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Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) exibem diversas alterações orais decorrentes da própria condição sistêmica ou da medicação ingerida pelos mesmos. Estas alterações incluem a palidez da mucosa, estomatite urêmica, xerostomia, hálito urêmico, maior deposição de cálculo dentário, além de alterações dentárias e ósseas variadas (PROCTOR et al., 2004; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al., 2008).

Para Al-Wahadni e Al-Omari (2003), a manifestação oral mais comum encontrada nestes indivíduos é a palidez da mucosa oral, um sinal da anemia, causada pelo decréscimo na produção da eritropoeitina pelos rins.

A estomatite urêmica é uma alteração caracterizada por uma mucosa vermelha ou ulcerada que ocorre devido ao acúmulo de amônia que leva a trauma químico da mucosa oral, mas representa uma complicação relativamente incomum da IRC (PROCTOR et al., 2004; DISCHNABEL, 2005; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007).

Sangramento oral pode ocorrer como conseqüência do uso de anticoagulantes durante as sessões de hemodiálise ou devido às alterações quantitativas e qualitativas das plaquetas causadas pela IRC (KHO et al., 1999). Petéquias e espessamento da língua são outras manifestações orais geralmente encontradas (KHO et al., 1999; PROCTOR et al., 2004, MANTOVANI, 2009).

Devido à ingestão restrita de líquidos, respiração bucal ou uso de certos medicamentos, muitos pacientes em hemodiálise podem exibir sintomas de xerostomia (KLASSEN e KRASKO, 2002). A xerostomia pode predispor o paciente com IRC a cáries e infecções como a candidíase, e também dificultar a fala, a mastigação, a deglutição, a retenção de próteses e causar modificações na sensação gustativa (PROCTOR et al., 2004; MARTINS et al., 2008).

Martins et al. (2006) analisaram o fluxo salivar, a concentração de eletrólitos e a atividade de proteínas na saliva estimulada de 15 pacientes em hemodiálise e 15 saudáveis. Diferenças estatisticamente significantes no fluxo salivar, na concentração de potássio, magnésio, fosfato e proteínas foram observadas para o grupo dialítico em relação ao grupo controle. Contudo, a atividade da peroxidase salivar foi muito menor para o primeiro grupo. Alguns pacientes com IRC analisados nesse estudo relataram a sensação de boca seca. Os autores concluíram que em pacientes com perda da função renal a composição da saliva é alterada. Resultados semelhantes foram encontrados na pesquisa de Davidovich et al. (2009).

Kho et al. (1999) compararam o fluxo salivar, o pH e a capacidade tampão de 22 pacientes em hemodiálise com 22 controles. As análises realizadas encontraram uma redução do fluxo salivar nos pacientes com IRC, porém houve um aumento do pH e da capacidade tampão da saliva destes indivíduos. Este aumento é resultado do aumento da concentração de amônia e fosfato na saliva.

Hálito urêmico e gosto ruim podem ocorrer como conseqüência da xerostomia, do uso de medicamentos, ou da presença de microrganismos que metabolizam a uréia (abundante nestes pacientes), produzindo a amônia (KHO et al., 1999; KLASSEN e KRASKO, 2002; PROCTOR et al., 2004; BOTS et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Cerca de um terço dos pacientes em hemodiálise podem apresentar o hálito urêmico (PROCTOR et al., 2004).

Dischnabel (2005) ao avaliar as manifestações orais de 46 pacientes tratados com diálise e 33 transplantados renais, observou que a manifestação oral de maior prevalência associada à condição sistêmica dos pacientes dialíticos foi a sensação de gosto metálico.

Para Burgue et al. (1979), a perda da sensação gustativa para os doces é maior do que para os alimentos salgados. Ainda segundo estes autores, os altos níveis de uréia, dimetil e trimetil aminas e os baixos níveis de zinco podem estar associados com a redução da percepção do gosto nos pacientes urêmicos (BURGUE et al., 1984).

As alterações dentárias mais frequentemente observadas são: atrição (KLASSEN e KRASKO, 2002), abrasão (HURTADO, 2009), erosão (KLASSEN e KRASKO, 2002; HURTADO, 2009), hipoplasia (NUNN et al., 2000; DAVIDOVICH et al., 2005a), obliteração da popa dentária (DAVIDOVICH et al., 2005a), manchamento dentário por suplemento de ferro (Martins et al., 2008), mobilidade dentária (KLASSEN e KRASKO, 2002) e bruxismo (HURTADO, 2009). A severidade dessas alterações correlaciona-se com a idade do paciente, tempo de duração da doença e seu tratamento (DAVIDOVICH et al., 2005a).

A hipoplasia do esmalte é encontrada em pacientes cuja doença renal iniciou-se em idade muito jovem (KHO et al., 1999). Davidovich et al. (2005a) observaram que a hipoplasia do esmalte era mais extensa e severa em crianças com doença renal crônica do que no grupo controle.

Na pesquisa de Hurtado (2009), a abrasão do esmalte, a erosão dental e o bruxismo foram as alterações dentárias mais observadas em 22 pacientes com IRC. Segunda a autora, a abrasão dentária se relacionaria com os traumas da escovação e o uso de dentifrícios bastantes abrasivos. Já a erosão dentária poderia ter como principal fator etiológico os vômitos freqüentes, principalmente no início do tratamento dialítico.

Em relação à prevalência de cárie, os dados encontrados na literatura são conflitantes. Gavalda et al. (1999) relataram que o índice CPOD dos pacientes com IRC não diferiu significativamente dos valores obtidos do grupo controle. Segundo os autores, o nível elevado de uréia na saliva poderia contribuir para a remineralização do esmalte dentário, uma vez que causa a elevação do pH salivar. Este resultado é corroborado pelos estudos de Bayrakar et al. (2004), Davidovich et al. (2005a), Bots et al. (2006) e Chamani et al. (2009).

Já nos estudos de Naugle et al. (1998), Al-Wahadni e Al-Omari (2003), Dias et al. (2007) e Thorman et al. (2009), observou-se uma prevalência elevada de cárie dentária nos pacientes dialíticos, entretanto estas pesquisas foram realizadas sem grupo controle. Uma justificativa para a maior prevalência de cárie dentária nos pacientes com IRC seria a ingestão de uma dieta rica em carboidratos, indicada para compensar a redução de calorias causada pela restrição de proteínas, cujo objetivo é reduzir a formação de produtos nitrogenados (MARTINS et al., 2008).

Níveis elevados de uréia na saliva podem proteger o dente da desmineralização, mas por outro lado podem induzir a formação de cálculos dentários (BOTS et al., 2006). Outros fatores de risco para o desenvolvimento do cálculo dentário são a ingestão de grandes quantidades de carbonato de cálcio (utilizados como ligantes de fosfato), o hiperparatireoidismo e a má higiene oral (SOUZA et al., 2008). Ao analisar a condição de saúde oral de 76 pacientes dialíticos comparados a 61 sujeitos saudáveis, Bayraktar et al. (2007) observaram um maior acúmulo de cálculo no primeiro grupo. Resultados semelhantes foram obtidos por Duran e Erdemir (2004), Dias et al. (2005), Bots et al. (2006), Martins et al. (2008), Bayraktar et al. (2008) e Souza et al. (2008). Para Davidovich et al. (2009), quanto maior a gravidade da doença renal, maior a deposição de cálculo.

O estudo das condições periodontais em pacientes com IRC tem sido o foco de diversos trabalhos (AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; BAYRAKTAR et al., 2007; CHAMANI et al., 2009). Os resultados revelam prevalência de higiene oral deficiente e inflamação gengival neste grupo de pacientes (CASTILHO et al., 2007). Níveis elevados de biofilme são reportados para a população dialítica em investigações ao redor do mundo (KLASSEN e KRASKO, 2002; AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; DIAS et al., 2005; BAYRAKTAR, 2007; BAYRAKTAR et al., 2008; SOUZA et al., 2008; GURKAN et al., 2008; BAYRAKTAR et al., 2009).

Segundo Borawski et al. (2007), os fatores que predispõem à doença periodontal e favorecem a sua progressão são comuns ao paciente renal crônico e incluem xerostomia, baixa imunidade, diabetes melitus, desnutrição e destruição óssea alveolar devido a osteodistrofia. O hiperparatireoidismo também é comum e poderia acelerar a perda óssea, assim exacerbando a periodontite (REEVES, 2008).

O efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre o periodonto de 35 pacientes em hemodiálise comparados a 35 controles foi examinado por Frankenthal et al. (2002). A

radiografia panorâmica de todos os envolvidos no estudo foi obtida para análise da perda óssea. Os pesquisadores não observaram efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre a reabsorção óssea alveolar.

Não há consenso na literatura a respeito da severidade da Periodontite no pacientes com IRC. Alguns estudos relatam uma maior severidade (NAUGLE et al., 1998; AL- WAHADNI e AL-OMARI, 2003; BORAWSKI et al., 2007, CHEN et al., 2006; YOSHIHARA et al., 2007), enquanto que em outros não há diferenças clínicas entre os indivíduos doentes e o grupo controle para os parâmetros periodontais analisados, apesar da presença de maiores níveis de placa, cálculo e inflamação gengival no primeiro grupo (MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al., 2006, CASTILHO et al., 2007).

Marakoglu et al. (2003), ao avaliar a saúde periodontal de 47 dialíticos, comparando- os com controles saudáveis, observaram que o status periodontal do primeiro grupo era similar ao apresentado pelo controle. Bots et al. (2006) ao avaliar as condições orais de 42 indivíduos com IRC comparados ao grupo controle, encontraram apenas um acúmulo de cálculo significativamente maior para o grupo doente, sendo os demais parâmetros semelhantes em ambos os grupos.

Duran e Erdemir (2004) ao avaliarem as condições periodontais de 342 indivíduos sob tratamento dialítico observaram que apenas uma pequena fração dessa população era afetada pelas formas severas da periodontite e necessitava de tratamento mais complexo. Apesar desse resultado, os autores recomendam que todos os pacientes com IRC recebam orientações sobre higiene oral para evitar ou minimizar a ocorrência de complicações no estado de saúde geral dos indivíduos

A severidade da doença periodontal foi avaliada por Borawski et al. (2007) através dos índices periodontais em indivíduos com doença renal crônica separados em três grupos (35 em hemodiálise, 33 em diálise peritoneal e 38 em fase de pré-diálise) comparados a dois grupos controles (26 indivíduos saudáveis com periodontite avançada e 30 sujeitos da população em geral). Os resultados indicaram que a periodontite era prevalente e severa nos pacientes renais, sendo mais avançada nos sujeitos em hemodiálise. Chamani et al. (2009) também encontraram valores significativamente elevados para o índice gengival, índice de sangramento, nível de inserção clínica e profundidade de sondagem em 68 pacientes dialíticos comparados a 30 sujeitos saudáveis. Chen et al. (2006) observaram uma prevalência de 58,9% de periodontite moderada a severa numa amostra constituída por 253 indivíduos em

hemodiálise. Diante dos resultados obtidos, os autores destacaram a importância de programas de promoção de saúde oral para estes pacientes.

Castilho et al. (2007) e Torres et al.(2010), verificaram que os dialíticos apresentavam um número maior de microorganismos periodontopatogênicos do que os indivíduos normais, mas isto não se refletia em maior gravidade da doença periodontal. Bastos et al. (2011) observaram que a periodontite crônica também estava associada com maior prevalência de C.albicans, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola nas bolsas periodontais de 22 pacientes em terapia de substituição renal, mas ao contrário dos estudos supracitados, era mais severa nos doentes renais do que nos controles. A razão para um maior acúmulo bacteriano na região subgengival observados nestas pesquisas, seriam os repetidos usos de anticoagulantes sistêmicos durante a filtração do sangue, predispondo os doentes a maiores episódios de sangramento gengival, o que facilitaria a colonização bacteriana. Ao mesmo tempo, as barreiras orais podem estar deterioradas devido à deficiência imunológica (BORAWSKI et al., 2007; AKAR et al., 2011).

Brito et al. (2011) avaliaram a extensão e severidade da doença periodontal em doentes renais crônicos em 03 modalidades de tratamento (51 pré-dialíticos, 40 em diálise peritoneal e 51 em hemodiálise) comparados à 67 indivíduos sistematicamente saudáveis. O exame das condições periodontais incluiu a análise da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, presença de biofilme e de sangramento à sondagem. Os resultados demonstraram alta prevalência de periodontite severa nos pacientes pré-dialíticos e em hemodiálise em relação aos pacientes saudáveis ou em diálise peritoneal. Thorman et al. (2009) obtiveram dados semelhantes. Borawski et al. (2007) observaram que os indivíduos em hemodiálise apresentavam as piores condições periodontais quando comparados aos demais grupos de tratamento da doença renal crônica.

Para Souza et al. (2005), a existência de doença periodontal ou de qualquer alteração da saúde bucal pode representar fonte de infecção para os pacientes renais crônicos em hemodiálise, os quais seriam muito vulneráveis. Também há indícios de que a periodontite possa contribuir com a carga inflamatória sistêmica do organismo, aumentando o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares (GRAIG et al., 2006 ). Portanto, os pacientes portadores de IRC necessitam de atenção odontológica e orientações de higiene oral, devendo ser conscientizados da importância da saúde bucal na manutenção da saúde sistêmica (Dias et al.,2007).

2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES