Local Government- Municipal Council and Administration

É possível classificar as causas de demência em dois grandes grupos: com e sem comprometimento estrutural do SNC (NITRINI; CARAMELLI, 2003).

As demências sem comprometimento estrutural do SNC são decorrentes de transtornos de origem tóxica ou metabólica, que ocorrem secundariamente a doenças sistêmicas ou à ação de drogas sobre o SNC (anticolinérgicas, antipsicóticas, antiepilépticas ou hipnóticas). Dessa forma, o diagnóstico etiológico nesse grupo de demências depende essencialmente de exames laboratoriais e de história clinica detalhada (NITRINI et al., 2005a).

Os exames laboratoriais que são indicados na investigação das demências, conforme recomendação do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (NITRINI et al., 2005b) são os seguintes: hemograma completo; uréia e creatina; proteínas totais e frações; enzimas hepáticas (TGO – TGP); T4 livre e TSH; vitamina B12 e ácido fólico; cálcio sérico; sorologia para sífilis e para HIV (em pacientes com menos de 60 anos).

34 Embora a lista de exames seja extensa, a principal finalidade é evitar que demências potencialmente reversíveis deixem de ser identificadas e, conseqüentemente, tratadas.

O exame do Líquido Céfalo Raquidiano é indicado em situações especiais, como: idade inferior a 65 anos suspeita de doença infecciosa do SNC, demência com apresentação atípica (concurso clínico rápido), hidrocefalia comunicante. Outro exame indicado em situações especiais é o eletro encefalograma, que pode ser útil no diagnóstico diferencial entre demência e estado confusional agudo (delirium), no diagnóstico de algumas encefalopatias metabólicas, e também na identificação de atividade epileptogênica subclínica e na doença de Creutzfeldt-Jakob (NITRINI et al., 2005c).

As demências secundárias decorrem de conjunto variado de condições clínicas, como doença cerebrovascular, hidrocefalia, infecções e tumores. Nesses casos, o diagnóstico específico depende fundamentalmente de exames de neuroimagem estrutural, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética de crânio (CARAMELLI, 2006b).

Em pacientes com DA, Positron Emission Tomography (PET) e Single-

Photon Emissionn Computed Tomography (SPECT) mostram redução bilateral

e freqüentemente assimétrica do fluxo sangüíneo e do metabolismo em regiões temporais ou têmporo-parietais (NITRINI et. al, 2005). Estas alterações podem estar ausentes nas fases iniciais da doença e não são específicas de DA, podendo ocorrer na demência vascular e na doença de Parkinson (HOLMAN et al., 1992). O PET e o SPECT podem diferenciar sujeitos idosos normais de pacientes com DA incipiente (NITRINI et. al, 2005). Tanto o SPECT quanto o PET não são recomendados para uso rotineiro segundo os Consensos Americanos e Brasileiros, no entanto podem facilitar o diagnóstico precoce e aumentar sua acurácea (KNOPMAN et al., 2001; NITRINI et al., 2005).

Nas demências primárias ou degenerativas que apresentam-se com clínica de sinais e sintomas motores, sobretudo extrapiramidais, o exame neurológico constitui a principal ferramenta diagnóstica.

No Quadro 2 são apresentadas as principais causas de demência. Quadro.2-Principais causas de demência

35 Doença de Alzheimer

Demência com Corpos de Lewy Degeneração lobar frontotemporal Doença de Pick

Demência frontotemporal com parkinsonismo ligada ao cromossomo 17 Doença de Parkinson

Paralisia supranuclear progressiva Degeneração corticobasal

Doença de Huntington

Doenças cerebrovasculares (demências vasculares)

Demências por múltiplos infartos, infartos lacunares e infarto em área estratégica Doença de Binswagner

CADASIL – (arteriopatia cerebral autossômica dominante com infarto subcortical e leucoenfalopatia, que causa lesão na musculatura lisa vascular)

Angiopatia amilóide cerebral familial e esporádica Pós-encefalopatia hipóxico-isquêmica

Demência mista

Associação entre duas ou mais causas de demência

Infecções

AIDS

Leucoencefalopatia multifocal progressiva Outras encefalopatias virais

Neurossífilis

Doenças por príons Doenças desmielizantes

Esclerose múltipla

Intoxicações

Alcoolismo

Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ácido fólico Pelagra

Trauma crânio-encefálico

36

Fonte: Pittella, 2006

4.3.3 Características Clínicas das Demências

O diagnóstico de demência tem como base a presença de declínio cognitivo persistente, independente de alterações do nível de consciência, interferindo nas suas atividades sociais e/ou profissionais (NITRINI, 2005, p. 103).

A demência caracteriza-se por múltiplos déficits cognitivos, que incluem comprometimento da memória e de pelo menos uma das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia ou do funcionamento executivo. O diagnóstico de demência não deve ser feito se os déficits cognitivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium. Comprometimento da memória é requerido para que se faça o diagnóstico de demência, sendo o sintoma inicial proeminente. Os indivíduos podem perder objetos importantes como carteiras e chaves, esquecer alimentos cozinhando no fogão e se perder em locais que não eram familiares. Em estágios avançados de demência, o comprometimento da memória é tão severo que a pessoa se esquece de sua própria profissão, escolaridade, aniversário, membros da família e, às vezes, até mesmo de seu próprio nome. A memória pode ser testada formalmente pedindo-se à pessoa que registre, retenha, recorde e reconheça informações. A capacidade de aprender novas informações pode ser avaliada pedindo-se ao indivíduo que memorize uma lista de palavras. Para avaliar a memória remota, pede-se ao indivíduo que recorra às informações pessoais ou fatos do passado, sendo importante determinar qual o impacto que estas perturbações da memória tem sobre o indivíduo (MACHADO, 2006).

A deterioração da linguagem (afasia) leva a dificuldade de evocar nomes dos objetos ou de pessoas, ficando o discurso empobrecido. O indivíduo passa a trocar as palavras para poder se expressar, ocorrendo dificuldades para escrever principalmente em fases avançadas (NITRINI, 2005, p. 103).

Os indivíduos apresentam prejuízo na capacidade de executar atividades motoras, apesar de as capacidades motoras, função sensorial e compreensão estarem intactas para a tarefa exigida (apraxia), tendo incapacidade de demonstrar com mímica o uso de objetos, ou de executar atos motores conhecidos como cozinhar, vestir-se e desenhar. As perturbações nas habilidades motoras podem ser testadas pedindo-se que o indivíduo execute funções motoras. Também ocorre

37 fracasso em reconhecer ou identificar objetos, apesar de uma função sensorial intacta(agnosia), tais como cadeiras, lápis, podendo apresentar incapacidade de reconhecer membros de sua família ou até mesmo sua própria imagem no espelho (MACHADO, 2006).

Nas perturbações do funcionamento executivo são observadas dificuldades no planejamento, organização e seqüenciamento de atividades, como ao preparar um jantar ou um prato mais simples, ou cuidar de sua conta no banco. A alteração no pensamento abstrato pode-se manifestar com dificuldades em lidar com informações novas e complexas (NITRINI, 2005; MACHADO, 2006).

Os indivíduos com demência podem desenvolver desorientação espacial e ter dificuldade com tarefas espaciais. O funcionamento viso-espacial pode ser avaliado pedindo-se ao indivíduo que copie desenhos, tais com um círculo, pentágonos sobrepostos e um cubo. Um fraco julgamento e fraco insight são comuns na demência. Os indivíduos podem exibir pouca ou nenhuma consciência da perda da atenção ou da memória, ou de outras anormalidades cognitivas. Eles podem subestimar os riscos envolvidos em certas atividades, como por exemplo, dirigir. Às vezes, eles podem ferir outras pessoas ao se tornarem violentos (SANTOS, 2003).

Alguns indivíduos com demência apresentam comportamento desinibido, dizendo piadas inapropriadas, apresentando negligência à higiene pessoal, demonstrando familiaridade indevida com estranhos ou desconsiderando regras convencionais de conduta social. Uma fala arrastada pode ocorrer na demência associada com patologia subcortical, como doença de Parkinson, doença de Huntington e alguns casos de demência vascular. Os múltiplos prejuízos cognitivos da demência freqüentemente estão associados com ansiedade, perturbações do humor e do sono. Os indivíduos com demência podem estar especialmente vulneráveis a estressores físicos e psicossociais, que podem exacerbar seus déficits intelectuais e outros problemas associados (CARAMELLI; MACHADO, 2006)

38 Segundo Nitrini (2010), os métodos de diagnósticos mais eficazes seriam os exames de neuroimagem, principalmente a ressonância magnética (RM), que permite visualizar a atrofia da formação hipocampal, que é uma alteração relativamente precoce na DA. Este autor também refere outro exame que passou a ser utilizado recentemente, a punção lombar com análise do LCR, para verifica a presença de proteínas que podem estar alteradas na DA. Nesta doença, mesmo em fase inicial, existe aumento significativo da concentração da proteína tau, e redução da concentração do peptídeo β-amilóide.

A DA tem como característica o acúmulo de duas lesões principais: as placas neuríticas extracelulares, compostas principalmente de peptídeo β-amilóide (βA) e emaranhados neurofibrilares intraneuronais, que são formados pela proteína tau hiperfosforilada (P-tau). A proteína tau é abundante nos neurônios e está associada aos microtúbulos, promovendo a estabilização da tubulina. A hiperfosforilação interfere na função normal e resulta na formação dos emaranhados neurofibrilares intraneuronais. Esses emaranhados prejudicam a homeostase neuronal e o transporte axonal de substâncias no interior dos neurônios, inicialmente no córtex entorrinal e no hipocampo e, posteriormente, progredindo para áreas neocorticais dos lobos temporal, frontal e parietal (STARLING e CARAMELLI, 2010).

Os níveis do peptídeo βA e das proteínas tau total e P-tau no LCR mostram-se úteis como biomarcadores do diagnóstico da DA, pois nessa doença ocorre no LCR diminuição do peptídeo βA-42 e elevação dos níveis de T-tau e de P-tau. Este perfil diferencia, com elevada precisão, pacientes com DA de controles saudáveis e também de pacientes com outras doenças neurológicas (HAMPEL et al., 2004).

Sunderland et al., (2009) realizaram uma metanálise na qual 3.133 pacientes

com diagnóstico de DA demonstraram níveis de βA-42 no LCR inferiores a 440

pg/ml e de T-tau superiores a 195 pg/ml. Tais dados apontam para elevada sensibilidade e especificidade do exame de líquor no diagnóstico da doença. A elevada acerácea diagnóstica foi confirmada em estudo recente (a coorte do Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative), no qual parte dos pacientes avaliados tiveram o diagnóstico confirmado por autópsia (STARLING e CARAMELLI, 2010b).

39 Existe preocupação em identificar achados na RM que permitam predizer o desenvolvimento da doença em pacientes com comprometimento cognitivo leve. Por outro lado, nos casos avançados da DA o exame de imagem por RM permite um diagnóstico mais acurado. A RM é inicialmente utilizada para descartar outras causas de demência, como hidrocefalia de pressão normal, lesões expansivas e demência vascular. É possível observar na RM uma redução do volume cerebral, principalmente nos hipocampos, córtex eterrinal e amígdalas. A atrofia do hipocampo e do córtex eterrinal ocorre em 80% a 90% dos pacientes com DA, e em 5% a 10% de indivíduos cognitivamente saudáveis. A redução volumétrica do hipocampo é da ordem de 30% a 40% nos casos avançados da DA, 20% a 30% nos casos de DA moderada e de 10 a 12% na DA inicial (LEITE, 2010).

Quanto mais precocemente for feito o diagnóstico para a DA, maiores serão os benefícios para o paciente e seus familiares, permitindo melhor planejamento e maior bem-estar clínico à medida que surgem novas formas de tratamento farmacológico.