Apesar do aumento da evidência de que a força de trabalho em saúde é fundamental para a melhoria dos níveis de cobertura dos serviços de saúde e aumento do acesso da população aos serviços, vários países ainda enfrentam graves problemas de escassez (1–4) e desigualdades na distribuição de seus profissionais de saúde (1,5–15) inclusive Brasil e Portugal. A continuação desta problemática nestes países não se deve especificamente à escassez de evidências, posto que a investigação sobre o tema da força de trabalho em saúde desenvolveu-se de forma quase exponencial. Especificamente sobre a problemática de distribuição geográfica dos profissionais, o debate decorre há longa data no contexto político, sendo que nos últimos 10 anos existe mais “afinco” no contexto académico.
Atualmente existe um conjunto de possíveis estratégias identificadas com maior ou menor poder de evidência para colmatar ou atenuar a má distribuição geográfica (5–8). Estas estratégias podem ser classificadas em quatro categorias de intervenções - regulatórias/administrativas, educacionais, financeiras e apoio pessoal e profissional (6,7). Ou, identificadas conforme suas causas e área de intervenção - formação de profissionais, fluxo de entrada e saída, medidas especificas para corrigir a má distribuição e a ineficiência e regulação do setor privado (16). Embora exista um conjunto de possíveis estratégias, não existe um blueprint (um modelo a ser seguido), que possa ser implementado em todos os SNSs e ofereça uma resolução à problemática. É necessária a compreensão das causas da problemática, características e necessidades do sistema e dos RHS no país para que seja possível executar as escolhas e ajustes necessários ao conjunto de estratégias a serem implementadas. A evidência científica de estudos nacionais e internacionais pode ter um importante papel neste processo.
148 Como verificado na primeira e segunda fase dos estudos de caso, expostos nas subsecções de resultados 2.1 e 2.2 desta tese, os países em análises apresentam uma problemática em comum, a má distribuição. Esta diz respeito às zonas geográficas e aos níveis de cuidados de saúde. Contudo, Brasil e Portugal escolheram diferentes intervenções políticas para atuarem na problemática, com exceção da contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais. E, encontram-se em diferentes momentos do uso de evidência científica na formulação destas políticas.
Por um lado, o Brasil exibe uma má distribuição dos seus médicos que é agravada pela sua escassez. A escassez dificulta a gestão da distribuição dos profissionais entre as regiões do país e contribui para a carência nos cuidados primários e em certas especialidades (1–3,15). As causas atribuídas à escassez foram principalmente à crescente demanda de profissionais, devido sobretudo ao aumento de estabelecimentos de serviços de saúde públicos e privados (1,15), e ao baixo número de egressos de medicina, ao compara-los com a necessidade crescente de profissionais. Em Portugal, em meados de 2000, foi prevista uma escassez de médicos (17), sendo a política de numerus clausus atribuída como causa, que limitou as entradas nas escolas médicas entre os anos de 1979 a 2000, em combinação com a previsão de um grande número de aposentações nos anos subsequentes (17–23). Com a deteção da problemática e implementação de medidas, apresentadas na subsecção de resultados 2.2, preveniu-se a ocorrência da falta de médicos, contudo continua-se a enfrentar a má distribuição geográfica dos profissionais e entre os níveis de atenção.
Quanto ao desequilíbrio geográfico dos profissionais, este é influenciado por diversos fatores, os quais podem ser divididos em individuais, organizacionais e relacionadas aos sistemas (de saúde, da educação e das instituições) e, características dos municípios (ambiente econômico, sociocultural, histórico e político) (11). Conforme identificado, as principais causas da má distribuição geográfica no Brasil foram: as características dos municípios, considerando o produto interno bruto, índice de desenvolvimento humano, níveis de vulnerabilidades sociais, condições de violência e possibilidades de trabalho (4,24–26); características individuais, por exemplo, idade, e origem em ambientes urbanos (24,27);
149 características do sistema de educação como a existência de curso de medicina, internato médico e possibilidade de formação continuada (24–26); e por fim características organizacionais, entre elas, remuneração, condições de trabalho, plano de carreira e reconhecimento profissional (25,28). Em Portugal a má distribuição foi relacionada a características do SNS como a baixa oferta de leitos hospitalares (29,30) e; características da região, nomeadamente o menor poder de compra da população em regiões desfavorecidas (29,30) e a possibilidade de empregos múltiplos em zonas urbanas onde o setor privado é mais desenvolvido (30).
O problema da má distribuição geográfica de RHS é um problema diagnosticado que se encontra presente na agenda de decisão política de diversos governos no Brasil (1,31), com varias estratégias políticas implementadas a fim de corrigi-lo (1,4,24–26,31–35). Foi observado uma sinergia quanto a problemática a partir de documentos que são norteadores das intervenções em saúde com os Planos Nacionais de Saúde de 2004-2007, 2008-2011 e 2012-2015 (36–38); a Política Nacional da Atenção Básica (39) e; a Resolução nº 439 do Conselho Nacional de Saúde (40). Contudo, verificou-se uma falta quanto à formulação de uma política clara e de longo prazo voltada para RHS no Brasil (32). Diversas estratégias específicas vêm sendo desenvolvidas desde de 1968 visando melhorar a distribuição geográfica com, por exemplo, o Projeto Rondon e o PITS. Porém, estas estratégias não exibiram uma sustentabilidade temporal até meados de 2007 com a implantação do Telesaude. Desde 2011, com o PROVAB e mais recentemente com o PMM, observou-se que as intervenções implementadas agregaram maior número de estratégias. Embora ainda não existam avaliações dos seus impactos, dado que evidências sobre o tema mostram que intervenções em conjunto são mais eficazes que intervenções isoladas (6), pode-se inferir que existe uma maior possibilidade de sucesso destas intervenções.
Em Portugal a primeira tentativa de definir uma estratégia de RHS levou à publicação do “Plano Estratégico de Educação e Formação na área da Saúde” (17,41,42), o qual não apresentou seguimento (42). Este documento chamou a atenção para a má distribuição geográfica e, entre os níveis de cuidado de saúde e para a previsão da escassez de médicos.
150 Apesar de numerosos documentos técnicos e políticos identificarem a necessidade de uma política de RHS no país, até ao momento nenhuma política foi formulada (20,43,44). Por outro lado, foram adotadas várias estratégias isoladas e ad-hoc. A primeira estratégia identificada para colmatar a má distribuição geográfica de médicos em Portugal foi o “Serviço Médico na Periferia”, implementada entre 1975 e 1982, introduziu como obrigatório um ano de serviços nas periferias como condição para o internato de especialidade ou qualquer concurso público (45,46). As subsequentes estratégias embora apresentassem uma maior sustentabilidade temporal foram implementadas de maneira isolada, com a exceção da mais recente intervenção de incentivos financeiros e não financeiros para o trabalho em áreas carenciadas, implementada em 2015 (47,48).
Nas análises de ambos os artigos apresentados nas subsecções de resultados 2.1 e 2.2, não foram encontradas intervenções políticas nas áreas da regulação do setor privado, demonstrando que são necessárias intervenções e políticas que considerem todas as facetas do mercado de trabalho em saúde nos países em estudo como por exemplo, a coexistência entre o setor público e privado. Igualmente, é desejável o monitoramento e avaliação dos resultados alcançados e subsequente impacto gerado pelas intervenções implementadas.