Moçambique é um país da costa oriental da África Austral, limitado a norte pela Zâmbia, Malawi e Tanzânia, a leste pelo Canal de Moçambique e pelo Oceano Índico, a sul e oeste pela África do Sul e a oeste pela Suazilândia e pelo Zimbabwe. Tem 11 províncias: Cabo Delgado, Niassa, Nampula, Tete, Zambézia, Manica, Sofala, Inhambane, Gaza, Maputo Província e Maputo Cidade (capital e com estatuto de província).
Esta antiga colónia de Portugal tornou-se independente a 25 de Junho de 1975, após cerca de 10 anos de conflito armado entre o governo português e a FRELIMO (Frente de Libertação de Moçambique).
À independência e à decisão política de nacionalizar todas as unidades de saúde em 1975, seguiu-se um abandono do país por grande parte do pessoal da saúde. Apesar disso, foram notáveis os esforços de alargar os cuidados de saúde, fazendo apelo a anos de aprendizagem nas chamadas zonas libertadas (Walt, Wield, 1983; Walt, Melamed, 1983; Segall, 1977; Noormohamed, 2000; Martins, 2001; República de Moçambique. Ministério do Plano e Finanças. Ministério da Saúde, 2003).
Estes esforços foram, no entanto, seriamente ameaçados com a eclosão de um conflito armado interno com a RENAMO (Resistência Nacional Moçambicana), que apesar de presente desde 1976, se agravou em 1982. Este conflito armado interno encontra as suas razões no contexto político de herança colonial, no processo de descolonização e de guerra-fria desse período histórico. As consequências da guerra foram devastadoras, acumuladas com períodos de seca e cheias (Pavignani, Durão, 1999; Garenne, Coninx, Dupuy, 1997; Cliff, Noormahomed, 1988; Cliff, Noormahomed, 1993; Ascherio et al., 1995).
Durante o período de conflito armado deu-se o abandono político progressivo de uma economia (e de um sistema de saúde) de planificação central para a adesão às instituições de Bretton Wods e às políticas económicas associadas. A dependência económica e as condições para
obter ajuda ao desenvolvimento determinaram fortemente as orientações políticas em Moçambique (Pavignani; Durão, 1999; Walt et al., 1999; Walt et al., 1999). A autorização legal para o exercício da medicina por entidades privadas deu-se em 1991 (Lei nº 26/91). Os acordos de paz foram assinados em 1992 e iniciou-se um processo lento de reconstrução nacional (Pavignani, Durão, 1999). As primeiras eleições tiveram lugar em 1994 mantendo-se a Frelimo no poder desde a independência. A Renamo é o segundo maior partido em Moçambique.
As Tabelas 1.1 e 1.2 apresentam uma série de indicadores sociais, demográficos e de serviços de saúde de Moçambique. A Tabela 1.2 apresenta indicadores de Moçambique em comparação com Portugal e a Região Africana da OMS. Nesta tabela o ano de 2003 é escolhido pela proximidade com o ano em que se realizou o sub-estudo 3 que vai ser apresentado nesta tese (capítulo 4).
Tabela 1.1 Alguns indicadores sociais, demográficos e de serviços de saúde, em Moçambique
19773 2000 20071
População 11 000 000 17 240 1006 20 226 296
População abaixo dos 15 anos (%) 46 44,76 46,9
População com 65 ou mais anos(%) 2,76 3,1
Taxa bruta de natalidade
(número de nascimento em cada 1.000 habitantes) 45 42,96 42,2 Taxa bruta de mortalidade
(nº óbitos em 1.000 habitantes) 19 19,16 16 Taxa de analfabetismo % 71,17 (1980) 60,57 (1997) (44,6 homens; 74,1 mulheres) 50,4 (34,6 homens; 64,2 mulheres)
Percentagem de população urbana 297 (1997) 29.8%
Percentagem de população rural 90 717 (1997) 70,2
Densidade populacional (hab /Km2) 14 21,66 262
População com menos de 2 dólares por dia (%) 59,24 (2002/3) Cobertura de consultas pré-natais
(% Primeiras consultas) 1102 (2008)
Cobertura de partos (% partos institucionais) 552 (2008) Camas existentes no Serviço Nacional de Saúde 14 9705 15 0085 17 6995
Taxa de ocupação de camas 672 (2008)
Tempo médio de permanência em dias 6,02 (2008)
Fonte: 1 - INE, Censo 2007, resultados definitivos, consultado em Julho 2010 em http://www.ine.gov.mz/censo2007; 2 - Instituto Nacional de Estatística, 2009a; 3- Ministério da Saúde, 1980; 4 - Instituto Nacional de Estatística, 2004; 5 - Instituto Nacional de Estatística, 2009b; 6 - Instituto Nacional de Estatística, 2009c; 7 - Instituto Nacional de Estatística, 1997.
Tabela 1.2 Indicadores demográficos, de saúde, de serviços de saúde e económicos em Moçambique, 2003 e 2008, Portugal e Região Africana da OMS, 2008
Moçambique
2003 Moçambique 2008 Portugal 2008 Africana da Região OMS 2008
Esperança de vida à nascença (anos) 44,34 49,41 79 53
Taxa de mortalidade infantil (<1 ano)
(por 1 000 nados vivos) 130,44 90 3 85
Taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos
(por 1 000 nados vivos) 158 130 4 142
Taxa de mortalidade materna (por 100 000 nados vivos)
1 000 (2000) 520 (2005) 11 (2005) 900 (2005) Nº de médicos (por 10 000 habitantes) 0,2 (2000) < 0,5 34 2 Nº de camas hospitalares (por 1 000 habitantes) (2000) 0,9 (2000-2009) 8 (2000-2009) 35 (2000-2009) 9
Produto Nacional Bruto per capita, em PPP (dólar internacional) 210 2 4403 (2009) 20 9403 (2009) 1 0963 (2009, África Subsaariana) Despesa total com saúde
(% PIB) (2002) 5,8 (2007) 4,9 (2007) 10,0 (2007) 6,2
Despesa total com saúde per capita em PPP (dólar internacional) 50 (2002) 39 (2007) 2 284 (2007) 137 (2007) Fonte: Dados de 2008: World Health Organization, 2010; Dados de 2003: World Health Organization, 2005; 1 – Instituto nacional de estatística, Censo 2007, resultados definitivos, consultado em Julho 2010 em http://www.ine.gov.mz/censo2007; 2 - World Bank. World Development Indicators database, 2005; 3 - World Bank. World Development Indicators database, 2010; 4 - Instituto Nacional de Estatística, 2009c.
A população Moçambicana quase duplicou desde a independência (Tabela 1.1). É uma população jovem (mantêm-se quase metade da população abaixo do 15 anos). A taxa de natalidade diminuiu ligeiramente em 30 anos assim como a da mortalidade.
A esperança de vida à nascença (Tabela 1.2) tem vindo a aumentar em Moçambique e é, actualmente, de 49 anos (ligeiramente menor que na região africana da OMS e com trinta anos de diferença em relação a Portugal).
A taxa de mortalidade infantil (Tabela 1.2) é muitas vezes utilizada como um indicador social pela sua associação à pobreza, à iliteracia dos cuidadores, às condições de habitação e salubridade do meio ambiente. Assim, a taxa de mortalidade infantil continua alta, assim com a taxa de mortalidade abaixo de cinco anos e também a mortalidade materna. Esta última, reflexo muito directo de falta de cuidados hospitalares.
A taxa de analfabetismo (Tabela 1.1), embora venha a diminuir, mantém-se alta (50,4 %, sendo 34,6% para os homens e 64% entre as mulheres).
A população Moçambicana vive maioritariamente em meio rural (Tabela 1.1) e o último inquérito aos agregados familiares sobre orçamento familiar 2002/3 revelou que 59% da população vivia com menos de 2 US Dólares por dia (Instituto Nacional de Estatística, 2004).
Em termos de habitação, o último censo (Instituto Nacional de Estatística, 2009f) mostrou que 54% das casas não possuem qualquer tipo de saneamento básico, só 10% dos agregados familiares têm energia eléctrica (54% usam petróleo ou parafina como principal fonte para a iluminação das suas casas e 30% lenha) e só 1,9% da população tem água canalizada dentro de casa.
A Tabela 1.3 apresenta as principais causas de morte em Moçambique, em 2002.
Tabela 1.3 Causas de morte em Moçambique, 2002
Causas de morte Mortes
Número % VIH/SIDA 108 000 28 Malária 34 000 9 Diarreia 30 000 8 Infecções respiratórias 28 000 7 Doenças perinatais 20 000 5 Sarampo 13 000 3 Tuberculose 11 000 3 Doença Cerebrovascular 8 000 2
Doença Isquémica cardíaca 7 000 2
Malnutrição 3 000 1
Todas as causas 385 000 100
Fonte: Country Health System Fact Sheet 2006: Mozambique. Acedido em Novembro de 2010 em http://www.afro.who.int/en/mozambique/country-health- profile.html
As doenças infecciosas são as causas predominantes de morbilidade e mortalidade (malária, SIDA, diarreia, infecções respiratórias, sarampo, tuberculose, parasitoses intestinais) e que encontram favorecimento na subnutrição (associada à pobreza e insegurança alimentar), na iliteracia e na falta de acesso a água de boa qualidade e saneamento básico. No entanto, também doenças crónicas como hipertensão arterial, acidentes vasculares cerebrais, doença cardíaca isquémica e insuficiência respiratória crónica começam a ter expressão e a necessitar de ajustamentos no sistema de saúde. Os traumas (agressões interpessoais, acidentes de viação, quedas acidentais, envenenamentos, queimaduras, intoxicações, minas, acidentes de trabalho) também são um problema importante que ainda não tem uma resposta adequada do sistema de saúde (República de Moçambique. Ministério da Saúde, 2007).
Em termos de recursos (Tabela 1.2: nº de médicos, nº de camas, hospitalares, PIB per capita) e em termos de despesas (Tabela 1.2, despesas totais com saúde em percentagem do PIB e per
projecções de crescimento da população. No entanto, a percentagem de partos institucionais para o mesmo ano foi de 55%. Atendendo a que as consultas pré-natais são realizadas a nível de postos e centros de saúde isto pode ser interpretado como uma cobertura a nível de proximidade que depois não encontra estruturas de referência adequadas.
O número de camas do Serviço Nacional de Saúde (de 14.970 em 1977 para 17.699 em 2007, Tabela 1.1) tem vindo a aumentar ligeiramente, o que, em comparação com o aumento importante de número de camas hospitalares (0.9 para 8 por 1.000 habitantes, Tabela 1.2) pode indicar que este último aumento se deveu a reclassificação de unidades sanitárias (de centros de saúde a hospitais). Por outro lado, a taxa de ocupação de camas é baixa (Tabela 1.1). Apesar de, em comparação com Portugal, Moçambique ter poucas camas hospitalares (Tabela 1.2) estas não são ocupadas. A presente tese encontra algumas razões para este fenómeno.