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Qualidade dos Serviços de Saúde

Segundo VUORI (1989), existem duas formas de definir qualidade dos serviços de saúde: a qualidade lógica, que se refere à eficiência com a qual a informação é usada na tomada de decisões; e a qualidade ótima, em que se torna significativa a otimização dos serviços, consideram-se os custos e os benefícios obtidos, ou seja, a qualidade é considerada ótima quando os benefícios são maiores que os custos. Para o autor, o termo qualidade está relacionado, também, a um vasto espectro de características desejáveis na prestação do cuidado, tais como: efetividade, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade.

Na avaliação da qualidade em saúde, as informações são importantes para a tomada de decisão, no planejamento e na gestão do próprio sistema de saúde, como também na racionalização dos recursos financeiros.

O referencial teórico amplamente utilizado na avaliação da qualidade em serviços é a de DONABEDIAN (1980), que apresenta a tríade estrutura - processo - resultado e os indicadores de qualidade. Trata-se de importante ferramenta de avaliação dos serviços nos três seguimentos da tríade. Em seus estudos, DONABEDIAN (1992) ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que chamou de “sete pilares da qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.

A avaliação tem de ser realizada de forma efetiva nos serviços, para poder reordenar a produção de ações, redimensionando-se de forma a contemplar as necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso desses recursos.

Para BERWICK (2002), qualidade é o nível com que os serviços de assistência à saúde prestada a pessoas ou populações aumentam a probabilidade de resultados desejáveis em saúde e estão de acordo com o conhecimento profissional atual. O autor denomina as seis dimensões da qualidade na assistência ao paciente: assistência focada no paciente,

assistência no tempo adequado, eficiência, equidade, efetividade e segurança do paciente.

Atualmente, a avaliação para o credenciamento ou

descredenciamento dos serviços de saúde auditiva está baseada na infraestrutura, no quantitativo dos procedimentos, nos prontuários analisados pelos auditores e na quantidade de indicações e adaptações dos AASI, mas tais observações são insuficientes para a avaliação da qualidade no processo (BEVILCQUA et al., 2009).

Para BAMFORD (2001), cinco tópicos são importantes para considerar a qualidade do serviço na saúde auditiva: triagem auditiva de recém-nascido, conjunto de avaliações audiológicas, dispositivos eletrônicos, incluindo os implantes cocleares, melhora de qualidade e, finalmente, como ajudar os pais a fazer escolhas, disponibilizando as informações necessárias.

Avaliação de Tecnologias em Saúde

O Brasil é um país que apresenta grandes desigualdades regionais e propõe a equidade e a universalidade no sistema de saúde. Para que isso ocorra, serão necessários métodos que privilegiem a eficiência e facilitem o processo de tomada de decisão.

Enquanto algumas regiões vivem o desafio da implementação de ações básicas de saúde, uma parcela da população que vive nos grandes centros urbanos apresenta um padrão de saúde compatível com os países desenvolvidos. Em ambas as situações, os profissionais ou instituições interessados na saúde da população e, particularmente, os financiadores e provedores da saúde pública terão de decidir entre alternativas que competem entre si no acesso aos escassos recursos disponíveis de saúde. A busca é pela eficiência; ou seja, o máximo de benefício com o mínimo de recursos.

Para a utilização eficiente dos recursos, será imprescindível conhecimento sobre quais intervenções realmente funcionam, em que condições e a que custo.

A avaliação de tecnologias em saúde é o método síntese do conhecimento científico, do ponto de vista de eficácia, da efetividade e dos custos relacionados às implicações da utilização das tecnologias em saúde. A partir da década de 1990, começou a ser utilizada na Austrália, no Canadá e em alguns países da Europa. Buscava-se então a melhor evidência disponível no processo de decisão sobre as tecnologias a serem incorporadas em seus respectivos sistemas de saúde (NITA, et al., 2010).

No Brasil, o Ministério da Saúde, a partir de diversas ações das secretarias - Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos e a Secretária de Atenção à Saúde -, determinou a utilização de tais métodos para a avaliação das tecnologias a serem empregadas no Sistema Único de Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2007).

A mudança dos sistemas de saúde decorrentes dos custos crescentes e exigências por qualidade de atendimento, a evolução contínua da legislação, bem como dos processos de diagnósticos e tratamento em saúde levam à necessidade de desenvolvimento de uma nova geração de gestores, produtores de insumos e equipamentos e prestadores de serviço em saúde que contemplem essas análises na rotina diária dos equipamentos de saúde (NITA et al., 2010).

A busca da eficiência nos cuidados da saúde tem levado a uma modificação nos paradigmas de avaliação de novas tecnologias em saúde. De fato, o aumento da eficiência no sistema de saúde poderá evitar o desperdício em tecnologias de alto custo com pouco benefício. Trata-se de um exercício de avaliação bem amplo que agrega desde dados de evidência até a eficiência (GARBER, 2010).

Banco de Dados

ELSE (1997) denomina banco de dados um conjunto de arquivos associados à determinada tarefa. As informações contidas nesses bancos podem ser financeiras (unidades de custo), demográficas (sexo, idade, etnia, região geográfica) e sobre tipo de desfecho (indicadores clínicos).

Para HARPE (2009), de acordo com a função, os bancos de dados podem ser caracterizados como: administrativos, financeiros e clínicos. O autor aponta que um dos problemas no uso de banco de dados administrativos ou financeiros é que as informações clínicas nem sempre estão disponíveis, visto que sua finalidade é facilitar o controle administrativo e os pagamentos de procedimentos.

Para ONO-NITA et al. (2010), o uso de banco de dados, públicos ou privados, pode auxiliar na coleta de informações necessárias para estudos de avaliação de tecnologia em saúde. São exemplos de banco de dados institucionais: registro de internações e serviços, prescrição e prontuários eletrônicos, disponibilização de resultados de exames laboratoriais e de imagens e registros financeiros.

SCHNEEWEISS e AVORRN (2005) destacam que o uso de fontes, como registros de dados em prontuários ou em grandes bancos de dados administrativos, permite avaliar a efetividade de um tratamento.

Nas últimas décadas, diferentes tipos de banco de dados tornaram- se disponíveis para pesquisa, levando à economia de tempo e de custo. Há, ainda, outras vantagens, como a possibilidade de usar amostras maiores, proporcionando maior força para detectar diferenças pequenas ou eventos raros. Esses bancos também apresentam maior validade externa e possibilidade de examinar as condições na “vida real”.

Entretanto, há bancos de dados que não foram desenhados para atender às finalidades das pesquisas, sendo o objetivo primordial deles facilitar o cuidado com a saúde; dessa forma, certos dados necessários para responder a determinada questão de pesquisa podem estar ausentes, e a acurácia das informações pode estar comprometida (HARPE, 2009 e OTO-NITA, et al., 2010)

Segundo ONO-NITA et al. (2010), uma limitação do uso dos bancos de dados é a necessidade de conhecimento em informática. Para a autora, há banco de dados que exigem o conhecimento de softwares específicos a fim de que se possa obter a informação desejada. Há também aqueles que podem não ser acessíveis, pelo custo ou por prejudicar o desempenho da função para a qual foram desenhados.

IEZZONI (1997) destaca que nas bases de dados com finalidade administrativa podem ter lacunas de informação clínica, pois o objetivo dessas bases é a obtenção de procedimentos ou eventos específicos; assim, a fragmentação da informação entre diversas bases e seu caráter de faturamento restringem a possibilidade de se realizarem avaliações de caráter clínico.

Sistemas de Informação em Saúde no Brasil

A Organização Mundial de Saúde define um sistema de informação em saúde como um mecanismo de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária para planejar, organizar, operar e avaliar os serviços de saúde (ONO-NITA et al.,2010).

CARVALHO e EDUARDO (1998) definem um sistema de informação como um conjunto de procedimentos organizados que, ao serem executados, são capazes de fornecer dados de suporte.

Para CHERCHIGLIA (2010), os sistemas de informação em saúde disponíveis no Brasil são fontes estratégicas e possibilitam a avaliação de desfechos em saúde para a maior parte da população brasileira.

No país, existem seis principais sistemas de informação em saúde: sistema de informações sobre mortalidade (SIM), sistema de informação sobre nascidos vivos (SINASC), sistema de informação sobre agravo de notificação (SINAN), sistema de informações hospitalares do SUS (SIU-SUS), sistema de informações ambulatoriais do SUS (SAI-SUS) e sistema de informação da atenção básica (SIAB). Além desses, outros sistemas relacionados a custos e orçamentos são importantes no contexto das avaliações de tecnologias em saúde, como, por exemplo, o SAI - autorização de procedimentos de alto custo/complexidade (SAI - APAC), o sistema de informação sobre orçamentos públicos em saúde e o Cadastro Nacional de Estabelecimento.

Em âmbito nacional, esses sistemas de informações em saúde são fundamentais para o planejamento em saúde. Entretanto, há falhas na cobertura dos eventos, má qualidade no preenchimento de formulários, má qualidade dos dados com presença de incorreções, fraudes e manipulação (ONO - NITA et al., 2010).

Nas últimas décadas no Brasil, nota-se o interesse e a necessidade de utilizar bases de dados disponíveis como ferramentas na elaboração de políticas, no planejamento e na gestão, na avaliação e no controle dos serviços de saúde prestados à população (BITTENCOURT et al., 2006).

Este trabalho está inserido na linha de pesquisa Audição na Criança, do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Diante da necessidade de análise das informações confidenciais dos pacientes do Centro Audição na Criança - DERDIC, foi utilizado um Termo de Compromisso de Utilização de Dados (Anexo 2), preenchido e assinado pelos pesquisadores e pela coordenadora e diretor geral do CeAC/DERDIC.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC- SP por meio do protocolo no 040/2009.

4.2 LOCAL DO ESTUDO

A pesquisa foi realizada no Centro Audição na Criança (CeAC), clínica especializada no diagnóstico e atendimento de crianças deficientes auditivas abaixo de três anos de idade, criada em 2004, a partir de uma parceria do Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde, integrado ao serviço da Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação (DERDIC), da Pontifícia Universidade de São Paulo (PUC-SP).

O CeAC é um Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade credenciado ao Sistema Único de Saúde, por meio das normas gerais disponibilizadas na portaria MS/SAS Nº 587, de 07 de outubro de 2004, para credenciamento de serviços de saúde auditiva.

No CeAC são realizados diagnóstico médico e audiológico, seleção e adaptação dos Aparelhos Amplificação Sonora Individual (AASI), terapia fonoaudiológica, acompanhamento e orientações às famílias. Os pacientes e as famílias recebem todo suporte da equipe médica e fonoaudiológica, contando ainda com os atendimentos das equipes Serviço Social e Psicologia.

Além do atendimento às crianças deficientes auditivas, o CeAC é responsável pela formação de profissionais. O Centro funciona como um laboratório para pesquisas relacionadas à identificação e triagem auditiva em neonatos, lactentes e outras crianças pequenas, aos métodos e às técnicas de diagnóstico audiológico e às diferentes formas de intervenção fonoaudiológica, com indicação e seleção de aparelhos de amplificação sonora, implante coclear, além dos métodos e técnicas de terapia fonoaudiológica para a criança deficiente auditiva. Os determinantes biológicos e sociais que afetam a audição de crianças, e que podem e devem ser prevenidos, além dos aspectos voltados à Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, seus processos e resultados, também são investigados. As pesquisas são desenvolvidas por alunos de iniciação científica, especialização, mestrado e doutorado.

Logo após o início de seu funcionamento, o CeAC recebia os pacientes encaminhados de hospitais e maternidades do sistema de saúde público, bem como de hospitais e maternidades particulares, quando havia risco ou suspeita de problemas auditivos; havia ainda os pacientes que compareciam por demanda espontânea. Nestes casos, os pacientes já conheciam o serviço ou haviam sido indicados de maneira informal por conhecidos, sem um encaminhamento prévio de um profissional de saúde.

Desde 2007, parte das vagas disponibilizadas é previamente agendada pela Secretária da Saúde da Prefeitura Municipal de São Paulo, que entra em contato via telefone ou via e-mail para marcar a primeira consulta dos pacientes. A organização do fluxo e do acesso aos serviços de Saúde Auditiva foi uma necessidade prioritária identificada pelo Grupo Técnico da Prefeitura Municipal de São Paulo, que propôs uma divisão do fluxo entre as regiões do munícipio de São Paulo. A pactuação estabeleceu fluxo de acesso ao CeAC, ficando estabelecida referência para as regiões Norte e Sul.

Após o processo de diagnóstico, seleção e adaptação do AASI, o CeAC oferece terapia fonoaudiológica a uma parte da demanda que é criada pelo serviço, sendo a outra encaminhada à rede municipal ou a outros serviços próximos às residências das famílias. Os acompanhamentos periódicos são realizados visando avaliação sistemática da audição, linguagem e envolvimento

familiar, assim como monitoramento da frequência efetiva da criança na terapia.

Abaixo são descritas as características do serviço, do espaço físico, bem dos processos de diagnóstico, seleção e adaptação de AASI e acompanhamento.

Característica do serviço no período estudado: as vagas são

disponibilizadas à demanda espontânea e a convênios com hospitais para realização de triagens, monitoramento e diagnóstico de bebês de risco para deficiência auditiva; há também regulação de vagas pela secretaria de saúde do município de São Paulo.

Espaço físico: o espaço físico do CeAC possui: secretaria, sala de espera,

parquinho, um berçário, um fraldário, dois banheiros, uma sala de esterilização, duas salas para atendimento médico, uma sala para Triagem Auditiva Neonatal, uma sala para Imitanciometria e Emissões Otoacústicas, duas salas de Audiometria de Reforço Visual (VRA), uma sala de Eletrofisiologia para realização dos Exames de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), três salas destinadas à terapia, que inclui o processo de adaptação de aparelho e o trabalho terapêutico visando desenvolvimento de linguagem oral. Existem, ainda, um espaço para serviço de apoio e orientação às famílias e uma sala de pesquisa destinada aos profissionais para reuniões e preenchimento de prontuários.

Processo de Diagnóstico, Seleção e Adaptação de AASI e Acompanhamento

Processo de diagnóstico: o Serviço de Diagnóstico é composto pelos

seguintes procedimentos: consulta otorrinolaringológica (ORL), primeira entrevista (realizada pelo fonoaudiólogo), Imitanciometria (IMT), Audiometria de Reforço Visual (VRA), Emissões Otoacústicas (EOA), Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE). Caso seja necessário, são agendadas consultas com os profissionais dos serviços de neuropediatria e psicologia. O

Serviço Social orienta a família quanto à rotina de transporte ou outros encaminhamentos e arranjos que se façam necessários. A organização e funcionamento do processo de diagnóstico podem ser observados no fluxograma (Anexo 3).

Processo de seleção e adaptação de AASI: após a realização do

diagnóstico, as crianças com deficiência auditiva são agendadas para orientação inicial e intervenção, que pode incluir a adaptação de AASI. A criança permanece no serviço até a adaptação, em geral dois ou três meses, enquanto aguarda, por meio do Serviço Social, uma vaga para a realização de terapia fonoaudiológica na rede da PMSP ou com fonoaudiólogos de plano de saúde da família. A organização e o funcionamento do processo de seleção e adaptação de AASI podem ser observados no fluxograma (Anexo 4).

Acompanhamento: após o processo de seleção e adaptação de AASI, todas

as crianças são acompanhadas visando à avaliação sistemática da audição, linguagem e envolvimento familiar, como também para garantir a qualidade dos atendimentos de todas as crianças, dentro e fora do CeAC, que é responsável pelo seguimento dos casos. De acordo com a Portaria de Saúde Auditiva, os pacientes de até três anos de idade devem ser acompanhados pelo menos quatro vezes por ano. Em cada acompanhamento são realizados os seguintes procedimentos: avaliação otorrinolaringológica, avaliação audiológica, protocolo de avaliação da função auditiva, protocolo de avaliação do desenvolvimento de linguagem, orientação à família quanto ao manuseio do AASI e seus componentes e conscientização quanto à necessidade da terapia fonoaudiológica e reposição de molde auricular.