O processo de formulação das intervenções políticas, PMM e contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais, foram influenciados por diferentes fatores concorrentes à evidência científica. Na análise dos esforços para potencializar o uso da evidência científica na formulação destas intervenções, escolheu-se examinar a utilização da evidência no processo, em que momento foi utilizada (72,73), com que finalidade (74–78) e os determinantes do uso da evidência, contribuindo assim na consecução do segundo objetivo específico desta tese.
A evidência científica pode auxiliar os formuladores e demais atores a tomarem decisões bem informadas em todas as fases do ciclo da política. A desempenhar um papel significativo de garantir que a tomada de decisão seja bem informada pela melhor evidência de investigação disponível (79–82), evitando-se o domínio do processo por outros fatores. Todavia para cada fase da política existe um tipo e uma pergunta de investigação mais apropriada e relevante para aquele momento (72,73,83). Desta forma, o momento em que a evidência científica tem o potencial de ser utilizada no ciclo da política é reflexo também em parte da produção científica do país e da fase em que o problema se encontra no ciclo da política.
155 às problemáticas que reduzem o acesso da população aos médicos, em referência:
o à escassez, muitas vezes existe dificuldade em estabelece-la, perante talvez a falta de conhecimento das necessidades atuais e futuras de médicos no país, atribuindo assim as causas principalmente à demanda de profissionais e à formação em detrimento a outros elementos do fluxo de entrada como, por exemplo a emigração e do fluxo de saída, por exemplo, interrupção na carreira (84,85);
o à má distribuição entre os níveis de atenção não apresenta um diagnóstico preciso no Brasil, apontando-se uma escassez de médicos na atenção primária, concentrações de especialistas no setor privado e uma distribuição desigual nas regiões do país em algumas especialidades (84). Em Portugal o debate da má distribuição restringe-se entre os cuidados primários e serviços hospitalares, dando-se pouca atenção à distribuição entre as especialidades e não se discutindo a distribuição entre o setor público e o privado (85);
o a distribuição geográfica é um problema diagnosticado nos dois países e bastante presente nos estudos selecionados. Contudo, a grande maioria dos estudos apresenta a caracterização da problemática, poucos analisam suas causas, identificam as possíveis estratégias ou combinações de estratégias que têm o potencial de dar resolução á problemática de forma sustentável, principalmente em Portugal (84,85).
O diagnóstico estabelecido da má distribuição geográfica dos profissionais médicos no Brasil e a falta de um diagnóstico mais preciso quanto a escassez e a má distribuição entre os níveis reflete-se no ponto em que as problemáticas estão na fase da política. O problema de distribuição geográfica esteve presente na agenda de decisão de diversos governos no Brasil (1,31) com a implementação de diversas intervenções desde 1968. Já o déficit de provimento de profissionais foi definido como área prioritária a partir de 2011 (35). A distribuição entre níveis encontra-se entre os objetivos de algumas intervenções implementadas com foco na atenção primária e mais recentemente entre os objetivos principais do Pró-Residência implementado em 2009 (Tabela 2 em subsessão 2.1 dos Resultados).
156 em 1998, com o aumento do numerus clausus. A distribuição geográfica teve sua primeira medida implementada em 1975 até 1982 - serviço médico na periferia, sendo somente implementada em 2004 uma nova estratégia - vagas protocoladas. A distribuição entre os níveis esteve presente nos objetivos das intervenções implementadas desde 2004, sendo executada somente uma medida financeira para a correção de especialidades, as demais intervenções focaram nos cuidados primários (Tabela 3 em subsessão 2.2 dos Resultados).
No que se refere ao momento em que a evidência científica foi utilizada nas estratégias estudadas (descrição do ciclo da política encontra-se na subsecção Enquadramento Teórico da Introdução no subitem 1.2.1), por meio das entrevistas foi identificado que no PMM foram utilizadas evidências em todas as fases do ciclo da política: na configuração da agenda, com evidências geradas por investigações nacionais que auxiliaram na identificação da problemática e suas causas e, na advocacia da necessidade de uma intervenção (54–57); na formulação da política – nas investigações internacionais foram identificadas possíveis estratégias e nos estudos nacionais identificaram-se necessidades para a implementação do PMM (5,7,8) e; na avaliação da implementação do programa (86). Enquanto na formulação dos acordos bilaterais em Portugal, o uso da evidência científica gerada por resultados de investigações decorreu na identificação do problema (17,87), sendo desta forma restrito à configuração da agenda política (introdução do problema na agenda de decisão governamental).
Relativamente à finalidade da utilização da evidência gerada por investigação (descrita na subsecção Enquadramento Teórico da Introdução, subitem 1.2.3) verificou-se que esta pode variar na mesma política. No caso do PMM as partes interessadas entrevistadas não atingiram um consenso entre os motivos do uso. Os motivos variaram entre o uso conceitual, que envolve uma forma mais geral e indireta do uso da evidência; o uso instrumental que envolve a aplicação dos resultados de investigação de formas específicas e diretas e; o uso simbólico onde a investigação é utilizada para validar e apoiar decisões previamente tomadas por outras razões (75–77). O uso da evidência científica nos acordos bilaterais em Portugal, sendo utilizado para a inserção do problema na agenda de decisão governamental, foi classificado
157 como um uso instrumental. Contudo, alguns atores interessados questionaram se a evidência poderia ser utilizada de forma adequada, ou somente para apoiar uma decisão previamente tomada, de forma simbólica. A interligação e a importância dos três usos de investigações não foram achados únicos desta tese (67).
Algumas finalidades da utilização da evidência são mais difíceis de serem identificadas que outras como, por exemplo, o uso conceitual é mais difícil de ser identificado do que o uso instrumental. Formuladores podem utilizar investigações que apoiam as suas próprias ideologias ou os seus próprios programas políticos. O uso seletivo da investigação pode ser facilitado em investigações que apoiam políticas atuais, apoiam a pressão da comunidade ou existe uma interação entre o produtor e o utilizador (88). Este uso seletivo de evidência pode ser difícil de ser obtido em entrevistas, por colocar os tomadores de decisão em “má posição” (88). Através das informações apresentadas pelos formuladores envolvidos em ambas as intervenções estudadas, foi possível ser identificado o uso instrumental e conceitual, não sendo clarificado pelos formuladores se utilizaram as investigações de forma seletiva.
Determinantes do uso de evidência na formulação de políticas que podem atuar como barreiras ou facilitadores (89) (conforme a revisão da literatura apresentada na Introdução na subsecção Escopo da Tese item 1.3.3) podem ser categorizados em quatro áreas: contexto das investigações, contexto político, interação e comunicação entre políticos e investigadores e, fatores externos. Pelos resultados expostos (capítulo Resultados na subsecção 2.3), é possível referir que os fatores que determinaram o uso de evidência científica nas duas intervenções políticas em análise concentraram-se no contexto da investigação, contexto da formulação política e interação entre formuladores e investigadores.
Relativamente ao contexto das investigações os determinantes identificados foram:
o Relevância do tópico de investigação - o alinhamento da produção científica com as prioridades do governo (71,88) no PMM e com a fase do ciclo da política (72,73,83) foram identificados como facilitadores do uso. Os decisores são mais propensos a utilizar a investigação que reflete as suas prioridades e cujas recomendações são
158 oportunas (90);
o Dependência das prioridades de investigação às fontes de financiamento e instrumentos do governo para o financiamento – a dependência das fontes de financiamento foi observada em ambos os contextos das intervenções estudadas, e o uso de instrumentos pelo governo para direcionar as prioridades de investigação foi observado somente no contexto do PMM. O apoio financeiro contínuo à investigação é essencial para o direcionamento da produção científica às prioridades do governo e consequente tradução de resultados em recomendações concretas (80,90);
o Compreensão do processo de formulação de política e dos fatores concorrentes à produção científica pelos investigadores – os três principais investigadores nacionais que tiveram resultados de investigação utilizados para a formulação do PMM participaram em algum momento das suas carreiras como formuladores de política no MS brasileiro. O bom entendimento do processo político e do contexto em torno das prioridades políticas é um dos fatores que pode afetar o uso de investigações (71), por facilitar entre outros, o reconhecimento das janelas de oportunidades que os ciclos de planeamento oferecem ao investigador para influenciar as decisões (90) e minimizar a perda da relevância na utilização política dos resultados de investigação por tornarem-se disponíveis demasiadamente tarde;
o Mecanismos utilizados para acondicionar1, divulgação e formas de apresentação dos resultados - a utilização da evidência é maior quando a apresentação dos resultados é feita de forma sucinta e clara e, reduzida com uma baixa divulgação (71,88). Nos dois contextos estudados nenhum dos investigadores revelou métodos inovadores na apresentação dos resultados, a maioria dos estudos utilizados no PMM e na identificação da problemática em estudo em Portugal tiveram os seus resultados apresentados em formato de relatórios de investigação, divulgados diretamente ao local que os encomendou (por vezes não disseminado ao público de forma geral). Desta forma, a necessidade da investigação demonstrou-se mais determinante do que
1 Mecanismos utilizados para acondicionar os resultados dos estudos do inglês Information-packaging
mechanisms, os produtos dos resultados de investigação podem assumir diversas formas podendo ser divididos em mecanismos tradicionais (livros, artigos, revisões sistemáticas, projetos de investigação, etc.) ou inovadores (resumo de relatórios, resumo de artigos, resumos executivos, policy briefs, newsletters, blogs, etc.) (96).
159 a forma com que esta é apresentada e divulgada.
Em relação ao contexto político, os determinantes identificados foram:
o Dimensão da intervenção e volume financeiro necessário para a implementação – o PMM exigiu um maior volume financeiro, envolvendo uma serie de intervenções a incluir alterações no processo de formação médica e teve uma maior abrangência de seu impacto quanto a melhoria do acesso da população aos profissionais médicos em comparação aos acordos bilaterais em Portugal. Intervenções que necessitam maior volume financeiro e apresentam um maior risco têm um maior nível de evidência científica exigido pelos atores para a sua aprovação (91);
o Cultura, crenças e atitude dos formuladores em relação às investigações e aos investigadores – experiencias pessoais, julgamentos, valorização da evidência gerada por investigação, relação de confiança entre investigadores e formuladores e, credibilidade dos centros de investigação são fatores que têm o potencial de aumentar o uso de evidência na formulação de políticas (71,92). Os atores entrevistados no processo do PMM, principalmente os formuladores, reconheceram a importância da utilização da evidência em todas as fases da política. Em contrapartida, os atores envolvidos no processo de formulação dos acordos bilaterais em Portugal reconhecerem a importância do uso de evidências geradas por resultados de investigação restrita à identificação da problemática;
o Características do processo de formulação da política no país, como, por exemplo, a inflexibilidade ou a não transparência no processo político (71) podem influenciar no uso de evidências científicas obtidas por resultados de investigação. O processo político em análise em Portugal teve como característica a centralização em poucos atores. No Brasil o processo foi conduzido por formuladores do MS com a participação de outros atores, também envolveu espaços de discussão, necessitando assim de uma maior transparência no processo;
o Cultura organizacional do uso – o uso da investigação de serviços de saúde na formulação de políticas pode ser aprimorado pela cultura do governo que nutre o interesse e o valor na investigação (92). No Brasil a evidência tem sido incluída no
160 processo de formulação com o auxílio de alguns instrumentos como a agenda de pesquisa e estratégias, por exemplo, a Rede de Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil (ObservatórioRHS). Em Portugal não foram identificados instrumentos institucionais que promovessem o uso de evidência científica na formulação da estratégia em análise.
Acerca da interação entre formuladores e investigadores:
o A interação entre investigadores e formuladores de políticas foi um fator facilitador em ambas as políticas, descrita em maior detalhe no item 3.1.4 deste capítulo – A interação tem o potencial de reduzir desconfianças e promover uma melhor compreensão do processo e dos resultados das investigações pelos tomadores de decisão política. Também fornece aos investigadores um melhor entendimento do processo de formulação, das necessidades e das prioridades da política. Facilita o estabelecimento de perguntas de investigação mais apropriadas ao contexto e promove o acompanhamento da evolução da investigação de forma a evitar que os resultados se tornem disponíveis tardiamente. Contudo, podem não ser facilmente estabelecidas devido a instabilidade política e a alta rotatividade nos cargos políticos (71,88).
3.1.4. Estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos