Infection, replication and egress

De acordo com a sua ementa, a Lei nº 9.656/98, de 03 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Consiste, assim, em verdadeiro divisor de águas do ramo de saúde suplementar, haja vista ser a primeira lei que, de fato, regulamenta o art. 199 da Constituição Federal de 1988.

Contudo, a aprovação da Lei nº 9.656/98 não ocasiona o término das discussões quanto ao seu conteúdo, razão pela qual, um dia após ter sido sancionada, foi alvo de sua primeira alteração, promovida pela Medida Provisória nº 1665, de 04 de junho de 1998. Referida Medida Provisória foi reeditada 44 vezes, sendo que algumas reedições receberam nova numeração – nº 1730, 1801, 1908, 2097 –, estando atualmente em vigor a Medida Provisória nº 2177-44, de 24 de agosto de 2001. Ressalte-se que, de acordo com o art. 2º da Emenda Constitucional nº 32/01109, a Medida Provisória nº 2177-44 vigerá por prazo indeterminado, até que Medida Provisória ulterior a revogue explicitamente ou até deliberação definitiva do Congresso Nacional.

Nesse passo, quando da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 – a qual ocorreu noventa dias após a data de sua publicação (art. 36) – o setor de saúde suplementar passou a ser regulado por um sistema bipartite: a regulação da atividade econômica cabia ao Ministério da Fazenda, por meio do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) e da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP); e a regulação da assistência à saúde foi conferida ao Ministério da Saúde, mediante a atuação do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), por meio do Departamento de Assistência à Saúde (DESAS).

Com a edição da Medida Provisória nº 1908-18, de 24 de setembro de 1999, referido quadro regulatório é unificado, assumindo o Ministério da Saúde a regulação tanto do aspecto econômico-financeiro, quanto da assistência à saúde do setor de saúde suplementar. Para tanto, o CONSU absorve as atribuições do CNSP, enquanto a SAS/DESAS, as da República. (Cf. GREGORI, Maria Stella. O processo de normatização do mercado de saúde suplementar no Brasil. In: MARQUES, Cláudia Lima (et al). Saúde e Responsabilidade 2: a nova assistência privada à saúde. (Biblioteca do direito do consumidor v. 36). São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008, p. 246/266, p. 247/249).

109 _{A Emenda Constitucional nº 32/2001 é responsável por alterar os dispositivos constitucionais referentes à}

forma de adoção e tratamento das medidas provisórias pelos Poderes Executivo e Legislativo, exigindo fato político e jurídico de extrema relevância para a vida nacional e para a preservação do Estado Democrático de Direito a justificar a edição de medidas provisórias.

SUSEP. Dessa forma, a partir deste momento, as operadoras passaram exclusivamente a operar planos privados de assistência à saúde, continuando as outras atividades securitárias sob a responsabilidade da SUSEP e CNSP, subordinadas ao Decreto-Lei nº 73/66.

Em 25 de novembro de 1999, é criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a edição da Medida Provisória nº 1.928, reeditada pela Medida Provisória nº 2012-2 e convertida na Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Consiste em autarquia sob o regime especial – o que lhe confere autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes – vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro/RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (art. 1º, da Lei nº 9.961/00). Possui por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (art. 3º).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) assume para si todas as atribuições antes conferidas à SAS/DESAS. Além disso, é subordinada às diretrizes fixadas pelo CONSU, cujas competências estão delineadas no art. 35-A110 da Lei nº 9.656/98. A sua atuação é controlada por um contrato de gestão, firmado com o Ministério da Saúde e aprovado pelo CONSU, sendo seus diretores nomeados pelo Presidente da República, previamente aprovados pelo Senado Federal, para exercerem mandatos fixos e não coincidentes (arts. 5º ao 13 da Lei nº 9.961/00).

Dentre as competências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), destacam-se: propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) para a regulação do setor de saúde suplementar; estabelecer as características gerais

110 _{Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura}

regimental do Ministério da Saúde, com competência para: I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; II - aprovar o contrato de gestão da ANS; III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: a) aspectos econômico-financeiros; b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem assim quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras; V - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões. Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU.

dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656/98, e suas excepcionalidades; definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656/98, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades; estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde; autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda; monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos; autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem assim sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário, sem prejuízo do disposto na Lei no 8.884/94; fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656/98, e de sua regulamentação; articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078/90 (art. 4º, da Lei nº 9.961/00).

Por sua vez, no que se refere à disciplina propriamente dita dos planos de saúde, também é verificada a ocorrência de algumas alterações ao longo da vigência da Lei nº 9.656/98. Com efeito, quando da entrada em vigor de referida lei, seu art. 1º era expresso em afirmar que estavam submetidas às suas disposições as pessoas jurídicas de direito privado cujas atividades consistissem em operar planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica de regência das respectivas atividades.

Desse modo, a Lei nº 9.656/98 manteve, inicialmente, a distinção, até então existente, entre planos e seguros privados de assistência à saúde, conforme definições constantes na redação original dos dois incisos do §1º do seu art. 1º, in verbis:

§1o Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;

II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

Contudo, em que pese o disposto no art. 1º, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 2º, facultava às operadoras de planos de saúde o reembolso ao consumidor das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano, bem como às operadoras de seguros de saúde pagar, diretamente aos prestadores escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos e, ainda, apresentar lista referencial de prestadores de serviços de assistência à saúde, sem prejuízo da livre escolha pelo segurado. Assim, a possível distinção existente entre plano e seguro de saúde era praticamente anulada face ao previsto em referido dispositivo legal.

Nesse passo, com a edição da Medida Provisória nº 1976-22, de 11 de janeiro de 2000, é abolida a distinção entre plano e seguro de saúde – o que foi mantido pela Medida Provisória nº 2177-44/01, atualmente em vigor –, passando a Lei nº 9.656/98 a prever apenas um produto: os planos de saúde. Com efeito, o art. 1º, inciso I, passa a definir Plano Privado de Assistência à Saúde nos seguintes termos:

Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

E, quanto à definição de Operadora de Plano de Assistência à Saúde, prevê o inciso II do mesmo dispositivo, in verbis:

Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;

Destarte, diante da extensão da definição legal de contratos de plano de saúde, é possível afirmar que os seguros de saúde constituem uma subespécie daqueles, razão pela qual ambos estão submetidos à mesma disciplina normativa.

Em vista disso, em 12 de fevereiro de 2001, é aprovada a Lei nº 10.185 – obtida pela conversão da Medida Provisória nº 2.122-2, de 2001 –, que determina que as sociedades seguradoras poderão operar o seguro enquadrado no art. 1o, inciso I e §1º, da Lei nº 9.656/98, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades. Ademais, dispõe, em seu art. 2º, que para efeito da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 9.961/00, enquadra-se o seguro

saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde.

Dessa forma, considerando a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde e, por decorrência, a sua submissão às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como à disciplina emanada do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), é possível afirmar que os arts. 129 a 135, do Decreto-Lei nº 73/66, foram tacitamente revogados pela Lei nº 10.185/01.

Aliás, nesse sentido destacam-se os dizeres de Sampaio111, in verbis:

Diante do que dispõem atualmente as Leis que tratam do assunto (9.656/1998, 9.961/2000 e 10.185/2001), não é temerário afirmar que estão tacitamente revogados os dispositivos do Dec.-lei 73/1966, que disciplinam o seguro-saúde (arts. 129 a 135), não só porque algumas dessas disposições colidem com regras posteriores, v.g., as que submetem as seguradoras que operam neste ramo às normas do Conselho Nacional de Seguros Privados – CNSP e a que veda acumular assistência financeira com assistência médico- hospitalar, dentre outras, como, principalmente, porque as Leis atualmente em vigor regulam inteiramente a matéria (art. 2º, §1º, da LICC).

Pelo exposto, constata-se que a atual redação da Lei nº 9.656/98 é direcionada para reger todas as atividades que envolvam a cobertura de riscos de assistência à saúde, bem como busca impedir que qualquer atividade realizada pelas operadoras de planos de saúde escape da fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Com efeito, prevê a atual redação do §1º, do seu art. 1º, in verbis:

Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Outrossim, o §2º, do art. 1º, da Lei nº 9.656/98, é expresso em afirmar que se incluem em sua abrangência as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I

111 _{SAMPAIO, Aurisvaldo. Contratos de Plano de Saúde: regime jurídico e proteção do sujeito mais fraco das}

relações de consumo. (Biblioteca de Direito do Consumidor, v. 40). São Paulo: Revista dos Tribunais, 2010, p. 191.

e o §1o desse mesmo dispositivo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.112