O prolongamento do intervalo QT tem sido observado em várias classes de antimicrobianos, incluindo macrólidos e fluoroquinolonas. O potencial para causar torsades de
pointes parece ser maior no caso dos macrólidos administrados por via intravenosa (IV) que no
caso das fluoroquinolonas (61).
Macrólidos
O prolongamento do intervalo QT tem sido observado em doentes tratados com macrólidos. Isto deve-se ao bloqueio do componente rápido dos canais de potássio na membrana dos cardiomiócitos. Alguns macrólidos, como por exemplo a eritromicina, a claritromicina, a azitromicina e a telitromicina, por vezes induzem o prolongamento do intervalo QT quando utilizados só por si.
De entre os fármacos desta classe, a eritromicina é a que apresenta maior risco. O prolongamento do intervalo QT surge normalmente em doentes tratados com eritromicina por via IV e está associado a rápidas velocidades de infusão (62). Estão descritos aumentos no intervalo QT e arritmias fatais quanto utilizada só por si ou em combinação com outros fármacos prolongadores do intervalo QT (63).
A claritromicina tem um perfil de efeitos adversos mais favorável que a eritromicina assim como o espetro antimicrobiano. Existem relatos de torsades de pointes induzidos pela claritromicina na ausência de outros fármacos tipicamente conhecidos por prolongarem o intervalo QT. Embora a torsades de pointes seja um fenómeno raro, devem ser tomadas precauções com a sua utilização, principalmente em idosos, sendo necessária monitorização com ECG (62).
A azitromicina tem um perfil de segurança mais favorável que os outros macrólidos e os relatos de prolongamento do intervalo QT são limitados (62).
Em relação à telitromicina, não há relatos de prolongamento significativo do intervalo QT, sendo assim considerado o mais seguro dos macrólidos (62).
Os macrólidos têm a capacidade de inibir o metabolismo de outros fármacos através da inibição da isoforma 3A do citocromo P450 (CYP3A) podendo assim prolongar o intervalo QT. Os anti-histamínicos, os antiarrítmicos e os pró-cinéticos são os principais responsáveis por interações e a sua associação com macrólidos está contraindicada. As concentrações plasmáticas de eritromicina/claritromicina também podem ser aumentadas por inibidores da CYP3A, aumentando assim o risco de arritmias ventriculares, no entanto não existem relatos (62).
Fluoroquinolonas
O prolongamento do intervalo QT parece ser um efeito desta classe, no entanto existem diferenças entre os vários membros, tal como acontece com os macrólidos (64).
Em particular, a ciprofloxacina e a levofloxacina continuam a ser a fluoroquinolonas mais seguras e melhor toleradas. No entanto, uma doença cardíaca subjacente pode predispor à ocorrência de arritmias (65).
A moxifloxacina produz um pequeno prolongamento previsível do intervalo QT corrigido através de um bloqueio reversível e dependente da dose, mas fraco, dos canais de
potássio de ativação rápida. Tirando isto, a segurança cardíaca geral da moxifloxacina, oral ou IV, é comparável à dos outros antibióticos (61).
A administração concomitante de medicamentos suscetíveis de induzir prolongamento do intervalo QT, nomeadamente antiarrítmicos das classes IA e III, cisaprida, eritromicina, antidepressivos tricíclicos ou antipsicóticos, pode determinar o aparecimento de disritmias graves, devendo os tratamentos concomitantes serem evitados (66).
4.2.4. Antifúngicos
A utilização do itraconazol foi associada a relatos de fibrilhação ventricular (49), e extrassístoles ventriculares com prolongamento do intervalo QT num indivíduo sem cardiopatias subjacentes. No que diz respeito ao voriconazol e ao posaconazol, podem surgir
torsades de pointes e prolongamentos do intervalo, podendo os distúrbios do ritmo
ventricular serem um efeito da classe dos azoles (52). A anfotericina B também está associada a bradicardia e arritmias (54).
4.2.5. Pró-cinéticos Cisaprida
A cisaprida é um agente pró-cinético gástrico de utilização restrita devido a evidência de arritmias ventriculares graves, por vezes fatais (67). A ativação dos recetores 5-HT4 nas
terminações nervosas colinérgicas no sistema nervoso entérico permite a libertação de acetilcolina dos neurónios motores estimulando assim a motilidade gastrointestinal. No ano 2000 este fármaco foi retirado do mercado devido a preocupações com a segurança a nível cardiovascular. Os relatos de reações adversas incluíam palpitações, taquiarritmia, torsades
de pointes assim como fibrilhação ventricular (68).
Domperidona
A domperidona é um antagonista da dopamina, com propriedades antieméticas (69). A utilização de domperidona está associada a efeitos adversos a nível cardíaco, como prolongamento do intervalo QT e arritmias, tais como taquiarritmias ventriculares (70).
Uma redução das doses recomendadas e da duração do tratamento é a chave para minimizar tais efeitos. A domperidona só deverá ser utilizada no alívio das náuseas e vómitos por períodos inferiores a uma semana, na dose de 10 mg até 3 vezes ao dia em adultos e adolescentes com peso superior a 35 kg, e nas crianças até aos 35 kg a dose deverá ser 0,25 mg/kg de peso corporal (70–72).
A domperidona está contraindicada em doentes em situações em que os intervalos de condução cardíaca estão diminuídos ou possam estar afetados e em doenças cardíacas subjacentes como ICC, e quando coadministrados com outros medicamentos que prolonguem o intervalo QT ou que sejam inibidores potentes da CYP3A4 (70–72).
Sendo a domperidona metabolizada pela CYP3A e sendo substrato da glicoproteína P, é de esperar uma interação farmacocinética entre esta e o cetoconazol, um antifúngico inibidor potente da CYP3A e da glicoproteína P. Um estudo demonstrou que a administração concomitante destes fármacos levou a um aumento de três vezes nas concentrações plasmáticas da domperidona, as quais prolongaram o intervalo QT pelo menos nos homens. O cetoconazol provavelmente contribuiu para este aumento, não devendo portanto ser coadministrado com a domperidona (73).
4.2.6. Estimulantes cardíacos
Vários estimulantes cardíacos, como por exemplo a digoxina são conhecidos pelo seu potencial para induzir taquicardia supraventricular (74), efeito este que pode ser atribuído às suas propriedades adrenérgicas (19).
4.2.7. Antiarrítmicos
Todos antiarrítmicos podem ter efeitos adversos pró-arrítmicos (75), incluindo fibrilhação auricular e flutter auricular (19).
4.2.8. Diuréticos
Os diuréticos tiazídicos são conhecidos por terem como efeito adverso a hipocaliemia, que por sua vez induz arritmias (19)
.
4.2.9. Colinérgicos
Os agentes colinérgicos estimulam o sistema nervoso vagal. A fibrilhação auricular paroxística é uma complicação relativamente comum dos testes que usam injeção intra- coronária de acetilcolina. Há um relato de fibrilhação auricular após administração de fisostigmina, um inibidor da colinesterase e estimulante vagal. O donepezilo, um inibidor da colinesterase, também tem sido associado a fibrilhação auricular em ensaios clínicos (19).
4.2.10. Inaladores simpaticomiméticos
Os inaladores simpaticomiméticos, por exemplo o salbutamol, a terbutalina, o salmeterol, o procaterol e o indacaterol (76) são conhecidos pelo seu potencial para causar efeitos adversos a nível cardiovascular, tais como taquicardia sinusal e exacerbação de arritmias pré-existentes (19).