Legeforeningens tilbakemelding på kommentarutkast til «Fremtidens legespesialister – en gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og –
Sak 9.4 - Legens aktive rolle i arbeidet med kvalitet i en travel hverdag
På bakgrunn av innspill fra Legeforeningens organisasjonsledd har Sentralstyret valgt temaet
«legens aktive rolle i kvalitetsarbeidet» som en av de aktuelle sakene som skal drøftes i årets landsstyremøte. Dette notatet er ment som et grunnlagsdokument for denne debatten. Notatet bygger på og viser til dokumentet «Kvalitetsforbedring – hva er det og hvordan gjøres det»1 (vedlagt) som ble utgitt av Legeforeningen i 2013. Notatet viser også til «Det gode
pasientforløp» (vedlagt) fra Norsk forening for allmennmedisin 20132 og artikkelen
«Kvalitetsarbeid – utgift til inntekts ervervelse, eller berre utgift?»3 (vedlagt).
Med debatten ønsker vi å sette fokus på betydningen av å engasjere legen i det daglige arbeidet med å forbedre sin egen praksis.
Hva ligger i uttrykket “Doctors have two jobs, one is to do their work, the other is to improve their work4»?
Hvordan legger vi til rette for at en slik rolle er mulig?
Hvordan kan vi bidra konstruktiv til at systematisk arbeid med kvalitet blir en integrert og akseptert del av legens jobb?
Legen bør ta en aktiv rolle i kvalitetsarbeidet
Alle i helsevesenet forsøker hver dag å levere gode helsetjenester til det beste for pasienten.
Systematisk forbedringsarbeid sikrer en bedre pasientbehandling, og er også økonomisk lønnsomt. Pasientskader og uhensiktsmessig organisering koster.
Men skal vi nå målet om god kvalitet5, må arbeidet med kvalitet bli en naturlig del av
pasientbehandlingen. Kvalitetsforbedring handler om å gjøre endringer som føre til bedre utfall for pasienten (helse), til et helsesystem som presterer og yter på best mulig måte, og endringer som sikrer profesjonell læring. Avgjørende for å oppnå disse endringene og den utvikling vi ønsker, er erfaringene fra de som står i pasientmøtet, pasienten og helsepersonellet.
Leger må tenke forbedringsarbeid på en måte som gjør dette til en del av det daglige arbeidet.
Ikke bare å gjøre jobben, men å sørge for at jobben gjøres på best mulig måte. Dette skal
1 https://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Kvalitet/Kvalitetsforbedring---hva-er-det-og-hvordan-gjores-det/
2 «Det gode pasientforløp» - sett fra fastlegekontoret, Marit Hermansen, NFA, Utposten 7, 2013, 14-16 -
http://www.utpostenstiftelsen.no/Portals/14/2013Utposten/UP7_13/14_16_godt%20pasientforlop_Utp_7_2013.pdf
3 “Kvalitetsarbeid – utgift til inntekts ervervelse, eller berre utgift?», Marit H. Christiansen, Ylf forum Nr.2 april 2014, s.24-25
4 P. Batalden og F. Davidoff, What is «quality improvement» and how can it transform healthcare, 2007
5 Kvalitet = i hvilken grad de tjenester helsevesenet levere er virkningsfulle, trygge og sikre, samordnet og preget av kontinuitet, involverer brukere, og utnytter ressursene på en god måte. Den nasjonale strategien «Og bedre skal det bli».
Den norske legeforening • Postboks 1152 Sentrum • NO-0107 Oslo • legeforeningen@legeforeningen.no • Besøksadresse: Akersgt. 2
oppleves som nødvendig og naturlig. Slikt arbeid skal ikke være pålagt ekstraarbeid som går utover pasientbehandlingen, og heller ikke kun legges til egne kvalitetskonsulenter som ikke selv deltar i det daglige arbeidet. «Kvalitetsarbeid» som bare vises i form av dokumenter i en A4-perm er lite verdt. Arbeidet må komme som et personlig engasjement, et ønske om forbedring fra legen selv og skje integrert i det daglige arbeidet.
Nødvendige rammevilkår
Leger og annet helsepersonell har et selvstendig og personlig ansvar for kvaliteten på det arbeidet de utfører. Likevel er det ledelsen i helseinstitusjoner og legekontor som har systemansvaret, og skal tilrettelegge for arbeidet. Kvalitetsforbedring har best vilkår når forbedringsmotiverte leger jobber i et system som gir arbeid med kvalitet nødvendig tid og ressurser.
Helsepersonellets evne og mulighet til å utføre en slik rolle i kvalitetsforbedringsarbeidet er således avhengig av flere faktorer og rammebetingelser; ledelsesforankring, god infrastruktur, hensiktsmessige IT-løsninger, brukermedvirkning, læringskultur og utvikling av
helsepersonells motivasjon og kompetanse. Vi må ha kunnskapen, rammene og verktøyene på plass.
En involvert og engasjert ledelse
Den medisinskfaglige ledelsen, i og utenfor sykehus, er sentrale premissgivere for hvilket arbeid som skal gis prioritet. Der ledelsen virkelig prioriterer forbedringsarbeid ved å sette av nødvendig tid og ressurser, vil slikt arbeid fremstå som viktig legeoppgave. Ressurser som kreves er gode «verktøy» (bl.a. IT-systemer), god organisering, og fornuftig bruk av kompetansen både hos helsefaglig og merkantilt personell.
Dessverre ser vi ofte at den medisinskfaglige ledelsen, og dermed det medisinske premiss for innholdet i arbeidet, ikke involveres i kvalitets- og forbedringsarbeid. I mange sykehus skjer kvalitets- og forbedringsarbeid av personer utenfor styringslinjen, og når kommunene skal planlegge forbedringstiltak i kommunehelsetjenesten tas ikke fastlegene med.
Pasienter må involveres bedre i arbeidet med kvalitet
“You can never involve the patients (experience) too much in designing the treatment6”.
Også pasientengasjement og pasientinvolvering er en helt nødvendig forutsetning i alt utviklingsarbeid når en omformer ny fagkunnskap til helsetjenester. Å involvere pasienter i planlegging og utvikling av helsetjenesten har vist seg å bidra til endringer på mange ulike områder7. Dette arbeidet må nå settes i system.
Vi må ha «orden i eget hus» og nødvendig kompetanse
Skal forbedringsarbeidet bli en del av hverdagen må metoder og verktøy for utvikling av rutiner og systemer være på plass og tilgjengelig. Vi må ha «orden i eget hus». Samtidig er det nødvendig med kompetanse og forståelse for grunnleggende prinsipper dersom disse rutinene og systemene skal brukes korrekt og effektivt. Alt forbedringsarbeid starter imidlertid med en interesse for resultatet av eget arbeid, og et ønske om å gjøre arbeidet enda bedre.
Repeterende læring ligger til grunn for alt forbedringsarbeid og handler om å reflektere over egen praksis, kontrollere denne for så å korrigere praksisen på basis av tilgjengelig
6 Don Berwick
7 Helsebiblioteket/kvalitetsforbedring/brukermedvirkning/oppsummert-forskning
Den norske legeforening • Postboks 1152 Sentrum • NO-0107 Oslo • legeforeningen@legeforeningen.no • Besøksadresse: Akersgt. 2
informasjon. Dette gjøres systematisk gjennom å organisere prosessen i en repeterende læringssirkel som gjentas jevnlig8. Det vil si en stegvis og sirkulær prosess som består av;
planlegging, utføring, kontrollering og standardisering og oppfølging.
I arbeidet med kontinuerlig forbedring er det også viktig å kombinere kunnskap om forbedring av diagnostikk og behandling (profesjonskunnskap) med kunnskap om forbedring av prosesser og systemer (forbedringskunnskap). Forbedringskunnskap handler om å forstå de rammer, strukturer og den kulturen vi jobber innenfor, og hvordan dette påvirker arbeidet. Disse faktorene påvirker kvaliteten på tjenestene i samme grad som vår egen kompetanse.
Gode tilbakemeldingssløyfer er viktig
Vi lærer først og fremst i fellesskap med andre. Det er gjennom tilbakemeldinger fra kollegaer veiledere, pasienter og pårørende at vi best reflekterer over egne og andres praksis. Gjennom å sette av tid og rom til å tenke over hvordan vi arbeider, legger vi et godt grunnlag for
forbedringsarbeidet. Det koster ressurser og tar tid å etablere slike gode tilbakemeldingssløyfer, men investerer vi i denne tiden, vil forbedringsprosessen skje mer systematisk, tar mindre tid, og resultatet blir bedre.
Tilgang til informasjon om egen praksis
Kontinuerlig og metodisk arbeid med å sikre og forbedre kvaliteten handler om å systematisk jobbe for å identifisere potensielle og faktiske kvalitetssvikt, og på bakgrunn av dette iverksette tiltak for å bedre kvaliteten på et gitt område9. Dette forutsetter at vi kan indentifisere
forbedringspotensial, identifisere variasjon og avvik, og vite når en endring er til det bedre.
Systematiske måling handler om å dokumentere og fremskaffe kunnskap, men krever at det settes gode og relevante mål på det arbeidet som utføres.
Slike mål og kvalitetsindikatorer må oppleves som relevante for helsepersonellet. Dagens nasjonale kvalitetsindikatorer gir informasjon som kan være relevant på myndighetsnivå, men som i liten grad kan benyttes av helsepersonell i deres møte med pasientene. Det må utvikles kvalitetsindikatorer og – mål som gir behandlende helsepersonell rask og kontinuerlig tilbakemelding om eget arbeid.
Flere av de medisinske kvalitetsregistrene i Norge er grunnlagt av fagmedisinske foreninger og grupper av enkeltleger. I disse ligger det kvalitetsindikatorer og måleparametre som oppleves relevante for vurderingen av behandlingen.
SKIL – et aktivt tiltak som tilrettelegger for legens to jobber
Senter for kvalitet i legekontor (SKIL10) er et nyopprettet aksjeselskap som skal gi støtte til praksisnær kvalitetsutvikling hos fastleger og avtalespesialister. SKIL vil ha to hoved-innfallsvinkler:
«Orden i eget hus»: SKIL vil tilby verktøy og metoder for utvikling av system/rutiner, med alle medarbeidere i praksisen involvert.
Læring og endring gjennom refleksjon over egen praksis: Dette skal foregå legene på kontoret imellom, leger og medarbeidere på kontoret imellom, i nettverk mellom flere legekontor, eller i samarbeid mellom legekontor og pleie/omsorgstjenesten om felles
8 Også kalt Demings sirkel eller PDSA sirkelen
9 Definisjon basert på KloK Kunnskapshåndtering, ledelse og kvalitetsforbedring
10 SKIL er opprettet med Norsk forening for allmennmedisin (NFA), Allmennlegeforeningen (Af), Legeforeningen, Praktiserende Spesialisters Landsforening (PSL) og Norsk samfunnsmedisinsk forening (Norsam) som medeiere
Den norske legeforening • Postboks 1152 Sentrum • NO-0107 Oslo • legeforeningen@legeforeningen.no • Besøksadresse: Akersgt. 2
pasienter. Utgangspunktet for refleksjon skal være materiale om egen praksis hentet fra datauttrekk fra journal, questback til pasienter osv.
Et hovedprinsipp hos SKIL er at motivasjon for arbeidet med kvalitet skal bygges gjennom
«4P’s».
Pride: Deltakere erfarer at kvaliteten stort sett er bra, om enn mulig å forbedre, og erfaringer om forbedring kan vises fram til andre
Pleasure: Deltakere i forprosjekter har rapportert at det er morsomt og spennende
Prestige: Dokumentasjon av arbeidet og av metodene gjennom forskningsmessig evaluering gir faglig prestisje
Profit: Kvalitetsarbeid krever noe tid, men gir gevinster for arbeidsfellesskapet, i mange tilfelle mer rasjonell bruk av tid. Kvalitetsutviklingsarbeid skal i fremtiden være en viktig del av kontinuerlig resertifisering av spesialiteten i allmennmedisin, og dermed en forutsetning for økt inntekt
Et illustrerende case - Det gode pasientforløp
En av de største utfordringene vi står overfor i helsevesenet i dag, er kontinuitet i
pasientforløpet og samhandling mellom involverte aktører. Det gode pasientforløp avhenger av kvaliteten på hvert enkelt steg i forløpet og på overføring av kunnskap i overgangen mellom dem. Diagnostikk og behandling i de enkelte faser av forløpet påvirker og blir påvirket av kommunikasjonen og kunnskapsoverføringen fra et ledd til et annet. Overføringen av pasienten til det neste ledd må derfor være best mulig for at sluttresultatet for pasienten skal være bra, men dette er ikke alltid tilfelle.
Ved å beskrive et ideelt pasientforløp kan vi illustrere suksesskriteriene og betydningen av den rollen legen og pasienten har i å kvalitetssikre forløpet11. «Gunda et skissert pasientforløp – sett fra fastlegekontoret» er utviklet av Norsk forening for allmennmedisin12 og et eksempel på hvordan denne metoden kan brukes som utgangspunkt for forbedringsarbeid. Her følger vi
«Gunda» fra konsultasjon hos fastlege til behandling i spesialisthelsetjenesten og tilbake til fastlegen for oppfølging.
I et av leddene beskrives suksess kriteriene for henvisning til videre utredning i
spesialisthelsetjenesten. For å sikre effektiv overføring med god kommunikasjon mellom lege-lege og mulighet for pasienten og følge henvisningen, må IT-logistiske utfordringer som muliggjør elektroniske henvisinger, effektive dialogmeldinger og sporings muligheter løses.
Gitt at dette er på plass er det likevel nødvendig med et kontinuerlig fokus fra legen side på å forbedre innholdet i henvisningen og på kommunikasjonen med både lege og pasient.
Fastlegen har her to jobber, utføre sin praksis og samtidig forbedring av den praksis som utføres. Dette er helt nødvendig for å sikre en best mulig kvalitet i dette leddet av
pasientforløpet, og sparer både lege og pasient for mye ekstraarbeid.
Også en god epikrise er nødvendig for forsvarlig oppfølging videre i pasientforløpet. En mangelfull epikrise forringer kvaliteten på behandlingen og kan potensielt være direkte skadelig for pasienten. Epikrisen skal oppfylle et sett innholdskriterier, men det ligger alltid et stort potensial i å forbedre og utvikle den. Vi bør derfor jobbe for ikke bare å skrive epikrisen
11 Skissering av behandlingslinjer («prosess mapping») er en forbedringsmetode med mål om å sikre pasientforløp av høy faglig kvalitet, forutsigbarhet, god samhandling og kontinuitet. «Kvalitetsforbedring hva er det og hvordan gjøres det», Legeforeningen, 2013, side 23
12 «Det gode pasientforløp» - sett fra fastlegekontoret, Marit Hermansen, NFA, Utposten 7, 2013, 14-16 :
http://www.utposten-stiftelsen.no/Portals/14/2013Utposten/UP7_13/14_16_godt%20pasientforlop_Utp_7_2013.pdf
Den norske legeforening • Postboks 1152 Sentrum • NO-0107 Oslo • legeforeningen@legeforeningen.no • Besøksadresse: Akersgt. 2
korrekt, men forbedre den i samarbeid med kollegaer. Dette kan vi gjøre ved å gi regelmessig tilbakemelding til utskrivende lege som på bakgrunn av dette kan forbedre sin praksis. Er denne tilbakemeldingssløyfen systematisert, tar den ikke mer tid fra legene – derimot
forhindrer det merarbeidet som følger av å innhente manglende opplysninger. Legen gjør sin jobb og arbeider for å gjøre den bedre.
Samtidig er ikke en god epikrise nok til å sikre god kommunikasjon med pasienten. Epikrisen bør si noe om informasjonen som er gitt til pasienten, samt om pasientens motivasjon, verdier og valg, slik at primærlegen har et best mulig utgangspunkt for å overta behandlingen.
Den norske legeforenings sentralstyre, etter fullmakt
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekretær fagdirektør
Vedlegg: - «Kvalitetsforbedring – hva er det og hvordan gjøres det» Legeforeningen 2013 - «Det gode pasientforløp» Norsk forening for allmennmedisin 2013
- «Kvalitetsarbeid – utgift til inntekts ervervelse, eller berre utgift?» Ylf-Forum 2014