Lessons for the Festival Industry

Os resultados da análise periodontal final são descritas na tabela 08 para os dois grupos de pesquisa. Observou-se redução estatisticamente significante de todos os parâmetros periodontais no grupo Experimental em relação ao grupo Controle, o que significa que os pacientes pertencentes ao primeiro grupo exibiram menor acúmulo de biofilme e redução da inflamação dos tecidos periodontais, representado por menor sangramento à sondagem, redução da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica. Estes resultados comprovam o sucesso do tratamento realizado, apesar do curto período de observação do estudo.

Tabela 08: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 das médias de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme nos grupos Experimental e Controle no exame final (n=56). Natal/RN. 2012.

Experimental final Controle final p

Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) Média da PS (mm) 1,65±0,28 1,70 (1,45- 1,91) 2,32±0,64 2,19 (1,95- 2,59) 0, 035 1 Média do NIC(mm) 2,31±0,74 2,13 (1,73- 3,07) 3,16±1,45 2,60 (2,22- 3,88) 0, 004 2 Média do IS (%) 15,19±7,20 13,77 (11,26- 18,19) 76,93±22,97 85,23 (53,43- 100) < 0, 001 2 Média do IBF (%) 36,85±18,63 42,14 (21,43- 50) 77,06±16,62 75,50 (67,68- 91,64) <0, 001 2

1.P- valor do teste T de Student independente 2.P- valor do teste de Mann Whitney

A avaliação dos parâmetros periodontais antes a após o tratamento no grupo Experimental também demonstrou redução estatisticamente significante das médias da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento à sondagem e índice de biofilme (tabela 09).

Tabela 09: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Experimental nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012.

Experimental início Experimental final p

Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) Média e Desvio-padrão Mediana (Q1-Q3) Média da PS (mm) 1,95±0,36 1,97 (1,73- 2,27) 1,65±0,28 1,70(1,45- 1,91) <0, 001 1 Média do NIC(mm) 2,51±0,61 2,39 (2,1-3,11) 2,31±0,74 2,13 (1,73- 3,07) 0, 024 2 Média do IS (%) 63,47±25,98 54,17 (44,3- 97,85) 15,19±7,20 13,77 (11,26- 18,19) <0, 001 2 Média do IBF (%) 85,27±13,11 79,05(75- 98,21) 36,85±18,63 42,14 (21,43- 50) <0, 001 2

PS= profundidade de sondagem; NIC= nível de inserção clínica; IS=índice de sangramento e IBF= índice de biofilme. 1.P- valor do teste T de Student pareado 2.P- valor do teste de Wilcoxon

A redução das médias da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica foi de 15,38% e 7,96%, respectivamente. A maior redução foi observada na média do índice de sangramento que exibiu uma queda de 76,06%. A média do índice de biofilme no exame final demonstrou uma diferença de 56,78% em relação ao exame inicial.

No grupo Controle, as variáveis periodontais avaliadas não exibiram alterações estatisticamente significantes entre os dois exames realizados (tabela 10).

Tabela 10: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Controle nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012

Controle início Controle final p

Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) Média da PS (mm) 2,26± 0,44 2,25 (1,9-2,6) 2,32±0,64 2,19 (1,95- 2,59) 0, 466 1 Média do NIC(mm) 3,19±1,47 2,60 (2,22- 3,88) 3,16±1,45 2,60 (2,22- 3,88) 0, 575 2 Média do IS (%) 77,25±23,62 85,09 (53,42- 99,76) 76,93±22,97 85,23 (53,43- 100) 0, 133 2 Média do IBF (%) 76,76±16,23 75 (64,78-100) 77,06±16,62 75,50 (67,68- 91,64) 0, 426 2

PS= profundidade de sondagem; NIC= nível de inserção clínica; IS=índice de sangramento e IBF= índice de biofilme. 1.P- valor do teste T de Student pareado 2.P- valor do teste de Wilcoxon

A distribuição das variáveis periodontais nos grupos Experimental e Controle, observando as diferenças dentro de cada grupo separadamente e entre eles, nos dois momentos de análise da pesquisa, pode ser melhor observado nas figuras 06, 07, 08 e 09.

Figura 06: Comparação das médias da profundidade de sondagem dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/ RN. 2012.

Figura 07: Comparação das médias do nível de inserção clínica dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012.

Figura 08: Comparação das médias do índice de sangramento dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012.

Figura 09: Comparação das médias do índice de biofilme dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012.

Entretanto, a melhora do quadro periodontal no grupo Experimental não foi acompanhada da redução da concentração plasmática da proteína C reativa ultrassensível. Tanto a albumina, quanto a transferrina, não exibiram aumento estatisticamente significante de suas concentrações após a intervenção no grupo Experimental (tabela 11).

Tabela 11: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina Transferrina antes e após a intervenção no grupo Experimental. Natal/RN. 2012.

Experimental Início Experimental Final

P Média e Desvio-padrão Mediana (Q1-Q3) Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) PCR-US 0,45±0,54 0,21 (0,1-0,59) 0,53±0,86 0,27 (0,05- 0,63) 0, 493 1 Albumina 4,15±0,41 4,2 (4-4,5) 4,30±0,28 4,3 (4,2-4,5) 0, 1941 Transferrina 210,96±49,96 198 (179-237,7) 218,33±59,8 206 (178- 272) 0, 326 2

1.P-valor do teste de Wilcoxon 2. P-valor do teste T de Student pareado

Como já era esperado, o grupo Controle não exibiu diferença estatisticamente significante nas concentrações de PCR-US, Albumina ou transferrina entre as duas análises realizadas, conforme pode ser observado na tabela 12.

Tabela 12: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina no grupo Controle nos exames inicial e final. Natal/RN. 2012.

Controle início Controle final

P Média e Desvio-padrão Mediana (Q1-Q3) Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) PCR-US 0,60±0,67 0,26 (0,1-0,94) 0,54±0,78 0,19 (0,08- 0,55) 0, 829 1 Albumina 4,3±0,35 4,3 (4-4,6) 4,3±0,33 4,4 (4,12- 4,6) 0, 438 1 Transferrina 197,4±45,68 192,5 (170-220) 192±45,61 184,5 (167,7-227) 0, 436 2

1. P-valor do teste de Wilcoxon 2. P-valor do teste T de Student pareado.

A análise da concentração das proteínas plasmáticas analisadas nesta pesquisa entre os grupos Experimental e Controle no exame final também não constatou nenhuma diferença entre os grupos (tabela 13).

Tabela 13: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame final. Natal/RN. 2012.

Experimental final Controle final

P Média e Desvio-padrão Mediana (Q1-Q3) Média e Desvio- padrão Mediana (Q1-Q3) PCR-US 0,53±0,86 0,27 (0,05-0,63) 0,54±0,78 0,19 (0,08- 0,55) 0, 889 1 Albumina 4,30±0,28 4,3 (4,2-4,5) 4,3±0,33 4,4 (4,12-4,6) 0, 4611 Transf 218,33±59,8 206 (178-272) 192±45,61 184,5 (167,7- 227) 0, 184 2

Nas figuras 10, 11 e 12, é possível visualizar que a distribuição da PCR-US, albumina e transferrina foram semelhantes para os dois grupos analisados nesta pesquisa nos dois momentos de análise.

Figura 10: Comparação da PCR-US entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012.

Figura 11: Comparação da albumina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os

quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012.

Figura 12: Comparação da transferrina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012.

6. DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou as condições bucais e periodontais de pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica que realizavam hemodiálise e se preparavam para o transplante renal, buscando correlacionar a doença periodontal com os níveis sanguíneos da proteína C reativa ultrassensível (PCR-US) e, principalmente, investigar se o tratamento periodontal não cirúrgico poderia alterar os níveis sanguíneos deste marcador inflamatório, reduzindo o risco de morbidade e mortalidade por complicações cardiovasculares nesta população específica. Além da PCR-US, também foram analisadas as expressões da albumina e da transferrina.

Dentre as alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa na entrevista realizada no início do trabalho, destacaram-se as alterações do paladar, referentes a 53,5% da amostra, e a halitose, relatada por 48,3% dos indivíduos avaliados. Estes resultados estão em consonância com os achados de Bots et al. (2006), nos quais 31,7% dos dialíticos revelaram que sentiam alteração do paladar, e de Dirschnabel et al. (2011), que constataram a presença de gosto metálico em 28,2% da amostra. Estes autores afirmaram que as alterações do paladar podem ser causadas pelo uso de diversos tipos de medicamentos, pelas mudanças no fluxo e composição salivar e pelos próprios distúrbios metabólicos causados pela doença renal. A xerostomia também pode ser a causa da halitose observada frequentemente nestes pacientes. Outras causas seriam a higiene oral deficiente e a presença de microrganismos bucais que metabolizam a uréia presente na saliva, liberando amônia (SOUZA et al., 2008). Dados obtidos na literatura demonstram alta prevalência da halitose, correspondendo a 57,2% dos pacientes em hemodiálise no estudo de Gurkan et al. (2007), 60,7% dos doentes avaliados por Souza et al. (2008) e 31% da amostra no estudo de Malekmakan et al. (2011).

Diversos estudos ao redor do mundo relatam que as condições de higiene bucal dos doentes renais crônicos são deficientes, sendo representadas por acúmulo de biofilme e cálculo nas superfícies dentárias (KLASSEN e KRASCO, 2002; BAYRAKTAR et al., 2007; GURKAN et al., 2007; SOUZA et al., 2008; BAYRAKTAR et al., 2008; CHAMANI et al., 2009). Neste estudo, uma frequência de escovação de 03 ou mais vezes ao dia foi relatada pela maioria dos pacientes examinados, porém foi observado um grande acúmulo de biofilme. Provavelmente, a presença de cálculo nas superfícies dentárias de todos os pacientes dificultou a adequada higienização dos elementos dentários. Além disso, a maioria da amostra

(73,2%) revelou ser negligente com o uso do fio dental, o que contribuiu para o elevado índice de biofilme observado. A presença elevada de cálculo nas superfícies dentárias nos pacientes renais é justificada na literatura pela alteração no balanço eletrolítico de cálcio- fosfato e pela maior quantidade de uréia na saliva destes pacientes, que ao promover o aumento do pH do meio, favorece a precipitação dos íons e a formação dessas estruturas (BOTS et al., 2006; BAYRAKTAR et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Apesar de todos os participantes deste estudo exibirem cálculo sobre as superfícies dentárias, não foi realizada a quantificação desta alteração.

Alguns autores afirmam que o acúmulo de biofilme também é reflexo da preocupação excessiva dos pacientes com sua condição renal, baixa qualidade de vida, ansiedade e depressão, levando-os a descuidar da sua saúde bucal (SOUZA et al., 2005; SOUZA et al., 2008; CHAMANI et al., 2009; THORMAN et al., 2009). Cerca de 40% dos participantes deste estudo se revelaram estressados com sua condição de saúde. Estes dados demonstram a necessidade de maior atenção odontológica, com reforços periódicos em motivação de higiene bucal, para esta população de pacientes.

Todos os pacientes com IRC em hemodiálise podem apresentar algum grau de inflamação gengival, conforme pode ser observado em diversas pesquisas (AL-WAHADNI E AL-OMARI, 2003; MARAKOGLU et al., 2003; CHAMANI et al., 2009). O sangramento após a sondagem do sulco gengival pode indicar a presença de inflamação no tecido periodontal. No início da presente pesquisa, as médias de sangramento gengival foram elevadas para ambos os grupos, exibindo correlação positiva com a profundidade de sondagem. Para Bots et al. (2006) e Marakoglu et al. (2003), os valores elevados do índice de sangramento gengival obtidos em algumas pesquisas estão relacionados à terapia anticoagulante e dessa forma, não expressa o nível real de inflamação dos pacientes em hemodiálise. No entanto, a heparina utilizada durante as sessões de hemodiálise apresenta tempo de meia vida curto e como os exames periodontais foram realizados nos dias em que o paciente não dialisava, é bastante provável que não havia mais anticoagulante no sangue desses indivíduos durante a realização do exame clínico.

Diversos fatores poderiam contribuir para os maiores níveis de placa e gengivite nos renais crônicos, incluindo a uremia, o tempo e o tipo de diálise realizada, o acesso aos serviços odontológicos, a seleção de grupos controles, dentre outros (DIAS et al., 2007; BAYRAKTAR et al., 2008; GRAIG, 2008; CENGIZ et al., 2009). Com o objetivo de

investigar o efeito da doença renal crônica na progressão da inflamação gengival, Kitsou et al. (2000) utilizaram o protocolo da gengivite experimental de Loe. Após 28 dias da suspensão da higiene oral em 06 pacientes dialíticos e 06 controles, os autores não encontraram nenhuma diferença no índice de placa e índice gengival entre os grupos analisados. Diante destes dados, os altos índices de biofilme e sangramento encontrados no presente trabalho podem expressar apenas a falta de cuidados adequados em higiene bucal, aliada a dificuldade de acesso ao tratamento periodontal, como foi relatada por 73,2% dos participantes desse estudo.

Apesar de vários estudos relatarem maiores níveis de biofilme, cálculo e inflamação gengival nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica que realizam hemodiálise, há controvérsias referentes à severidade da doença periodontal nessa população. Uma vez que estes indivíduos apresentam deficiências no funcionamento do sistema imunológico causada pela uremia, muitos acreditam que as condições periodontais seriam mais frequentes e graves nesses pacientes em comparação com pessoas saudáveis, como foi observado nos estudos de Buhlin et al. (2007), Cengiz et al. (2009), Bayraktar et al. (2009), Dag et al. (2010) e Brito et al. (2011). Entretanto, em outras pesquisas não foram observadas diferenças nos índices analisados entre os doentes e o grupo controle (MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al., 2006, CASTILHO et al., 2007). Neste trabalho, apenas os pacientes com doença periodontal foram incluídos, sendo que a maioria dos pacientes analisados apresentou periodontite do tipo severa (86,4%). Devido à falta de um grupo controle com indivíduos sistemicamente saudáveis, não foi possível analisar se as condições periodontais ou a resposta ao tratamento periodontal seriam similares.

A influência do tempo de diálise nas condições bucais dos pacientes com IRC sob tratamento dialítico foi investigada por diversos autores. Bayraktar et al. (2007) observaram que os pacientes que estavam em tratamento há mais de 03 anos, apresentavam piores condições bucais, representado por maior acúmulo de biofilme e maior profundidade de sondagem. Estes resultados estão em consonância com o trabalho de Cengiz et al. (2009), que encontraram correlação estatisticamente significante entre tempo de diálise e profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de biofilme e índice gengival para os doentes que realizavam hemodiálise há mais de 05 anos. Ao contrário, nos estudos de Al-Wahadni e Al- Omari (2003), Dias et al. (2007) e Chamani et al. (2009), o tempo de tratamento da doença renal não piorou as condições bucais. Na presente pesquisa também não foi encontrada associação entre o tempo de diálise e a severidade da doença periodontal, uma vez que a

maioria da amostra realizava hemodiálise há menos de cinco anos (75%), e neste subgrupo, cerca de 60% já apresentavam a periodontite do tipo severa.

A ocorrência de inflamação sistêmica nos pacientes com IRC em hemodiálise é bastante comum e pode ser causada por infecções crônicas, falta de biocompatibilidade das membranas utilizadas na diálise ou pela presença de toxinas urêmicas (Kadiroglu et al., 2006; KAYSEN et al., 2009). Nos últimos anos, a influência da doença periodontal na carga inflamatória sistêmica do doente renal crônico vem sendo avaliada através da expressão de diversos marcadores plasmáticos (CHEN et al., 2006; PERUNIC-PEKOVIC et al., 2008; NADEEM et al., 2009; IOANNIDOU et al., 2011 ). Sabe-se que a destruição periodontal é provocada pela infecção subgengival por certos microrganismos periodontopatogênicos já conhecidos, tais como a P.gingivalis, que somada à resposta do hospedeiro a esta agressão, leva à síntese e liberação de citocinas pró-inflamatórias locais pelos monócitos e células dendríticas, como a IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α, que são lançadas à corrente sanguínea e promovem a síntese de mediadores inflamatórios pelo fígado. A relação da doença periodontal com a liberação de citocinas pró-inflamatórias foi avaliada por Dag et al. (2010) em 43 pacientes realizando hemodiálise. Os dados obtidos demonstraram uma correlação positiva entre a presença de concentrações elevadas de IL-8 e TNF-α no fluído crevicular com o índice de placa, índice gengival e a profundidade de sondagem.

As altas taxas de morbidade e mortalidade observadas na população de pacientes sob tratamento dialítico, causadas principalmente por doenças cardiovasculares, podem estar relacionadas com a carga inflamatória elevada observada nestes indivíduos, com contribuição importante da doença periodontal nesse processo (GRAIG et al., 2007). Kshirsagar et al. (2009) avaliaram durante 18 meses as causas de óbitos em pacientes com IRC recebendo tratamento dialítico. Dos 168 pacientes analisados, 22 faleceram, sendo que 14 foram de doenças cardiovasculares. Os autores encontraram uma associação significativa entre óbitos com a presença de periodontite de grau moderado a severo, mesmo após os ajustes para as características demográficas e médicas da população estudada. A relação entre periodontite e mortalidade em pacientes sob tratamento de hemodiálise também foi investigada por Chen et al. (2011) em 253 pacientes por 6 anos. Durante o período do estudo, 102 pacientes faleceram, a maioria dos quais apresentavam doença periodontal de grau moderado a severo. Diante destes dados, os autores concluíram que a periodontite estava associada a risco aumentado de morte nesta população de pacientes. Durante a realização da presente pesquisa, dois pacientes foram a óbito por problemas cardiovasculares.

A proteína C reativa (PCR) é uma proteína da fase aguda da inflamação sintetizada pelo fígado em resposta a liberação de IL-6 no sangue, e vem sendo utilizada como preditor de morbidade e mortalidade para doenças cardiovasculares em diversos estudos nos últimos anos (GRAIG et al., 2008). Para testar a hipótese de que a infecção subgengival por determinados microrganismos está relacionada com o aumento da concentração sanguínea da PCR, Rahmati et al. (2002) avaliaram a expressão da PCR e da IgE em indivíduos dialíticos. Os resultados do trabalho encontraram uma associação significante entre os níveis elevados da PCR com a IgE liberada em resposta à P.gingivalis, levando os autores a sugerirem que o aumento da concentração do marcador inflamatório foi promovido pela doença periodontal. Ainda segundo Kshirsagar et al. (2009), a P.gingivalis pode invadir as células endoteliais humanas e placas ateromatosas, alterando dessa forma a função endotelial e plaquetária.

A elevação da concentração plasmática da PCR, promovida pela inflamação periodontal, pode contribuir na patogênese da aterosclerose, o que leva ao desenvolvimento das complicações cardiovasculares (GRAIG et al., 2008). Ao tentar comprovar esta relação, Franek et al. (2006) avaliaram as concentrações de IL-6, TNF-α e PCR, além da espessura da íntima média da artéria carótida de 44 pacientes dialíticos com graus variados de doença periodontal. Eles encontraram uma associação positiva entre os altos níveis da proteína C reativa e o aumento da espessura da íntima média com a periodontite avançada.

Segundo a American Heart Association (2003), um indivíduo apresenta alto risco de desenvolver uma doença cardiovascular quando exibir níveis sanguíneos da PCR-US acima de 0,3mg/dl. Nesta pesquisa, os pacientes com IRC em hemodiálise apresentaram médias elevadas do marcador inflamatório, sendo de 0,45±0,54 para o grupo Experimental e de 0,60±0,67, para o controle. Embora as condições periodontais possam influenciar a elevação dos níveis sanguíneos do marcador inflamatório demonstrado em alguns trabalhos (CHEN et al., 2006; KADIROGLU et al., 2006; BUHLIN et al., 2007, NADEEM et al., 2009; IOANNIDOU et al., 2011), não foi encontrada correlação estatisticamente significante entre as médias da PCR-US e qualquer um dos parâmetros periodontais analisados na presente investigação. Este resultado está em consonância com os trabalhos de Kshirsagar et al. (2007) e Bayraktar et al. (2009), que também não encontraram associação de níveis altos da PCR com a presença de doença periodontal em pacientes que realizam hemodiálise como terapia de substituição renal.

A desnutrição é prevalente nos doentes renais crônicos e pode estar relacionada com a restrição dietética, xerostomia, alteração de paladar e inflamação (KSHIRSAGAR et al., 2007; AKAR et al., 2011). Chen et al. (2006) e Kshirsagar et al. (2007), observaram uma associação entre periodontite severa e pobre estado nutricional, representado por baixas concentrações de albumina, creatinina, transferrina e uréia nitrogenada. Dag et al. (2010), também encontraram baixos níveis de albumina nos dialíticos com doença periodontal, exibindo correlação negativa com os níveis elevados das citocinas pró-inflamatórias IL-8 e TNF-α no fluido gengival. Tanto o grau de inflamação sistêmica, quanto o de desnutrição tem fortes influências sobre o estado de saúde dos dialíticos, podendo servir como preditores de morbidade e mortalidade nestes indivíduos. No estudo realizado por Perunicic-Pekovic et al. (2008), os pacientes com quadro de desnutrição apresentaram placas nas carótidas e doença cardiovascular, provavelmente causada pela presença de níveis altos de IL-6, TNF-α e PCR-US, que promoveram a aterosclerose através do processo inflamatório instalado. Na presente pesquisa, as concentrações plasmáticas de albumina e transferrina encontradas nos nefropatas eram normais e não se alteraram após o tratamento periodontal. Uma explicação possível para isto seria que os candidatos ao transplante renal são os que apresentam as