Emerging Zero-Emission Technologies
3.1 Internal Combustion Engines
Tipos e Grau de DTM X Aspectos Psicológicos
Tabela 20. Associação entre Tipos e Grau de DTM e Ansiedade (IDATE) Variáveis Dependentes
Tipo e Grau de DTM N Média dos Postos *p IDATE AEstado Muscular Leve 1 6,50 ,317
Muscular Moderada 2 38,00 Muscular Severa 1 14,00 Articular Leve 3 15,00 Articular Moderada 2 28,75 Articular Severa 4 14,75 Muscular e Articular Leve 3 23,50 Muscular e Articular Moderada 7 25,86 Muscular e Articular Severa 19 20,71
Total 42
ATraço Muscular Leve 1 8,50 ,577 Muscular Moderada 2 25,75
Muscular Severa 1 4,50 Articular Leve 3 22,33 Articular Moderada 2 33,00 Articular Severa 4 17,38 Muscular e Articular Leve 3 19,17 Muscular e Articular Moderada 7 26,00 Muscular e Articular Severa 19 20,87
Total 42
*Teste de Kruskall-Wallis (p≤ 0,05)
Não houve associação estatisticamente significante entre Ansiedade e os Tipos e Grau de DTM.
Tabela 21. Associação entre Tipos e Grau de DTM e Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) Variáveis Dependentes Tipos e Nível de DTM
N Média dos Postos *p
QSG
Stress Muscular Leve 1 29,00 ,294 Muscular Moderada 2 11,75
Muscular Severa 1 31,00 Articular Leve 3 34,17 Articular Moderada 2 15,50 Articular Severa 4 26,38 Muscular e Articular Leve 3 24,67 Muscular e Articular Moderada 7 25,29 Muscular e Articular Severa 19 17,34
Total 42
Morte Muscular Leve 1 30,00 ,049 Muscular Moderada 2 12,00
Muscular Severa 1 39,00 Articular Leve 3 32,50 Articular Moderada 2 6,50 Articular Severa 4 17,13 Muscular e Articular Leve 2 35,25 Muscular e Articular Moderada 7 19,50 Muscular e Articular Severa 17 17,71
Total 39
Desempenho Muscular Leve 1 30,00 0,241 Muscular Moderada 2 11,50
Muscular Severa 1 26,00 Articular Leve 3 34,83 Articular Moderada 2 17,00 Articular Severa 4 27,00 Muscular e Articular Leve 3 24,00 Muscular e Articular Moderada 7 26,21 Muscular e Articular Severa 19 16,95 Total
Sono Muscular Leve 1 30,50 ,504 Muscular Moderada 2 26,50 Muscular Severa 1 26,00 Articular Leve 3 27,50 Articular Moderada 2 11,75 Articular Severa 4 27,38 Muscular e Articular Leve 3 26,17 Muscular e Articular Moderada 7 24,86 Muscular e Articular Severa 19 17,13
Total 42
Somáticos Muscular Leve 1 31,00 ,693 Muscular Moderada 2 20,00
Muscular Severa 1 27,00 Articular Leve 3 25,33 Articular Moderada 2 16,75 Articular Severa 4 30,00 Muscular e Articular Leve 3 27,00 Muscular e Articular Moderada 7 22,00 Muscular e Articular Severa 19 17,92
Total 42
Saúde Muscular Leve 1 28,00 ,302 Muscular Moderada 2 11,75
Muscular Severa 1 31,00 Articular Leve 3 34,33 2 15,50 Articular Severa 4 26,13 Muscular e Articular Leve 3 24,67 Muscular e Articular Moderada 7 25,36 Muscular e Articular Severa 19 17,39
Total 42
*Teste de Kruskall-Wallis (p≤ 0,05)
Na tabela 21, verifica-se que houve associação estatisticamente significante entre o fator “desejo de morte” do QSG e os Tipos e Grau de DTM (p = 0,049), onde a associação mais forte se deu entre os portadores de DTM Muscular Severa (maior Média de Postos).
Tabela 22. Associação entre Tipos e Grau de DTM e Qualidade de Vida (WHOQOL) Variáveis Dependentes Tipo e Grau de DTM
N Média dos
Postos *p
WHOQOL
Fisico Muscular Leve 1 32,00 ,770 Muscular Moderada 2 22,25
Muscular Severa 1 18,00 Articular Leve 3 16,50 Articular Moderada 2 21,50 Articular Severa 4 31,13 Muscular e Articular Leve 3 17,00 Muscular e Articular Moderada 7 18,64 Muscular e Articular Severa 18 20,44
Total 41
Psico Muscular Leve 1 22,00 ,634 Muscular Moderada 2 31,50
Muscular Severa 1 33,50 Articular Leve 3 15,67 Articular Moderada 2 29,00 Articular Severa 4 25,00 Muscular e Articular Leve 3 15,67 Muscular e Articular Moderada 7 16,93 Muscular e Articular Severa 18 20,67
Total 41
Social Muscular Leve 1 10,50 ,556 Muscular Moderada 2 24,00
Muscular Severa 1 30,50 Articular Leve 3 10,33 Articular Moderada 2 17,75 Articular Severa 4 30,13 Muscular e Articular Leve 3 22,50 Muscular e Articular Moderada 7 19,14 Muscular e Articular Severa 21,31
Mamb Muscular Leve 1 28,50 ,286 Muscular Moderada 2 28,75 Muscular Severa 1 25,00 Articular Leve 3 9,00 Articular Moderada 2 23,50 Articular Severa 4 28,88 Muscular e Articular Leve 3 16,00 Muscular e Articular Moderada 7 13,93 Muscular e Articular Severa 18 23,06
Total 41
*Teste de Kruskall-Wallis (p≤ 0,05)
Não houve associação estatisticamente significante (p 0,05) entre nenhum dos domínios do WHOQOL e os Tipos e Grau de DTM.
“Nunca houve no mundo duas opiniões iguais, nem dois fios de cabelo ou grãos. A qualidade mais universal é a diversidade.” (Michel de Montaigne)
6. Discussão
Tem-se atribuído às alterações oclusais uma grande participação no desequilíbrio da função muscular e no desenvolvimento das DTMs, sendo estas consideradas, na grande maioria das vezes, o fator etiológico das mesmas. Porém, sabe-se que a DTM possui
etiologia multifatorial, sendo a oclusão, apenas um dos fatores envolvidos3,7,16,53.
A literatura tem mostrado que os fatores emocionais e a qualidade de vida também podem estar envolvidos tanto na etiologia, na progressão, como também na manutenção das Disfunções Temporomandibulares e dores orofaciais. Alguns trabalhos avaliam o papel de algumas alterações psicológicas 22, 5, 34, 29, porém não avaliam outros fatores em conjunto como, por exemplo, a qualidade de vida. Neste estudo se buscou avaliar não só os fatores psicológicos (tipos de ansiedade), como também aqueles relacionados à qualidade de vida e saúde geral, de forma a reforçar a necessidade de tratamento multidisciplinar do portador de DTM.
Diferentemente de outras doenças que se relacionam ao estresse, a DTM não é uma entidade patológica isolada, mas um conjunto de desordens do aparelho estomatognático, que é subdividido e classificado qualitativa e quantitativamente. Em termos qualitativos, como já visto anteriormente, a DTM pode ser considerada de origem muscular, articular ou de ambas. E em termos quantitativos, pode ser dividida em variados graus de severidade: leve, moderado e severo. A importância clínica destas classificações está justamente no tratamento que será adotado em cada caso. Para se chegar a um protocolo de tratamento do portador de DTM, bem como se chegou a um protocolo de diagnóstico, com a criação do RDC – TMD (Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders), inicialmente faz-se necessário que se tenha um
perfil de distribuição dos fatores comportamentais que participam das diversas formas da doença. Compreender como se dá a distribuição dos aspectos psicológicos nas várias classificações da Disfunção é fundamental para tratar adequadamente o paciente. McNeill44 atentou para o fato de que deve se priorizar um tratamento reversível que envolva uma abordagem física e comportamental do portador de DTM, uma vez que pouco se sabe sobre o curso natural da disfunção, e quais os sinais e sintomas vão progredir para uma condição mais séria. Portanto, é primordial que, durante a investigação diagnóstica, se proceda também uma investigação das condições psicológicas atuais do paciente.
Neste estudo, foi realizado um diagnóstico inicial através do Protocolo de Fonseca em cerca de 150 pacientes com queixas de sinais e sintomas sugestivos de DTM. O número de sujeitos arrolados baseou-se em cálculo amostral a partir da prevalência da doença na literatura. Cabe aqui uma ressalva: os dados sobre a prevalência de DTM são inconsistentes, variam muito de um estudo para outro, bem como varia a população estudada, conforme visto na revisão da literatura. Além disso, estudos epidemiológicos de DTM abordam a prevalência de sinais e sintomas da Disfunção e não os casos de fato diagnosticados como DTM. Muitas vezes a simples presença de um sinal ou sintoma de DTM não quer dizer que o paciente tenha desenvolvido a disfunção. De Bont21, afirma que articulações saudáveis podem produzir sons, e que a diferença entre esses sons e os ruídos da disfunção(crepitação, estalidos) ainda não está clara. Além do mais, uma articulação pode apresentar estalido por muitos anos sem que haja danos ou prejuízo de função devido à adaptação do organismo. Para que o estudo de prevalência da doença seja coerente é preciso que sejam utilizados instrumentos diagnósticos validados, como o RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders)40.
O RDC/TMD foi proposto inicialmente na língua inglesa, sendo posteriormente traduzido. Para realização da adaptação cultural deste questionário, fez-se uma avaliação da tradução inglês-português e a validade aparente (avaliação por um comitê multidisciplinar e pré-teste). Segundo Lucena e colaboradores38 esse processo de adaptação cultural resultou em um instrumento de fácil entendimento e aplicação. A consistência interna e reprodutibilidade do mesmo foram verificadas por Campos e colaboradores11, sendo positiva. No presente trabalho, o RDC-TMD foi aplicado apenas aos casos diagnosticados através do Protocolo de Fonseca, assim, os casos que resultaram no diagnóstico “sem DTM (0-15)” por este protocolo, foram excluídos do estudo. Aos demais casos (DTM leve, moderada ou severa) aplicaram-se o RDC-TMD a fim de identificar os tipos de disfunção (muscular/ articular/ ambos).
Após o diagnóstico através do RDC-TMD, observou-se que 11 casos identificados pelo Protocolo de Fonseca não apresentaram diagnóstico nenhum quanto ao tipo de DTM. Este achado suscita a necessidade de averiguação dos instrumentos de diagnóstico, especialmente o Protocolo de Fonseca, uma vez que pode estar resultando em casos falso-positivos. Este protocolo é extremamente útil pela sua praticidade de uso, já que se trata de um breve questionário (10 questões) auto-aplicável. Porém deve-
se ter cuidado ao se utilizar somente ele como instrumento diagnóstico, já que poderá estar identificando casos sem necessidade. É fundamental que outros estudos testem a sensibilidade do Protocolo de Fonseca. A ocorrência de falso-positivos pode estar ligada à estruturação do questionário 28, que reúne itens que são mais importantes para avaliar DTM que outros, num mesmo grau de importância, atribuindo-se a eles uma mesma pontuação. Este achado reforça o uso do Protocolo como um importante elemento de triagem e não de diagnóstico. Nesta pesquisa não houve prejuízo quanto a este aspecto, uma vez que também se aplicou o RDC-TMD, instrumento diagnóstico aceito internacionalmente e já devidamente validado, que envolve além dos questionários, critérios de investigação física (palpação, ausculta, medidas dos movimentos excursivos de mandíbula,etc). Toledo, Capote e Campos65, estudando a associação entre grau de DTM, medido pelo Protocolo de Fonseca, e depressão, através do eixo II do RDC- TMD, afirmaram que todos os pacientes que apresentaram depressão grave apresentaram também algum tipo de DTM. Tendo em vista que o Protocolo de Fonseca confere diagnóstico quanto ao grau de DTM e não quanto ao tipo, e que pode identificar casos falso-positivos, sugere-se a aplicação do eixo I do RDC-TMD, a fim de confirmar os resultados encontrados pelo Protocolo, para que se possa afirmar a respeito da associação com depressão.
A distribuição por sexo, considerando-se as subclasses de DTM do RDC-TMD, aparece neste trabalho um tanto quanto pulverizada, devido ao tamanho da amostra. Para uma leitura mais clara e objetiva, decidiu-se reunir as subclasses em três grandes grupos, já citados na metodologia: DTM Muscular (contemplando o primeiro grupo diagnóstico do RDC-TMD); DTM Articular (contemplando os grupos II e / ou III);
DTM Muscular e Articular (grupos I e II e/ou III). Assim, pode-se observar uma
predominância de casos de DTM Muscular e Articular (34 casos) em relação aos de DTM Articular (11 casos) e DTM Muscular (apenas 4 casos). De Bont, Dijkgraaf e Stegenga21, estudaram os aspectos epidemiológicos e a progressão natural das alterações funcionais do sistema estomatognático de origem articular e afirmaram que o termo
desordens temporomandibulares é uma denominação coletiva que engloba tanto
desordens de origem muscular, oclusal e articular.
A prevalência de casos femininos em relação aos masculinos deste estudo está de acordo com o que diz a literatura 40, 56, 59, que mostra que os sinais e sintomas de DTM são mais freqüentemente referidos por mulheres. A susceptibilidade feminina às 76
DTMs, segundo De Bont, Dijkgraaf e Stegenga21 pode estar relacionada à natureza biomolecular. Os avanços na área de biologia molecular poderão responder a questões sobre a predominância feminina em várias doenças articulares degenerativas, especialmente nas adolescentes. Embora, alguns estudos tenham sugerido que esta predominância pode não estar ligada apenas a questões do comportamento feminino, como a freqüência de cuidados e visitas médico-odontológicas maior que dos homens, acredita-se na influência deste comportamento sobre os dados de prevalência deste e dos demais estudos.
6.1. Ansiedade (IDATE)
Conforme já visto na revisão de literatura10, sabe-se que a ansiedade é um fenômeno psicológico decorrente da desadaptação e regulação de ações na vida cotidiana e que é gerada pela sensação de incerteza diante dos fatos e acontecimentos futuros, causando ativação do sistema nervoso autônomo e aumento da atividade endócrina.
Apesar de fortes sugestões clínicas de que os portadores de DTM apresentam-se ansiosos 60,69,20, 42, 29 neste estudo a única associação estatisticamente significante entre este fator psicológico e a Disfunção Temporomandibular foi dada com o Grau de DTM, não tendo associação com o tipo de disfunção. Este dado corrobora com o resultado encontrado por Marchiori e colaboradores41, que mostrou que há correlação positiva entre DTM e ansiedade, principalmente a ansiedade-traço (personalidade). Diferentemente do estudo de Marchiori, em que a amostra se constituiu de crianças (9- 15 anos) de escolas particulares, no presente estudo não houve delimitação etária, tampouco socioeconômica, sendo a população heterogênea, representativa da população geral. Já no estudo de Fernandes et al26, foi encontrado que embora tenha havido uma relação diretamente proporcional entre DTM e ansiedade, não houve diferença estatisticamente significante entre a ansiedade-traço e estado. Ou seja, nesta população, graduandos de odontologia da Universidade de Brasília (UnB), a característica de personalidade, inerente ao indivíduo, diferentemente dos achados deste estudo e dos de Marchiori et al41, não esteve associada à presença de DTM.
Acredita-se que, apesar da amostra da presente pesquisa ser relativamente pequena, quando considerada sua divisão em subtipos de DTM, e baseada em dados de prevalência inconsistentes na literatura, ela seja bastante representativa da população geral, uma vez que a triagem foi feita de maneira aleatória em um Centro de Atendimento a Portadores de DTM (CIADE – UFRN), freqüentado por pacientes das mais diversas classes sociais e faixas etárias, por não haver outro centro de referência para a disfunção na cidade onde se realizou a pesquisa (Natal-RN). A fim de que se confirmem estes resultados, faz-se necessário um estudo de base populacional que utilize como instrumento diagnóstico para DTM o RDC-TMD.