I NTERNPRISING OG ORGANISERING AV ANSVARSENHETER I OFFENTLIGE SYKEHUS

Forskningen knyttet til internprising er i all hovedsak av eldre og generell karakter, uten hensyn til spesifikke kontekster som helsesektoren. Vi har identifisert et oppsummeringsdokument fra et symposium i New Zealand fra 2016, som konkluderte med at det kun finnes et fåtall spesifikke artikler som tar for seg problemstillingen i denne konteksten (Van Kestern m.fl., 2016, s. 9). Disse blir presentert i dette delkapittelet.

Det finnes to artikler som omhandler internprising i helseforetak – nærmere bestemt innen kirurgiske støttetjenester, i tillegg til en oppfølgingsartikkel. Disse kan sees i sammenheng med Haukeland sin kirurgiske serviceklinikk. Til tross for lite forskning er temaet likevel svært relevant. Ellwood (2009, s. 429) poengterer at internprising og analyser av ulike kostnadsstrukturer og atferd vil være til hjelp for offentlige foretak.

Den første av de tre relevante artiklene er en casestudie gjennomført av Kuntz & Vera (2005, s. 262) av internprising i et tysk sykehus. Studien er spesifikt rettet mot hvordan internprising med kirurgisk kontrollert tid, som en prisparameter, kan øke effektiviteten til ansatte i det medisinske støttepersonellet. Kirurgisk kontrollert tid blir betraktet som den tiden av et pasientløp som kontrolleres og styres av kirurgen. Kirurgen styrer tidsrommet hvor det kirurgiske inngrepet pågår og det utgjør hoveddelen av selve operasjonen. Tiden som ikke er kontrollert av kirurgen er forberedelse og etterarbeid. Kapittel 3.1 spesifiserer i mer detalj pasientens løp gjennom sykehuset. Artikkelen påpeker at internpriser basert på kirurgisk kontrollert tid vil øke effektiviteten til både kirurger og operasjonspersonell.

Tanken bak løsningen er at den vil gi kirurgene insentiver til å arbeide så effektivt som mulig, med riktig ressursbruk fordi den kirurgiske kontrollerte tiden avgjør hvor mye de betaler til den kirurgiske støtteavdelingen. Er arbeidet utført effektivt må de betale mindre. Det medisinske støttepersonellet får derimot kun betalt av kirurgene for den kirurgiske kontrollerte tiden. Siden tiden utenfor selv inngrepet er rammefinansiert, vil de prøve å minimere den tiden de selv kontrollerer, forberedelse og etterarbeid, for å redusere kostnader og frigjøre midler.

Jo større andel av operasjonsstuekapasiteten som er kirurgisk kontrollert, jo mer får KSK betalt. Å øke den andelen er ønskelig siden det kan øke pasientstrømmen. Målet er å bruke mindre tid på forberedelse og etterarbeid, slik at man har mer tid til inngrep.

I Tyskland er ordningen testet i flere sykehus. Hvordan ordningen fungerer er illustrerer i figur 2-6. Statens helsefond gir sykehusene tilskudd som er ment å dekke alle deres kostnader.

Sykehusledelsen betaler de kliniske avdelingene for kirurgiske inngrep. De kliniske avdelingene gjennomfører inngrepene i samarbeid med kirurgisk støtteklinikk⁴ og betaler dem for tjenestene i knivtiden.

= Sykehus

Figur 2-6: Basis-finansieringsstruktur i tyske sykehus (Kilde: Kuntz & Vera, 2005, s. 264)

Modellen ovenfor skiller seg fra måten USA vanligvis finansierer sine ansvarsenheter. USA har en helt annen organisering av sykehusene enn Europa, men ideen om at man vil benytte det man betaler for på en mest mulig effektiv måte, er den samme. I USA holdes ofte støttetjenester som anestesipersonell og operasjonssykepleiere utenfor selve sykehusdriften.

En kjøper dermed medisinske støttetjenestene fra en utenforstående aktør – hvilket fremmer ressurseffektivitet ettersom de må betale for bruken av tjenestene. Dette illustreres i figur 2-7 på neste side.

4 «Kirurgisk støtteklinikk» er betegnelsen på kirurgiske støtteavdelinger ved andre sykehus enn Haukeland. I Haukeland heter det «kirurgisk serviceklinikk»

= Sykehus

Figur 2-7: Basis-finansieringsstruktur i en flere amerikanske sykehus (Kilde: Kuntz & Vera, 2005, s. 263)

Etter å ha kontaktet Professor Dr. Kuntz, ble vi tilsendt en artikkel fra en oppfølgingsstudie av Kuntz & Vera sin artikkel. Schuster m.fl. (2005) publiserte en artikkel som bygger videre på den førstnevnte studien om internprising i tyske sykehus. Studien konkluderte med at internprising basert på kirurgisk kontrollert tid øker effektiviteten under operasjonsprosessen i 7 av 10 tilfeller som de undersøkte. Reduksjonen i tid lå mellom 4 og 18 minutter i disse tilfellene. Spesielt ble det bevist at forberedelsestiden til en operasjon ble redusert grunnet at kirurgisk støttepersonell ikke får betalt for denne tiden av de kliniske enhetene, og derfor har insentiv til å redusere den. Artikkelen analyserer tidsbruk før (1998-2000) og etter (2001-2003) innføring av intern handel. Tidene før og etter inngrepet ble redusert, mens tiden under inngrepet holdt seg stabilt. Den reduserte tiden etter inngrepet kom av raskere transport til postoperativ. Resultat ble dermed at totale operasjonstid ble redusert. Det illustreres i graf 2-1 på neste side. Det skal dog påpekes at studien ikke kunne utelukke at andre variabler hadde innvirkning på resultatet.

Graf 2-1: Resultater fra internprisstudie i forenklet versjon (Kilde: Schuster m. fl. 2005, s. 190)

Den siste av de tre relevante artiklene er fra en amerikansk studie av Young (1998, s. 56). Han påpeker at en per-enhet internpris gir insentiv til å maksimere kvantum, hvilket ikke er samfunnsøkonomisk optimalt. Det blir derfor foreslått å benytte til et to-delt system hvor man dekker den faste kostnaden basert på tidsbruk, og de variable kostnadene basert på volum.

Volum utgjør i denne sammenheng antall operasjoner. Metoden har en del likhetstrekk med en todelt tariff som benyttes for å unngå sub-optimalisering i vertikale kjeder. Løsningen skal gjøre at selgende enhet ikke kan selge til urimelig høye priser eller produsere for høyt volum.

Modellen er illustrert i figur 2-8.

Figur 2-8: To-delte internprismodell (Kilde: Young, 1998, s. 56) 0

2 4 6 8 10 12 14 16

Forberedelse Inngrep Etterarbeid og transport

til postoperativ

Anestesitid i minutter

Endring operasjonstid før og etter innføring av internpriser

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Selgende enhet Kjøpende enhet

Faste kostnader basert på tidsbruk Variable kostnader basert på volum