Quanto às divergências entre os grupos de obesos com e sem TCAP, a presente pesquisa não encontrou diferenças estatisticamente significantes entre as médias das seguintes variáveis: escolaridade, renda familiar bruta, nº de comorbidades, n° de familiares com obesidade, peso, IMC, idade de início do ganho de peso e coesão familiar. Apenas a adaptabilidade familiar apresentou diferença estatística significante entre os grupos, sendo que as famílias com TCAP possuem uma média menor de adaptabilidade familiar do que as famílias sem TCAP. Esse resultado corrobora com os estudos de Tachi (1999), que descreveu as famílias com TCAP como sistemas com processo adaptativo rígido. Dessa forma, esse achado sugere que existem diferenças quanto à dinâmica familiar entre famílias obesas com e sem TCAP, e que essa diferença pode estar relacionada ao surgimento do transtorno alimentar.

Além da comparação dos grupos entre si, foi realizada uma comparação entre o total da amostra, os grupos com e sem TCAP e a população de validação da FACES III no Brasil (Falceto, 1997). Os resultados mostraram que a amostra de obesos estudada apresenta uma média de coesão familiar menor que a população em geral. Outro dado importante é que 57% de nossa amostra perceberam sua família como desligada, independente do estágio do ciclo de vida em que a família se encontra. Esse dado é compatível com os estudos de Ganley (1992) e Tachi (1999). O primeiro verificou que as famílias de pessoas obesas eram desligadas e não aglutinadas como as famílias psicossomáticas. O segundo, comparando os diversos transtornos alimentares, observou que as pessoas com TCAP perceberam suas famílias como desligadas. Essa forma de

funcionamento familiar de famílias com obesidade ou TCAP, em que há uma supervalorização da autonomia em detrimento do pertencimento, pode dificultar o tratamento das pessoas com esses sintomas, visto que essas famílias têm dificuldades em dar apoio e suporte para os seus membros.

A média de adaptabilidade familiar também foi comparada entre a amostra, os grupos com e sem TCAP e a população de validação da escala. Os resultados demonstraram diferença significativa apenas entre a população e o grupo sem TCAP, sendo a média do grupo superior à média da população estudada por Falceto (1997). Isso significa que as famílias com obesidade e sem TCAP apresentam maior dificuldade em lidar com regras do que as famílias da população em geral. Esse resultado contradiz os estudos de Ganley (1989; 1992), que estudando famílias com obesidade descreveu essas famílias como sistemas com adaptação rígida. Essa discordância entre as pesquisas pode ser explicada pelas características culturais distintas dos locais pesquisados, pelo momento do ciclo de vida de cada amostra e pelo estudo de Ganley não ter investigado a presença de TCAP na sua amostra.

A variável adaptabilidade familiar também foi avaliada conforme a classificação de Olson, Sprekle e Russel (1979). Entre as famílias rígidas, 100% apresentam TCAP, enquanto que entre as famílias caóticas apenas 12,5% têm o transtorno. Esse resultado salienta as diferenças entre os grupos de obeso com e sem TCAP e confirma os achados de Tachi (1999) que, em sua pesquisa realizada no Japão, identificou as famílias com TCAP como rígidas.

6.2 Estudo de caso

6.2.1 Família Oliveira – Obesidade

A história de obesidade na família Oliveira revela uma característica transgeracional desse sintoma. Tanto a família da mãe, quanto a família do pai de Carlos apresenta várias pessoas com obesidade. Na família nuclear, o pai, três irmãos e uma irmã de Carlos apresentam a doença. Esse dado, observado no genograma familiar da família Oliveira, corrobora com os resultados do estudo transversal e da revisão da literatura, que também encontraram uma alta prevalência de história familiar de obesidade. Apesar de vários estudos (Jebb, 1997; Francischi e cols., 2000; Ramos & Barros Filho, 2003) apontarem a influência genética como principal responsável pela transmissão desse sintoma de uma geração para outra, vamos enfocar aqui um outro aspecto, o papel desse sintoma na manutenção da estabilidade emocional da família através das gerações.

Apesar do histórico familiar, a obesidade na família Oliveira não surgiu na infância como o esperado por Ramos e Barros Filho (2003), que identificaram que uma criança cujo pai ou a mãe é obeso tem 40% de chance de se tornar obesa. Na família Oliveira todos os filhos obesos desenvolveram o sintoma após os 20 anos e, conforme Coutinho (1998), o ganho de peso nos homens relacionou-se ao sedentarismo advindo do trabalho na fase adulta e na mulher mostrou íntima ligação ao ganho de peso gestacional.

Nesse sentido, vale ressaltar um aspecto da dinâmica da família Oliveira que demonstra uma dificuldade de adaptação familiar ao Ciclo de Vida. Apesar da família se encontrar no estágio “tardio de vida”, a fase anterior do “lançando os filhos e seguindo em frente” parece não ter sido concluída pela família. Carter e McGoldrick (1989/1995)

afirmam que nesse estágio o indivíduo busca a sua autonomia e diferenciação da família de origem e estabelece objetivos pessoais. Em alguns casos, pode acontecer do jovem não conseguir entrar nesse estágio, permanecendo um adolescente em casa, ou pulando esse processo desenvolvimental por meio de um casamento prematuro, por exemplo. Os pais, por sua vez, tanto podem deixar seus filhos partirem, como podem enredá-los na teia familiar. Nesses casos, a família organiza-se de forma a dificultar a saída de seus filhos de casa em vez de ajudá-los a consolidar seu processo de individuação e construção de uma vida separada e independente. A figura de D. Lila na família confirma essa colocação de Carter e McGoldrick, ela mantém todo o sistema sob o seu domínio. Todos os filhos contam seus problemas para ela, ela “sabe de tudo”. Essa forte figura materna também foi identificada nos estudos sobre obesidade infantil (Morrissette & Taylor, 2002; Prado, 2005).

Pesquisa recente com a população brasileira (Wendling & Wagner, 2005) revela que os pais têm incentivado a permanência de seus filhos em casa por meio do aumento de regalias, cuidados e concessões, como, por exemplo, a permissão para dormir com o namorado no domicílio parental. A família Oliveira enfrenta dificuldades para se adaptar a essa fase. Três filhos adultos permanecem morando com a mãe, sendo que um deles trouxe também a namorada, o que demonstra uma dificuldade de se afastar da família de origem e assumir uma vida mais autônoma. Almerinda teve uma filha de um relacionamento passageiro e nunca saiu da casa da mãe. Carlos, que também mora com a mãe, assim como Almerinda, apresenta dificuldades em manter relações extra- familiares, o que demonstra uma dificuldade da família em promover a autonomia dos seus membros e seu envolvimento social. Além disso, a maioria dos filhos e netos freqüentam a casa de Dona Lila mais de três vezes por semana, sendo que um dos netos mora com a avó desde a separação dos pais. Nesse aspecto, observa-se a dificuldade do

sistema em adaptar-se às fases do ciclo de vida por supervalorizar o pertencimento à família e com isso dificultar a autonomia dos seus membros.

Dessa forma, ao contrário do esperado, a Família Oliveira difere das famílias com obesidade descritas por Ganley (1992) e em nosso estudo transversal, por apresentar um alto grau de coesão familiar. , corrobora com o estudo de caso realizado por Ganley em 1986, que aponta que as famílias com obesidade seriam enredadas como as famílias psicossomáticas estudadas por Minuchin, Rosman e Baker (1978). Possivelmente essa diferença se deva ao método de coleta dos dados, visto que todos os estudos que identificaram um nível baixo de coesão foram realizados por meio da escala FACES III, preenchida apenas pelo membro sintomático, o que pode ter influenciado uma percepção de coesão diminuída, posto que essa pessoas apresentam dificuldade de expressar seus sentimentos e por isso podem se sentir menos apoiadas pelos familiares.

Ainda sobre o ciclo de vida, como a família é muito coesa — com fronteiras internas difusas e fronteiras externas rígidas, o sistema nuclear enfrenta vários momentos do ciclo de vida ao mesmo tempo. D. Lila, vive o “estágio tardio da vida” (Carter e McGoldrick, 1989/1995), em que enfrentou a perda do marido e vive de sua aposentadoria, ao mesmo tempo que convive com filhos adultos que ainda não conquistaram sua autonomia, e cuida de uma neta adolescente e um neto de 8 anos que vivem com ela. Como a fase anterior do ciclo de vida não foi superada, D. Lila ainda lida com questões que já deveriam ser gerenciadas pelos seus filhos.

Para Minuchin (1974/1982) a dificuldade que os sistemas aglutinados apresentam de adaptação à mudança decorre da excessiva rapidez e intensidade com que essas famílias respondem a qualquer variação do cotidiano. O comportamento de um membro afeta de imediato todos os outros e tem rápidas repercussões nos subsistemas. As fronteiras interpessoais são difusas, com os membros da família se intrometendo nas idéias, sentimentos e comunicações uns dos outros. Na família Oliveira todos falam ao